腰椎穿刺術

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腰椎穿刺術(lumbar puncture)神經科臨床常用的檢查方法之一,對神經系統疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行,亦比較安全;但如適應症掌握不當,輕者可加重原有病情,重者甚至危及病員安全。  

目錄

適應症

1.診斷性穿刺:有以測定腦脊液壓力(必要時進行腦脊液的動力學檢查)。進行腦脊液常規、生化細胞學免疫學和細菌學等檢查,並可向蛛網膜下腔注入造影劑,進行空氣或碘水脊髓造影等。

2.治療性穿刺:有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等,或向蛛網膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎腦蛛網膜炎、正壓性腦積水腦炎時,也可放取適量腦脊液以降低顱內壓和改善臨床症状。  

禁忌症

病情危重者或敗血症及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時,均不宜進行,後者因穿刺後可將感染帶入中樞神經系統。此外,顱內佔位性病變,特別是有嚴重顱內壓增高或已出現腦疝跡象者,以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷急性期,也屬禁忌,因前者可引起腦疝,後者可加重脊髓的受壓,均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。  

穿刺方法及步驟

通常取彎腰側臥位,自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎間隙穿刺。局部常規消毒麻醉後,戴橡皮手套,用20號穿刺針(小兒用21-22號)沿棘突方向緩慢刺入,進針過程中針尖遇到骨質時,應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm(小兒約3-4cm)時,即可穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔,抽出針芯流出腦脊液,測壓和緩慢放液後(不超過2-3ml),再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血,敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平臥4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液,僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數蛋白定量即可。

1.囑患者側臥於硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸部屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀幹呈弓形;或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部,另一手挽住雙下肢國窩處並用力抱緊,使脊柱晝量後凸以增寬椎間隙,便於進針。

2.確定穿刺點,以骼後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點,一般取第3-4腰椎棘突間隙,有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。

3.常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼,用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶局部麻醉

4.術者用左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入,成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時,可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出,造成腦疝),即可見腦脊液流出。

5.在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40-50滴/min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞,可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後,由助手先壓迫一側頸靜脈約10s,然後再壓另一側,最後同時按壓雙側頸靜脈;正常時壓迫頸靜脈後,腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右,解除壓迫後10-20s,迅速降至原來水平,稱為梗阻試驗陰性,示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後,不能使腦脊液壓力升高,則為梗陰試驗陽性,示蛛網膜下腔完全阻塞;若施壓後壓力緩慢上升,放鬆後又緩慢下降,示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者,禁作此試驗。

6.撤去測壓管,收集腦脊液2-5ml送檢;如需作培養時,應用無菌操作法標本

7.術畢,將針芯插入後一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。

8.術後患者去枕俯臥(如有困難則平臥)4-6h,以免引起術後低顱壓頭痛  

併發症的防治

1.低顱壓症候群:指側臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下,較為常見。多因穿刺針過粗,穿刺技術不熟練或術後起床過早,使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者於坐起後頭痛明顯加劇,嚴重者伴有噁心嘔吐眩暈昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數尚可出現意識障礙、精神症状、腦膜刺激征等,約持續一至數日。故應使用細針穿刺,術後去枕平臥(最好俯臥)4-6小時,並多飲開水(忌飲濃茶、糖水)常可預防之,如已發生,除囑病員繼續平臥和多飲開水外,還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml,1-2次/d,數日,常可治癒。也可再次腰穿在椎管內或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml,消除硬脊膜外間隙的負壓以阻止腦脊液繼續漏出。

2.腦疝形成:在顱內壓增高(特別是後顱凹和顳吉佔位性病變)時,當腰穿放液過多過快時,可在穿刺當時或術後數小時內發生腦疝,故應嚴加註意和預防。必要時,可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑後,以細針穿刺,緩慢滴出數滴腦脊液化氣進行化驗檢查。如不幸一旦出現,應立即採取相應搶救措施,如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等,必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內快速推注生理鹽水40-80ml,但一般較難奏效。

3.原有脊髓、脊神經根症状的突然加重:多見於脊髓壓迫症,生活費因腰穿放液後由於壓力的改變,導致椎管內脊髓、神經根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱開大小便障礙等症状加重,在高頸段脊髓壓迫症則可發生呼吸困難與驟停,上述症状不嚴重者,可先向椎管注入生理鹽水30-50ml:療效不佳時應急請外科考慮手術處理。

此外,併發症中,還可因穿刺不當發生顱內感染馬尾部的神經根損傷等,較少見。  

注意事項

1.嚴格掌握禁忌證,凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查,如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者處於休克衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎症顱後窩有佔位性病變者均禁忌穿刺。

2.穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等症状時,應立即停止操作,並作相應處理。

3.鞘內給藥時,應先放出等量腦脊液,然後再等量轉換性注入藥液。

參看

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