腰椎穿刺術
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腰椎穿刺術(lumbar puncture)是神經科臨床常用的檢查方法之一,對神經系統疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行,亦比較安全;但如適應症掌握不當,輕者可加重原有病情,重者甚至危及病員安全。
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適應症
1.診斷性穿刺:有以測定腦脊液壓力(必要時進行腦脊液的動力學檢查)。進行腦脊液常規、生化、細胞學、免疫學和細菌學等檢查,並可向蛛網膜下腔注入造影劑,進行空氣或碘水脊髓造影等。
2.治療性穿刺:有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等,或向蛛網膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網膜炎、正壓性腦積水和腦炎時,也可放取適量腦脊液以降低顱內壓和改善臨床症状。
禁忌症
病情危重者或敗血症及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時,均不宜進行,後者因穿刺後可將感染帶入中樞神經系統。此外,顱內佔位性病變,特別是有嚴重顱內壓增高或已出現腦疝跡象者,以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期,也屬禁忌,因前者可引起腦疝,後者可加重脊髓的受壓,均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。
穿刺方法及步驟
通常取彎腰側臥位,自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎間隙穿刺。局部常規消毒及麻醉後,戴橡皮手套,用20號穿刺針(小兒用21-22號)沿棘突方向緩慢刺入,進針過程中針尖遇到骨質時,應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm(小兒約3-4cm)時,即可穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔,抽出針芯流出腦脊液,測壓和緩慢放液後(不超過2-3ml),再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血,敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平臥4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液,僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。
1.囑患者側臥於硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸部屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀幹呈弓形;或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部,另一手挽住雙下肢國窩處並用力抱緊,使脊柱晝量後凸以增寬椎間隙,便於進針。
2.確定穿刺點,以骼後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點,一般取第3-4腰椎棘突間隙,有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3.常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼,用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
4.術者用左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入,成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時,可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出,造成腦疝),即可見腦脊液流出。
5.在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40-50滴/min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞,可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後,由助手先壓迫一側頸靜脈約10s,然後再壓另一側,最後同時按壓雙側頸靜脈;正常時壓迫頸靜脈後,腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右,解除壓迫後10-20s,迅速降至原來水平,稱為梗阻試驗陰性,示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後,不能使腦脊液壓力升高,則為梗陰試驗陽性,示蛛網膜下腔完全阻塞;若施壓後壓力緩慢上升,放鬆後又緩慢下降,示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者,禁作此試驗。
6.撤去測壓管,收集腦脊液2-5ml送檢;如需作培養時,應用無菌操作法留標本。
7.術畢,將針芯插入後一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。
8.術後患者去枕俯臥(如有困難則平臥)4-6h,以免引起術後低顱壓頭痛
併發症的防治
1.低顱壓症候群:指側臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下,較為常見。多因穿刺針過粗,穿刺技術不熟練或術後起床過早,使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者於坐起後頭痛明顯加劇,嚴重者伴有噁心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數尚可出現意識障礙、精神症状、腦膜刺激征等,約持續一至數日。故應使用細針穿刺,術後去枕平臥(最好俯臥)4-6小時,並多飲開水(忌飲濃茶、糖水)常可預防之,如已發生,除囑病員繼續平臥和多飲開水外,還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml,1-2次/d,數日,常可治癒。也可再次腰穿在椎管內或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml,消除硬脊膜外間隙的負壓以阻止腦脊液繼續漏出。
2.腦疝形成:在顱內壓增高(特別是後顱凹和顳吉佔位性病變)時,當腰穿放液過多過快時,可在穿刺當時或術後數小時內發生腦疝,故應嚴加註意和預防。必要時,可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑後,以細針穿刺,緩慢滴出數滴腦脊液化氣進行化驗檢查。如不幸一旦出現,應立即採取相應搶救措施,如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等,必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內快速推注生理鹽水40-80ml,但一般較難奏效。
3.原有脊髓、脊神經根症状的突然加重:多見於脊髓壓迫症,生活費因腰穿放液後由於壓力的改變,導致椎管內脊髓、神經根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱開大小便障礙等症状加重,在高頸段脊髓壓迫症則可發生呼吸困難與驟停,上述症状不嚴重者,可先向椎管注入生理鹽水30-50ml:療效不佳時應急請外科考慮手術處理。
此外,併發症中,還可因穿刺不當發生顱內感染和馬尾部的神經根損傷等,較少見。
注意事項
1.嚴格掌握禁忌證,凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查,如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者處於休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎症、顱後窩有佔位性病變者均禁忌穿刺。
2.穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等症状時,應立即停止操作,並作相應處理。
3.鞘內給藥時,應先放出等量腦脊液,然後再等量轉換性注入藥液。
參看
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