神經病學/腰椎穿刺術

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神經病學

神經系統疾病的輔助檢查
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腰椎穿刺術是神經科臨床常用的檢查方法之一，對神經系統疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行，亦比較安全；但如適應症掌握不當，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。

（一）適應症：

1．診斷性穿刺：有以測定腦脊液壓力（必要時進行腦脊液的動力學檢查）。進行腦脊液常規、生化、細胞學、免疫學和細菌學等檢查，並可向蛛網膜下腔注入造影劑，進行空氣或碘水脊髓造影等。

2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可放取適量腦脊液以降低顱內壓和改善臨床症状。

（二）禁忌症：

病情危重者或敗血症及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時，均不宜進行，後者因穿刺後可將感染帶入中樞神經系統。此外，顱內佔位性病變，特別是有嚴重顱內壓增高或已出現腦疝跡象者，以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，也屬禁忌，因前者可引起腦疝，後者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。

（三）穿刺方法及步驟：

通常取彎腰側臥位，自腰2至骶1（以腰3-4為主）椎間隙穿刺。局部常規消毒及麻醉後，戴橡皮手套，用20號穿刺針（小兒用21-22號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質時，應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm（小兒約3-4cm）時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液後（不超過2-3ml），再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平臥4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。

（四）腰椎穿術併發症的防治：

1．低顱壓症候群：指側臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術不熟練或術後起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者於坐起後頭痛明顯加劇，嚴重者伴有噁心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數尚可出現意識障礙、精神症状、腦膜刺激征等，約持續一至數日。故應使用細針穿刺，術後去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，並多飲開水（忌飲濃茶、糖水）常可預防之，如已發生，除囑病員繼續平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數日，常可治癒。也可再次腰穿在椎管內或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負壓以阻止腦脊液繼續漏出。

2．腦疝形成：在顱內壓增高（特別是後顱凹和顳吉佔位性病變）時，當腰穿放液過多過快時，可在穿刺當時或術後數小時內發生腦疝，故應嚴加註意和預防。必要時，可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑後，以細針穿刺，緩慢滴出數滴腦脊液化氣進行化驗檢查。如不幸一旦出現，應立即採取相應搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。

3．原有脊髓、脊神經根症状的突然加重：多見於脊髓壓迫症，生活費因腰穿放液後由於壓力的改變，導致椎管內脊髓、神經根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱開大小便障礙等症状加重，在高頸段脊髓壓迫症則可發生呼吸困難與驟停，上述症状不嚴重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應急請外科考慮手術處理。

此外，併發症中，還可因穿刺不當發生顱內感染和馬尾部的神經根損傷等，較少見。