乳房結核
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乳房結核(tuberculosis of breast)又稱結核性乳房炎(tuberculous mastitis)，是乳房的一種慢性特殊性感染。本病少見，但亦並非罕見。1829年Cooper首先對此病有所描述，我國最早由陳舜名於1930年對該病作了報導。
乳房結核常見於哺乳期女性，有原發性(primary tuberculosis of breast)和繼發性(secondary tuberculosis of breast)2種。前者多因乳房皮膚破損致感染，後者常繼發於胸部結核病變，或由其他器官結核繼發而來。所以臨床在治療乳房局部病變時，亦應進行全身抗結核治療。
祖國醫學對本病亦有深刻的研究，根據形成的原因不同，稱本病為「乳癆」、「乳癧」、「乳癖」等，同時認為，本病多由於郁怒傷肝，思慮傷脾，以致氣滯痰凝，更兼沖任失調，氣血運行不暢，導致乳絡而發病，日久蘊熱潰腐，穿破成漏，膿汁清稀，夾雜敗絮，長期流膿以致耗傷氣血，遷延不愈。
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乳房結核的病因
(一)發病原因
本病多發生於哺乳期婦女，由於其乳房的血運及淋巴循環均顯著活躍，加之乳汁淤積、嬰兒吸吮所致乳暈、乳頭皮膚損傷，有利於結核桿菌逆行傳播而致感染和發病。
(二)發病機制
1.病變部位 乳房結核多見於乳房上方，其次為下方，中央最少。多數為一側發病，兩側同時患病約為5%，右側較左側略多。
2.病理形態學
(1)大體形態：早期可見乳內硬結，表面光滑，邊界不清，可推動。隨病變的進展，硬結相互融合成更大的腫塊，切開腫塊可見中心發生壞死(乾酪樣壞死)。有的液化形成膿腔，數個膿腔相互溝通，形成多發性膿腫。若穿破皮膚經久不愈便形成竇道，流出結核性膿液，乳腺組織發生廣泛性破壞。中年後期的女性乳房結核，多半發展成為硬化型病變，腫物切面可見纖維組織增生，中心壞死區不大。
(2)組織學形態：乳腺組織中有典型的結核性浸潤，可見典型的結核結節。結節的中心為乾酪樣壞死區(caseous necrosis)，最外層由淋巴細胞及單核細胞所包繞，中間為上皮樣細胞區，在上皮樣細胞間存在著少數多巨核細胞(朗漢斯巨細胞)。有時在結核性病變中找不到典型的結核結節，僅在炎性浸潤中有較多的上皮細胞及為數不等的乾酪樣壞死。
電子顯微鏡超微結構研究證明，巨噬細胞通過細胞膜下陷形成的吞噬體，吞噬了結核桿菌，經與含水解酶的初級溶酶體相互作用，使吞噬體發展成為消化空泡或次級溶酶體。
乳房結核的症状
1.臨床分型 根據乳房結核的病理特點，臨床將其分為3種類型。
(1)結節型：多見於早期病例，病變主要侵犯腺體組織，表現為局限性結核結節。結節可為單發或多發，多硬韌、光滑、活動、邊界不清。此後腫塊繼續增大，但仍可保留結節型，或向四周擴散演變成為融合型。結核結節常為患者就診的首發症狀，也有以潰瘍或竇道為主訴就診。
(2)融合型：為單個結節的擴散或鄰近多個結節的融合，而成乾酪樣液化腫塊。乳腺組織及腺葉外組織破壞較大，常有多個寒性膿腫的形成，或自破成潰瘍，或成為長期不愈的瘺管，亦可從乳頭處向外溢出膿性分泌物，哺乳期女性多見。楊維良報導26例中有14例有此表現。石松魁報導的88例中有44例有此表現。
(3)硬化型：結核病灶多在乳暈或其周圍，中心部壞死組織較少，而纖維組織較多，為病程較緩慢的慢性病變。由於病變可侵及淋巴及乳房懸韌帶，故常可見皮膚有「橘皮樣」改變及皮膚「酒窩征」使乳頭不正或退縮，酷似乳腺癌特徵。
(4)其他：此外尚有因血行播散之急性粟粒狀乳房結核及直接由乳管侵入之閉塞性乳房結核，兩者均為少見類型。
2.症状和體征 病程進展視病變性質、機體反應和就診早晚而有較大差異。文獻報導，最短者僅2周，長者達20年，多數在3～4個月。病程短者多屬淺在的局限硬結，早期向四周浸潤。病程長者，病變多在乳房深部位組織，發展緩慢而隱蔽，以致未能引起注意。
(1)乳房腫塊：乳房腫塊常為就診的主要原因。表現為乳房內孤立的結節，無疼痛，邊界不明顯，乳房本身一般不增大。經過一段穩定時間，結節逐漸增大，軟硬不一，邊界不規則。此時周圍和表面皮膚因浸潤粘連可有輕度疼痛、水腫和暗紅色改變等慢性炎症反應。部分乳房有「橘皮樣」變，如腫塊靠近乳暈或向乳暈部浸潤，則常有乳頭內陷或乳軸不正現象，頗似乳腺癌表現。
(2)瘺管形成：治療不及時腫塊軟化形成寒性膿腫，膿腫破潰，排出豆渣樣碎屑的膿液。乳管腔與皮膚相通可形成乳房瘺管或大片潰瘍。此時病人可伴有全身低熱，同側腋下淋巴結腫大。
(3)乳頭溢液：病變侵及乳管，可從乳頭處排出膿液。如不合併一般感染，此膿液作革蘭染色，鏡檢時無陽性球菌，作抗酸染色，偶爾可發現抗酸桿菌。兩者可作為鑒別一般感染與結核感染的依據。
(4)乳房變形：如果腫塊不軟化而發生纖維組織增生，則腫塊變硬，可使乳房嚴重變形，乳頭內陷，有的乳房皮膚可出現「酒窩征」，易誤診為乳腺癌。但因病程緩慢，腫塊時大時小，膿腫形成的特點可以資鑒別。
(5)中毒症状：多數病人無結核中毒症状，只有當合併其他部位的結核病變，如肺結核、頸淋巴結核、腎等的活動結核時，才有明顯中毒症状。表現為低熱、心悸、全身酸痛、衰弱無力等。結核病變嚴重者可並發貧血。
中青年人發生的乳房無痛性腫塊，早期可行細胞學檢查並作抗酸染色查找結核桿菌，以鑒別乳腺癌;晚期竇道口或潰瘍面呈紅色暗紅色、皮膚邊緣潛行和松萎、蒼白的肉芽，鏡檢膿液可見壞死組織碎屑而無膿細胞，膿液染色後有時可找到結核桿菌。乳房X線檢查示大片狀鈣化影，有助於診斷。腫塊切片做病理檢查是診斷乳房結核最確切的方法。發現肺內結核病灶或肋骨結核亦有助於診斷。
乳房結核的診斷
乳房結核的檢查化驗
2.紅細胞沉降率可加快。
3.細胞學檢查 取膿液或乾酪樣壞死物塗片作抗酸染色，有時可找到結核桿菌。
4.組織病理學檢查 膿液鏡檢可見壞死組織碎屑而無膿細胞。結節鏡檢，中心為乾酪樣壞死區，外層由淋巴細胞及單核細胞所包繞，中間為上皮樣細胞區，內有少數多核巨細胞(朗漢斯巨細胞)。
1.乳房X線檢查
(1)結節型：最為多見。表現為單發或多髮結節緻密陰影，呈圓形、卵圓形或分葉狀。主要由多個境界不清的結核膿腫構成。多數直徑在2～3cm。結節的邊緣一般光整，周圍可有鈣化灶。生長很緩慢，從發展速度可以除外癌腫。部分病例因病灶周圍纖維組織增生而形成毛刺，其所見有些像癌腫.與乳腺癌不易區別。
(2)硬化型：顯示為均勻緻密的腫塊影，可有纖維分隔、乳頭回縮，但缺少鈣化灶;或呈星形結構，易與乳腺硬癌混淆。
(3)融合型：病變靠近胸壁，沿乳腺基底擴散。早期滲出性病變，表現為局限的片狀浸潤影，邊緣模糊，以後逐漸彌散。晚期病變較廣泛，可夾雜壞死液化區和散在的鈣化灶。病變也可融合成巨大腫塊，皮下脂肪層的透亮影消逝，有時見有皮膚增厚(圖2，3)。
2.B超檢查 單發或多發低回聲腫塊，腫塊光點粗，邊界尚清，似見部分包膜回聲(圖4)。膿腫形成時，腫塊內可見大小不一的不規則暗區。有潰瘍竇道形成時，腫塊向後突破胸壁肌層，與胸腔相通，胸腔內見暗區;或向皮下突破，瘺管向外開放，擠壓時可見乾酪樣物流出。融合型，整個乳腺明顯增大，呈瀰漫性腫塊狀改變，回聲低，可見小暗區及強光點。
乳房結核的鑒別診斷
早期乳房結核尚難與乳腺癌區別。Hinton報導8例中，4例誤診為乳腺癌而行根治手術。Shpley與Sencer報導10例，5例誤診。葉宗典報導，門診半數誤診為乳腺癌。另有文獻報導88例乳房結核中，誤診為乳腺癌者51例，佔57.9%;僅有9例診斷為乳房結核，佔10.2%;診為良性腫瘤及炎症的為16例(18.3%)及12例(13.6%)。說明本病早期診斷之不易，因此必須注意鑒別診斷。
1.乳腺癌 與乳腺癌相比乳房結核有下列特點：
(1)多見於中青年，20～40歲發病，尤以妊娠和哺乳婦女多見。且病史較長，進程緩慢。
(2)部分病例有原發灶，如肺門淋巴結核、腋窩或頸淋巴結核、胸壁及脊柱淋巴結核等，而乳腺癌與此並存者極少。
(3)半數以上有慢性炎症表現，局部皮膚破潰，竇道形成。排出物為稀薄、豆腐渣樣的膿液，無惡臭。乳腺癌潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷的惡性潰瘍，有別惡臭味。乳房結核竇道流出物塗片作抗酸染色，可查到結核桿菌。
(4)乳房結核早期病變發展較快，局部反應重，淋巴結腫大出現較早，但質地較軟;乳腺癌相對發展較緩，但病程較短，多無疼痛，腋下淋巴腫大且硬。
(5)硬化性乳房結核雖然也有乳頭內陷、腫塊與皮膚粘連、無痛等與乳房硬癌很相似的臨床表現，但是乳房結核的易發年齡較乳腺癌要小10～20歲。
2.乳房脂肪壞死
(1)乳房脂肪壞死的局部表現有類似結核之處，但乳房脂肪壞死病人，多見於肥胖的中老年女性，一般可查到外傷史，傷處皮膚出現瘀斑。
(2)乳房脂肪壞死的乳內腫塊切面可見油囊，囊內可見液化的脂肪或咖啡色血性液體;乳房結核病變組織內有典型乾酪樣壞死，可查到結核桿菌;病理組織切片可見到典型的結核結節;而乳房脂肪壞死的病理組織中則無此改變。
(1)乳腺絲蟲病多見於絲蟲病流行區女性。
4.乳腺結節病
(1)乳腺結節病多侵犯真皮全層，很少侵犯深部組織。表皮出現濕疹樣小丘疹，皮膚增厚粗糙，丘疹中心消退可使損害呈環狀。
(2)乳腺結節病的乳內無硬結，無膿汁，不形成竇道。
(3)X線攝片可見明顯的結核瘤樣影像或巨大腫塊，周邊有不清的鈣化。
(4)乳腺結節病病理組織切片上見不到乾酪樣壞死。
(5)乳房結核的結核菌素實驗呈陽性反應。
乳房結核的併發症
1.乳腺癌 Miller(1971)和Ward(1978)報導乳房結核大約有5%與癌並存，Smith和Mason報導18例乳房結核與癌並存。因此診治本病，還不能忽視有乳腺癌存在的可能。
2.霍奇金病 Graemrcook(1988)報導乳房結核並發霍奇金病1例，實屬罕見。
3.貧血 乳房結核合併其他部位結核時，增加了全身代謝的消耗，嚴重者可發生貧血。
乳房結核的預防和治療方法
預防：乳房結核是一種特殊炎症，多由其他器官的結核灶蔓延而來。積極的治療原發病灶，可減少乳房結核的發生。
乳房結核的中醫治療
中藥治療： 中醫診斷乳房結核破潰，主要根據乳房腫塊變軟，壓之應指，逐漸破潰，流膿清稀，夾雜敗絮，肉芽組織蒼白水腫，久不收口。病因系氣血雙虧，陰毒未盡。治宜益氣養血，育陰托毒。
方用：生黃芪、元參、黃藥5g，當歸、白朮、白芷、炒皂刺、白芥等，白芍12g。水煎服，每天1劑。局部硬結者，加夏枯草、絲瓜絡。
中成藥：①夏枯草膏：每次g，2次/d。②八珍丸：每次丸，2次/d。③散結靈：每次片，2次/d。④陰和丸：每次丸，2次/d。
乳房結核的西醫治療
手術治療：
1.全身治療 加強營養，給予高蛋白、高熱量飲食等。注意勞逸結合，適當參加體育鍛煉，增強體質。
2.抗結核治療 適應於腫塊直徑在0.5cm以內的病理確診病人。常用藥物：異煙肼(雷米封)片0.2g，3次/d，口服;利福平片0.6g，每天早上1次口服;鏈黴素針0.5g，2次/d，肌內注射。
3.手術治療 適應於腫塊直徑在1.0cm以上病例。
(1)結節型術式：在抗結核藥物配合下，行病灶切除術。手術中應注意：病灶清除乾淨，止血徹底，局部以鏈黴素浸潤，傷口縫合不放置引流，略加壓包紮。術後繼續應用抗結核藥物1～2個月。
(2)融合型和硬化型：凡病變超過一象限或占乳房的1/3以上，可在抗結核藥物配合下行單純乳房切除術。此兩型病變使乳房組織遭受嚴重破壞，且硬化型多見於中年以後的婦女，乳房功能已近消退而萎縮，並且有並發癌的可能性，雖可作病灶切除，但以單純乳房切除較為徹底。
(3)潰瘍型或有瘺管形成：在大劑量抗結核藥物及一般抗生素應用的配合下，於感染控制後，行乳房區段切除或單純乳房切除。往日採用抽膿、搔刮、竇道燒灼和換藥等措施，非根本的療法。為避免病變向四周及胸壁蔓延擴散，仍以乳房區段切除或單純乳房切除為原則。
如腫大的腋窩淋巴結與乳房病變相同，或淋巴結成團，或有化膿，或有向皮膚浸潤之傾向，均應一併切除。但對僅有膿腫形成，也可在全身應用抗結核藥物的同時，行膿腔穿刺抽膿、沖洗。並向內注入鏈黴素針劑1.0g，每2～3天1次，至完全癒合。此法可保留乳房，保證生活質量。
關於手術前後用抗結核藥的應用，以術前2周至術後4周為妥。
治療後
預後：規範的抗結核藥物治療，可收到較好的效果。必要時可以手術治療，其效果與原發病灶的情況有關，一般預後良好。
乳房結核用藥物治療很少有效，大多數需要手術治療。如果病變局限於乳房的一部分，病人還很年輕，特別是未婚青年，可以根據情況切除有病變的組織或部分乳房。如果病變很廣泛，整個乳房只有單純切除。腑下淋巴結粘連成塊的或化膿穿破形成潰瘍的，也可同時切除。不論手術前後，都要用治療結核病的藥物。對於來自胸壁結核的，開始病變多半在肋骨之下，胸膜之外。這一部位的病如果不徹底治療，日後還會複發。
乳房結核的護理
乳房會患結核病，一般有兩種情況，一種是病人患結核病，結核桿菌通過血液循環進入乳房，在乳房內生長、繁殖，破壞乳房組織引起的病變。但原發的結核變可能是治癒了，或者病變很小，查不出來。另一種情況是病人得了胸壁結核，然後結核病變直接蔓延到乳房，這種情況叫做繼發性的乳房結核。
患乳房結核的病人差不多都是青年人，比乳癌的發病年齡要早10到20年。病也是慢慢地發展起來的。開始是乳房出現硬塊，稍有點痛，手觸上去也覺得稍有疼痛，並不發紅。以後硬塊中央發生壞死液化(變成稀的豆腐渣樣)，此時皮膚便和腫塊粘連在一起，並變成紫紅色，最後破潰流膿。由於淋巴結內結核病變和乳癌類似，所以有時可能誤診為乳癌。結核病變範圍可大可小，小的只侵犯乳房的一部分，乳房外形沒有多大改變。大的可破壞整個乳房，在乳房上破潰後形成多年也長不好的潰瘍。
乳房結核吃什麼好？
乳房結核食療方(僅供參考)
【製法】將上3味洗淨，然後以黃酒加水煎湯。
【服法】每日劑，分2次溫服。
乳房結核患者吃什麼好?
高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。
1.供給充足的高蛋白質和足夠的熱能,以補充消耗。
脂肪攝入不宜過高，葷素搭配適當，不要過於油膩，以免影響消化。消化膳食應 有豐富的無機鹽和維生素。有利於病灶的鈣化、病體的康復。
2.注意膳食纖維素的供給量，保持大便通暢。多吃新鮮的蔬菜、水果、粗糧。對消化功能較差者，飲食以清淡爽口，多樣化為好。可用高蛋白少油半流食，以提高病人的營養和增進食慾。
服用抗結核藥要選適宜的飲食。飲食相宜則增強藥物療效，譬如：大蒜所含的一種含硫化合物「大蒜素」是其主要抗菌活性物質，它對多種微生物有殺滅功效。
乳房結核患者服藥期間不應該吃什麼?
茄子：結核病患者在抗結核治療中食茄子容易過敏，出現如顏面潮紅、皮膚瘙癢、煩躁、全身紅斑、胸悶等過敏反應。發生此種情況，輕者可服抗過敏藥治療，嚴重者要及時到醫生就醫。
牛奶：口服利福平的同時進食牛奶，會降低藥物的吸收。服用異煙肼不宜食用乳糖及含糖的食品，因為乳糖能阻礙人體對異煙肼的吸收，使之不能發揮藥效。
菠菜：含有大量草酸，草酸進入人體內可與鈣元素結合生成不溶性草酸鈣，使人體無法吸收鈣質，進而造成體內鈣缺乏，導致結核病灶不易鈣化。
菠蘿：含有蛋白水解酶，可使肺部病灶的纖維組織溶解，容易使病灶擴散。應忌食。
某些魚類：能引起過敏的魚類一般為無鱗魚和不新鮮的海魚、淡水魚。在用異煙肼治療結核病過程中，食用這些魚易發生過敏症狀，甚至發生高血壓危象。停藥後兩周內，也要禁食這些魚。如食用其他魚類，在烹調時應加入適量山楂，然後清蒸或紅燒，或加一些醋，可降低組織胺含量。一旦發生中毒反應，應迅速送往醫院搶救。
其他：酒、茶、豆漿、油炸、油膩和辛辣刺激性食物等，在服用利福平期間亦不宜同食。
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