胸壁結核
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胸壁結核為最常見的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見於30歲以下的青年人，男性較多。大多數病人症状不明顯，或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰，形成慢性久不癒合竇道，病變多見於胸前壁，胸側壁次之，脊柱旁更少。
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病因學
胸壁結核絕大多數為繼發性感染。最常見的原發病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度並非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現胸壁膿腫時，其原發病灶，可能靜止或癒合。
由肺、胸膜的原發病灶侵入胸壁組織，可有三種途徑：
1.結核菌由肺或胸膜的原發病灶經淋巴侵入胸壁組織，此為最常見的感染途徑。早期，結核病變僅局限於胸壁淋巴結，以及附近的軟組織。隨著病變的進展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先後亦受到損害。
2.肺或縱隔的結核病灶穿破胸膜後，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原髮結核灶多可相互串連。
3.結核菌經血循環侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結核性骨髓炎。病變進展時可穿破骨質及骨膜，侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由於病變擴大，胸壁組織都會受到破壞。
臨床表現
早期症状，起初胸壁結核沒有明顯可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無急性炎症徵象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量乾酪樣物質，塗片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不癒合的慢性竇道，長期流膿。
診斷
在胸壁疾病中，最常見的是胸壁結核，因此，對沒有急性炎症之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者，就考慮胸壁結核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結核病，診斷為胸壁結核可能性就更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結核桿菌；或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。
X線檢查對胸壁結核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。
鑒別診斷
1.化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎症表現，並常有全身感染症状，病程較短且於膿腋中多可查到化膿菌。
2.脊柱結核及脊柱旁膿腫：脊柱X線檢查即可確診。
3.外穿性結核性膿胸：包塊經穿刺後，可見明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。
4.乳房結核：一般位於女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見。
5.胸壁腫瘤：常見的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時應加以區別。
6.肋軟骨病：多見於青年女性，病變常累及一側或雙側的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無效可考慮行手術切除。
治療措施
結核症是一種全身慢性感染，胸壁結核只是其局部表現，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合併有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人，不應採取手術治療。只有在肺部或全身其它部位的結核症得到有效控制和基本穩定以後，方可對胸壁結核施行手術治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然後放引流條，創口內留置鏈黴素2克，徹底止血後，縫合傷口，加壓包紮。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期癒合。術後繼續應用抗癆藥物三個月以上。
對於較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內注射抗癆藥物治療，在盡量抽空積膿之後，注入鏈黴素0.5克，並行加壓包紮，每三日重複一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊癒。
對單純的胸壁結核膿腫，不應進行切開引流。已有繼發感染的病例，應先行切開引流，並用抗菌素控制感染，等繼發性炎症完全控制後，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經過局部及周身抗感染及抗癆藥物治療後，應作胸壁竇道及結核病灶的徹底切除手術。
胸壁結核病灶清除術
[適應證] 胸壁結核是全身性結核感染的一種局部表現，因此必須首先進行全身抗癆治療，在全身及局部病情穩定，血沉穩定以後，再進行局部病灶清除，縫合傷口。如冷膿腫有繼發化膿性感染，應先作切開引流，待繼發感染控制後，再作病灶清除術。 1-1切除淺層膿腫 1-2探查膿腔 1-3切除受累肋骨 1-4顯露膿腔底 1-5切除受累肋間肌 1-6分離附近肌肉瓣 1-7肌瓣填充死腔並固定 圖1 胸壁結核病灶清除術
［術前準備］ 1.術前用抗結核藥（鏈黴素、異煙肼）治療兩周，以防手術造成結核播散。 2.有瘺孔者，術前應加用青黴素治療。
［麻醉］ 肋間神經阻滯或局麻；手術切口有可能進入胸膜腔者，作氣管內全麻。
[手術步驟] 1.體位 按病灶部位採取仰臥或側臥位，病灶部位向上。 2.切口 以膿腫為中心，沿肋骨走向作皮膚切口。如有竇道或局部皮膚被累及，可作梭形切口，切除竇道和累及皮膚。 3.切除淺層膿腫 一般胸壁冷膿腫分為淺層及深層兩部分。手術原則是淺層膿腫應徹底切除；深層膿腫應刮除病灶，切除覆蓋膿腔的組織，以利填充肌瓣。作淺層膿腫切除時，在切開皮膚並皮下分離至適當大的範圍後，切開肌層，將膿腫自肌層分離至肋骨平面的淺、深膿腔交接處，將淺層膿腫壁全部切除。 4.清除深層膿腫病灶 用探針沿竇道探查肋骨內面的深層膿腔；將受累的肋骨和遮蓋膿腔的肋骨、骨膜、肋間肌充分切除，顯露膿腔底部；然後，將底部的乾酪樣壞死組織和肉芽組織刮除。 5.縫合切口 用生理鹽水沖洗局部，將鏈黴素粉撒於殘腔內，根據殘腔大小，再將附近肌肉分離成瓣，轉移充填空腔，用細腸線將肌瓣縫合固定在腔底，最後縫合皮膚。術前有竇道者，宜放膠皮片引流。切口加壓包紮。
[術中注意事項] 1.肋骨切除範圍應超過膿腔邊緣，使膿腔完全敞開，勿留屋檐狀邊緣，以免遺留殘腔，積存滲液，造成感染再發。 2.在清除膿腔深層時，應十分小心，以免切破胸膜，造成氣胸，污染胸腔。
[術後處理] 1.加壓包紮應持續2～3周，如有引流條，可在1～2日後取出。 2.鏈黴素治療至少維持4周。 3.局部如有血腫，可穿刺抽出，加壓包紮；如有感染，應早期拆線或切開引流。
併發症
容易並發肺結核。結核病俗稱「肺癆」，它是由結核桿菌侵入人體後引起的一種具有強烈傳染性的慢性消耗性疾病。
1、全身症状全身性症状表現為午後低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經失調或閉經。
2、呼吸系統症状一般有乾咳或只有少量粘液痰。伴繼發感染時，痰呈粘液性或膿性。約1/3病人有不同程度咯血。
3、當炎症波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般並不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺結核時，呼吸功能減損，可出現漸進性呼吸困難，甚至紫紺。並發氣胸或大量胸腔積液時，則有急驟出現的呼吸困難。
預防
1.加強衛生教育，使青年人懂得結核病的危害和傳染方式。養成不隨地吐痰的良好衛生習慣。對結核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。
2.要定時對青少年進行體格檢查，做到早發現、早隔離、早治療。除此之外，還要按時給嬰幼兒接種卡介苗，以使機體產生免疫、減少結核病的發生。
3.發現有低熱、盜汗、乾咳蔌痰中帶血絲等症状，要及時到醫院檢查。確診結核病以後，要立即用鏈黴素、雷米封、乙胺丁醇藥物進行治療。同時，還要注意增加營養，以增強體質。只要發現及時，治療徹底，結構核病是完全可以冶愈的。
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