非酒精性脂肪肝病
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非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以瀰漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特徵的臨床病理症候群，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。胰島素抵抗和遺傳易感性與其發病關係密切。隨著肥胖和糖尿病的發病率增加，NAFLD現已成為我國常見的慢性肝病之一。
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病因
NAFLD分原發性和繼發性兩大類，前者與胰島素抵抗和遺傳易感性有關，而後者則由某些特殊原因所致。營養過剩所致體重增長過快和體重過重，肥胖、糖尿病、高脂血症等代謝症候群相關脂肪肝，以及隱源性脂肪肝均屬於原發性NAFLD範疇；而營養不良、全胃腸外營養、減肥手術後體重急劇下降、藥物/環境和工業毒物中毒等所致脂肪肝則屬於繼發性NAFLD範疇。藥物影響可有：細胞毒性藥物或細胞生長抑制性藥物（如阿扎胞苷、博來黴素、氨甲喋呤等）、抗生素（四環素等），其他比如胺碘酮、香豆素都有可能導致非酒精性脂肪性肝病。
病理
按脂肪性肝病「多次襲擊」設想，脂肪變性就是第一輪襲擊，它使得肝臟對二次襲擊易感，更易受到損害，導致脂肪性肝炎。後者又使得肝臟的易損性更為強烈，最終發生肝硬化。NAFLD的病理改變以大泡性或以大泡性為主的肝細胞脂肪變性為特徵。根據肝內脂肪變、炎症和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
單純性脂肪性肝病
肝小葉內＞30％的肝細胞發生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，根據脂肪變性在肝臟累及的範圍可將脂肪性肝病分為輕、中、重三型。肝細胞無炎症、壞死。
脂肪性肝炎
腺泡3帶出現氣球樣肝細胞，腺泡點灶狀壞死，門管區炎症伴（或）門管區周圍炎症。腺泡3帶出現竇周/細胞周纖維化，可擴展到門管區及周圍，出現局灶性或廣泛的橋接纖維化。
脂肪性肝硬化
肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。脂肪性肝硬化發生後肝細胞內脂肪變性可減輕甚至完全消退。
臨床表現
NAFLD起病隱匿，發病緩慢，可以毫無症状，但隱匿的體質性症状比如周身不適及軟弱等還是常見的。少數患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區隱痛或上腹脹痛等非特異症状。細查可以發現肝大，據統計，肝大率75%作用。如果已經發生充分纖維化引起門脈高壓，就可能發生脾大、蜘蛛痣、肝掌、男子乳腺肥大、腹水、下肢浮腫、門脈高壓出血及肝性腦病。重度脂肪性肝炎也能引起黃疸、凝血障礙或發熱。
實驗室及其他檢查
血清學檢查
血清谷丙轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶和γ-谷氨醯轉肽酶水平增高一般在4倍以下，增高10倍以上極為罕見，若有，應重新考慮診斷。通常以丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高為主。轉氨酶水平與內在肝病輕重不平行，不能根據轉氨酶的高低來預測哪些病人是脂肪變性而非脂肪性肝炎，有無肝硬化。另外，血膽紅素、白蛋白、氨、凝血酶原時間及血小板計數等，有助於肝病程度的評估。
影像學檢查
B型超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實用的手段，與肝活檢比較，超聲影像上脂肪肝的陽性預期值只有77%，陰性預期值僅67%。CT平掃的敏感性比超聲稍差。腹部磁共振成像（MRI）是檢查肝脂肪變性並做定量評估的最可靠的非介入性方法。最重要的是，這些影像檢查大多不能區分單純性脂肪變性與脂肪性肝炎，在肝纖維化引起明顯門脈高壓前，也不能確定肝硬化。
肝活檢
肝穿刺活組織檢查仍然是確診NAFLD的主要方法，是金標準，對鑒別局灶性脂肪性肝病與肝腫瘤、某些少見疾病如血色病、膽固醇酯貯積病和糖原貯積病等有重要意義，也是判斷預後的最敏感和特異的方法。
診斷和鑒別診斷
對疑有NAFLD的患者，結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查，排除過量飲酒以及病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、Wilson病、糖原貯積病、自身免疫性肝病等可導致脂肪性肝病的特定疾病，即可診斷。臨床診斷標準為：凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。
- 無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。
- 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪性肝病的特定疾病。
- 除原發疾病的臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性症状及體征。
- 可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝症候群相關組分。
- 血清轉氨酶和γ-谷氨醯轉肽酶水平可有輕至中度增高（小於5倍正常值上限），通常以ALT增高為主。
- 肝臟影像學表現符合瀰漫性脂肪性肝病的影像學診斷標準。
- 肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。
治療
治療對非酒精性脂肪性肝炎的自然病史有何影響，幾乎完全尚未知曉。雖然如此，仍應該建議調整飲食，多運動。即使只是輕微的體重減低，也能提高胰島素敏感性，改善病情。維生素E似乎有幫助，每日400-600U是安全的。目前臨床用於治療NAFLD的藥物，療效不肯定。多烯磷脂醯膽鹼、S-腺苷甲硫氨酸等因不良反應少，可試用。
治療對策
- 防治原發病或相關危險因素
- 基礎治療：制定合理的能量攝人以及飲食結構調整、中等量有氧運動、糾正不良生活方式和行為(Ⅲ)。
- 避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發肝病惡化的因素。
- 減肥：所有體重超重、內臟性肥胖以及短期內體重增長迅速的NAFLD患者，都需通過改變生活方式控制體重、減少腰圍。基礎治療6個月體重下降每月<0.45 kg，或體重指數(BMI)> 27 kg/m2合併血脂、血糖、血壓等兩項以上指標異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過1 .2Kg(兒童每周不超過0.5Kg);BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2合併睡眠呼吸暫停症候群等肥胖相關疾病者，可考慮近端胃旁路手術減肥(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ)
- 胰島素增敏劑：合併2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內臟性肥胖者，可考慮應用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。
- 降血脂藥：血脂紊亂經基礎治療和(或)應用減肥降糖藥物3- 6個月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合併2個以上危險因素者，需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。
- 針對肝病的藥物：NAFLD伴肝功能異常、代謝症候群、經基礎治療3～6個月仍無效，以及肝活體組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進展性經過者，可採用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酞膽鹼、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關藥物(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ) ，但不宜同時應用多種藥物。
- 肝移植：主要用於NASH相關終末期肝病和部分隱源J睦肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應篩查代謝情況(III)。BMI>40 kg/m2為肝移植的禁忌證(Ⅲ)。
治療的監測
1.自我驗效及監測，設置能讓患者就自己的飲食、運動、睡眠、體重及與生活質量相關的觀察指標，例如做簡單的圖表化記錄，以供評估(Ⅲ)。
2.原發疾病和肝病相關臨床症状和體征的評估，需警惕體重下降過快(每月體重下降大於5kg)導致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能(Ⅲ)。
3.代謝症候群的組分及其程度的實用目標及治療控制目標的觀察(Ⅲ)。
4.肝臟酶學和肝功能儲備的評估，後者可採用Child-Pugh分級和(或)MELD評分系統。
6.肝臟炎症和進展性纖維化非創傷性指標的動態觀察，包括血清纖維化標記物以及其他相關實驗室指標(Ⅲ)。
7.肝活體組織檢查評估肝脂肪變、炎症和纖維化的改變，監測治療的效果、安全性及評估預後(Ⅲ)。
8.基礎治療相關藥物不良反應的臨床及實驗室相關檢查(Ⅲ)。
非酒精性脂肪肝病飲食調整
非酒精性脂肪肝病食療方(以下資料僅供參考，詳細需諮詢醫生)
一、黃芝澤香飲：黃精、靈芝各15克，陳皮、香附子各10克，澤瀉6克。將以上各味加水煎煮，取汁。分～3次飲服。
二、當歸鬱金楂橘飲：當歸、鬱金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分～3次飲服。
三、魚腦粉：魚腦(或魚子)適量。將魚腦或魚子焙黃研細末。溫開水沖服，每次服3～5克。
四、紅花山楂橘皮飲：紅花10克，山楂50克，橘皮12克。將上述3味加水煎煮，取汁。分～3次服。
五、黃芪鬱金靈芝飲：黃芪30克，靈芝、茯苓各15克，鬱金10克，茶葉6克。將上述4味水煎取汁，煮沸後浸泡茶葉。
六、金錢草砂仁魚：金錢草、車前草各60克，砂仁10克，鯉魚1尾，鹽、姜各適量。將鯉魚去鱗、鰓及內臟，同其他3味加水同煮，魚熟後加鹽、姜調味。
七、玉米須冬葵子赤豆湯：玉米須60克，冬葵子15克，赤小豆100克，白糖適量。將玉米須、冬葵子煎水取汁，入赤小豆煮成湯，加白糖調味。分2次飲服，吃豆，飲湯。
八、白朮棗：白朮、車前草、鬱金各12克，大棗120克。將白朮、車前草、鬱金紗布包好，加水與棗共煮，儘可能使棗吸干藥液，去渣食棗。
九、脊骨海帶湯：海帶絲、動物脊骨各適量，調料少許。將海帶絲洗淨，先蒸一下;將動物脊骨炖湯，湯開後去浮沫，投入海帶絲炖爛，加鹽、醋、味精、胡椒粉等調料即可。食海帶，飲湯。
非酒精性脂肪肝病吃什麼對身體好?
1、 宜多補充維生素，宜供給富含多種維生素(如B族維生素、葉酸、維生素C、B12、A、D、E、K等)食物;
2、 補充食物纖維及礦物質，飲食不宜過分精細，應粗細糧搭配，多選蔬菜、水果和菌藻類，以保證足夠數量的食物纖維攝入;
3、 選用去脂牛奶或酸奶;
4、 常吃少油的豆製品和麵筋;
5、 每天食用新鮮綠色蔬菜500克;
6、 山藥、白薯、芋頭土豆等，要與主食米、麵粉調換吃，總量應限制;
7、 每天攝入的鹽量以5--6克為限;
8、 經常吃魚、蝦等海產品;
9、 多吃降脂的食品，有燕麥、小米等粗糧，黑芝麻、黑木耳、海帶、發萊以及菜花等綠色新鮮蔬菜;
10、 每天用山楂30克、草決明子15克，加水1000毫升代茶飲。
非酒精性脂肪肝病最好別吃什麼食物?
1、 忌食含糖高類的食品，如糖、果糖、葡萄糖和含糖多的糕點等;
2、 忌食高脂肪食物，如豬頭肉、肥肉等;
4、忌用動物油;植物油的總量也不超過20克。
5、不吃動物內臟(即下水、下貨)、雞皮、肥肉及魚籽、蟹黃。
6、忌食煎炸食品。
7、不吃巧克力。
8、蔥、蒜，姜、辣椒等「四辣」可吃，但不宜多食;
9、晚飯應少吃，臨睡前切忌加餐。
預後
單純性脂肪性肝病如積極治療，可完全恢復。脂肪性肝炎如能及早發現、積極治療多可恢復。近年有幾個對脂肪性肝炎的前瞻性研究顯示，部分脂肪性肝炎可發展為肝硬化，因此認為脂肪性肝炎是僅次於酒精性肝炎和病毒性肝炎導致肝硬化的第三大病因。中國尚無前瞻性的研究報導。早期發現、積極治療單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是預防脂肪性肝硬化的根本措施，一旦發展為肝硬化則其預後與病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化相似。
參看
參考文獻
- 《希氏內科學》第22版
- 《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鍾南山主編
- 飲食調整對非酒精性脂肪肝病的治療作用及機制. 《世界華人消化雜誌》 ISTIC PKU -2009年33期
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