精神藥品/概述

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精神藥品臨床應用指導原則

精神藥品是指對中樞神經系統具有抑制作用的鎮靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。

鎮靜催眠藥是一類對中樞神經系統具有抑制作用的藥物。鎮靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮症狀，安定情緒。然而，在促進和維持近似生理睡眠的同時，一些催眠藥物會影響睡眠時相的正常比例，產生一定的不良反應。多數鎮靜藥加大劑量即可產生催眠作用，催眠藥過量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運動中樞抑制進而導致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，使用鎮靜催眠藥更易發生不良反應。

中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經系統、提高其機能活動的一類藥。該藥是在中樞神經處於抑制狀態、功能低下和（或）紊亂時使用。

許多鎮靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫生應予注意。

一、鎮靜催眠藥物的分類

鎮靜催眠藥按化學結構分為苯二氮類、巴比妥類和其它類三類。苯二氮類包括地西泮、氯氮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、蘿拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達唑侖等。巴比妥類包括長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它類：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆。

1.苯二氮類藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應用時可改善患者煩躁、不安和緊張等症状。（2）鎮靜、催眠作用，使用較大劑量時可產生鎮靜、催眠作用。（3）抗癲癇作用，如地西泮可用於治療癲癇持續狀態。（4）肌肉鬆弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等症状。

2.巴比妥類藥物在催眠劑量時，可誘導近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時，出現輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時，則開始對全腦神經元無選擇性抑制。

3.其它類藥物一般用於入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠藥。但因其大劑量時可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導劑。

二、鎮靜催眠藥物的選擇

失眠的表現形式為入睡困難、過早覺醒和睡眠中斷等。其中多數表現為入睡困難，即從清醒狀態進入睡眠的潛伏期長，易引發煩躁不安。使用催眠藥物應注意全面分析病情，對與軀體疾病有關的睡眠障礙，如關節疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進、心絞痛、低血糖等，應針對軀體疾病進行治療；以疼痛為主的睡眠障礙，可加用鎮痛藥。

鎮靜催眠藥的選擇應根據臨床需要。有效的催眠藥應具有吸收快、作用時間短、在體內清除快、無蓄積等特點。目前，大量的藥理實驗和臨床應用證明，苯二氮類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應用戒斷症状輕，過量時也易被喚醒。對入睡困難者應選用吸收快、起效快的藥物，如咪達唑侖；對早醒者應選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種症状並存者可選用氟西泮。對睡眠中斷者可選用扎來普隆。對處於焦慮狀態的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或蘿拉西泮。

三、鎮靜催眠藥應用注意事項

本類藥物均在肝內經微粒體酶代謝進行生物轉化，形成水溶性更高的代謝產物。藥物半衰期取決於代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長，如給予同等劑量的鎮靜催眠藥，可發生中樞神經系統蓄積或中毒。因此，對肝功能障礙患者和老年人應減少劑量。長期服用鎮靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產生耐藥性。在用藥期內，還應注意避免使用其它對中樞神經系統產生抑制的藥物，以避免增強鎮靜催眠作用。

四、鎮靜催眠藥不良反應

常見不良反應表現在對呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應；但對嚴重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導致死亡。對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會引起心血管功能抑制，導致循環衰竭，靜脈給藥時更加明顯。因此，對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應慎用。此外，對各種機動車輛的駕駛人員及機器操作者應特別注意用量。禁止用於對本藥過敏、青光眼、重症肌無力、新生兒及孕婦。兒童因其中樞神經系統對本藥異常敏感，易導致中樞抑制，故需慎用。老年人靜脈注射本藥易出現呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心臟停搏。本藥可通過胎盤，妊娠早期對胎兒有致畸的危險，故除抗癲癇外，妊娠早期應避免使用。哺乳期婦女使用可導致藥物在母乳餵養的嬰兒體內蓄積，引起嬰兒嗜睡、餵養困難、體重減輕等，應避免使用。

五、鎮靜催眠藥應用原則

首先，應詳細詢問失眠原因，根據不同症状對症治療，切忌盲目使用鎮靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應首先治療原發病；有精神因素者以心理治療為主，併合理應用抗焦慮的苯二氮類藥物。如擬使用，應以短程為宜，待失眠原因解除後儘快停藥。一般以單一用藥治療為主，應試用2～3天，無效後再考慮加量或換藥。老年人用藥應注意觀察，如第一天服藥導致次日清晨醒後仍有藥物延續作用，須從小劑量開始。鎮靜催眠藥的劑量和用法應以臨床需要為準，最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒後藥物作用消失。如果使用巴比妥類藥物改善睡眠，應根據藥物作用時間長短選用適宜的藥物：（1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；（2）對能入眠但持續時間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比妥等。

用藥期間避免飲酒，儘可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應。

六、鎮靜催眠藥在精神科常見疾病中的應用

鎮靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類藥物。在臨床用藥中，應根據疾病特點、病情的嚴重程度、軀體情況和合併症，合理使用，避免濫用和減少不良反應。

1、器質性精神障礙

此類精神障礙包括:阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。它們共同特點是具有中樞神經系統器質性改變，精神障礙與原發病的嚴重程度有關，病情多變，治療常須根據病情發展對症治療。腦器質性精神障礙發生行為改變、興奮躁動，對治療不合作等情況可以短期使用鎮靜催眠藥。巴比妥類藥物有中樞鎮靜作用，在此類精神障礙時不宜使用，而苯二氮類鎮靜催眠藥能夠改善患者上述症状，可以小劑量、短期使用。症状緩解後儘快停藥或改藥，避免發生藥物依賴。注意患者是否存在意識障礙如譫妄等表現，此種情況盡量不使用鎮靜催眠藥，以免加重意識障礙。

2、精神活性物質所致精神障礙

導致精神障礙的活性物質有阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時不得使用鎮靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發生驚厥、行為激越可用苯二氮類鎮靜催眠藥對抗。在上述活性物質成癮後戒斷症状期可以合併使用苯二氮類鎮靜催眠藥以減輕症状，特別是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮類鎮靜催眠藥依賴。

3、中毒所致精神障礙，指各種有害物質進入體內引起機體中毒，導致腦功能失調產生的精神異常。中毒後急性期多不宜使用鎮靜催眠藥物，以免加重中樞鎮靜作用和意識障礙。腎上腺皮質激素長期使用或急性停藥出現的精神障礙，在確定無意識障礙而有焦慮症状時，可短期、小劑量使用苯二氮類鎮靜催眠藥。

4、精神分裂症：精神分裂症是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種症状和精神活動的不協調為主要症状的一組精神疾病。精神分裂症急性發作可表現為興奮衝動，攻擊性和對治療不合作。在這種情況下可以在使用抗精神病藥物的同時合併苯二氮類鎮靜催眠藥，以增強鎮靜作用。興奮控制後應儘早減量，停用。精神分裂症的不同亞型和各個病期都可伴隨失眠或睡眠節律紊亂，此外還可存在焦慮抑鬱症狀。苯二氮類鎮靜催眠藥可以用於改善睡眠和緩解焦慮。但長期使用苯二氮類鎮靜催眠藥容易導致依賴，應盡量堅持小劑量和短期使用。已經發生苯二氮類鎮靜催眠藥依賴，可以用其中半衰期長的藥物替代半衰期短的藥物，或使用有鎮靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮類鎮靜催眠藥。

5、抑鬱症：失眠是抑鬱症最多的主訴症状，抑鬱症伴隨睡眠、焦慮以及對失眠本身的焦慮都容易導致患者服用苯二氮類鎮靜催眠藥。特別是某些患者認為一旦改善睡眠，抑鬱的症状就能夠緩解，因此在不進行抗抑鬱藥系統治療的情況下單獨使用苯二氮類鎮靜催眠藥來治療失眠和焦慮。這極易造成苯二氮類鎮靜催眠藥過量使用和形成依賴。抑鬱症患者如有嚴重失眠，可選擇具有鎮靜作用的抗抑鬱藥解決失眠障礙，早期抗抑鬱治療中可以小劑量使用苯二氮類鎮靜催眠藥，但盡量在2-4周內停用。

6、雙向情感障礙：在躁狂發作期和抑鬱發作期都可以使用苯二氮類鎮靜催眠藥作為輔助治療。但應以非典型抗精神病藥物和情感穩定劑作為治療基礎。苯二氮類鎮靜催眠藥必須短期內減量、停用，以免形成藥物依賴。

7、神經症中的各種形式的焦慮障礙：常見的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐懼症、驚恐障礙、強迫症、軀體形式障礙創傷後應激障礙、適應障礙等。苯二氮類鎮靜催眠藥從藥物歸類時已被歸於抗焦慮藥物，因此苯二氮類鎮靜催眠藥一度在各種焦慮障礙中作為主要的治療藥物。由於抗焦慮藥物的依賴性越來越受到關注，而且它們治療焦慮障礙通常不能達到痊癒，因此抗焦慮治療的首選藥物從2000年後發生明顯變化。各種抗抑鬱藥成為治療各種焦慮障礙的首選藥物，歸類於抗焦慮藥的5-羥色胺部分激動劑丁螺環酮一類被作為抗焦慮治療的強化藥，而苯二氮類鎮靜催眠藥退為短期、小劑量使用的輔助藥。各種焦慮障礙仍然可以合併使用苯二氮類鎮靜催眠藥，但必須堅持短期小劑量原則，盡量在2-4周內停藥。

七、中樞興奮劑在精神科的應用

中樞興奮劑在精神科使用適應證很有限，最多用於兒童注意缺陷多動障礙、成年注意缺陷多動障礙。此外可以用於發作性睡病。