外科學總論/毒蛇咬傷

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外科學總論

咬傷及螯傷
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據目前所知，全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650餘種，威脅著十億人口的廣大地區。估計每年被毒蛇咬傷的人數在30萬以上，死亡率約為10％。我國兩廣地區蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發病率約為萬分之二十五。

一、我國的蛇類資源

據考查，我國共有蛇類約150種，以長江以南和西南各省（區）蛇的種類與數量較多。我國是世界上產蛇最多的國家之一，有毒蛇約40種，其中能致死人命的劇毒蛇有十幾種。大連附近的勃海灣上，有一個面積只有0．63平方公里的蛇島，有蝮蛇萬餘條，目前以每年超過一千條的速度增殖，是世界上絕無僅有的蝮蛇密集的島嶼。毒蛇的確給廣大人民群眾帶來了危害，但是蛇類也具有很大的經濟價值，蛇干，蛇膽及蛇蛻都是重要的藥物源。從毒液中提取的蛇毒，有良好的鎮痛和止血作用，而且鎮痛作用較為持久，且不會成癮。蛇皮具有各種艷麗的花紋，可用來製作皮帶、皮包和皮鞋，美觀適用。蛇肉味道鮮美，可供食用。

二、毒蛇與蛇毒的分類

毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長有成對的毒牙，可與無毒蛇相區別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當包在腺體外的肌肉收縮時，將蛇毒經導管排於毒牙，注入被咬傷的人和動物體內。（圖1－52）

圖1－52 毒蛇與無毒蛇的區別

（一）毒蛇的分類：毒蛇大致可分成三大類

1．以神經毒為主的毒蛇：有金環蛇，銀環蛇及海蛇等，毒液主要作用於神經系統，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2．以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇等，毒液主要影響血液及循環系統，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。

3．兼有神經毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼鏡蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經毒和血液毒的兩種特性。

（二）蛇毒的有效成份：

1．神經毒：主要作用於神經系統。

2．心臟毒：主要作用於心臟引起心衰。

3．溶細胞毒：可使血細胞破壞，血管內皮細胞發生壞死。

4．凝血素：可引起血栓形成。

5．各種酶：可引起溶血和組織破壞。

（三）蛇毒的毒性強度：各種毒蛇毒液的毒性強度是不同的，有的毒蛇傷人後死亡率高；有的僅引起症状，下表列出幾種毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比較。（表1－21）

表1－21 放毒量與致死量比較（毫克）

毒蛇名稱	一次放毒干物量	致人死命干物量
銀環蛇	5．4	1．0
海蛇	6．0	3．5
竹葉青	14．1	100．0
金環蛇	43．0	10．0
蝮蛇	45．0	25．0
蝰蛇	72．0	42．0
大眼鏡蛇	100．0	12．0
眼鏡蛇	211．0	15．0

三、臨床表現

被毒蛇咬傷後，病人出現症状的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質有明顯的關係。當然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在飢餓狀態下主動傷人時，排毒量大，後果嚴重。

（一）神經毒致傷的表現：傷口局部出現麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷後半小時後，，覺頭昏、嗜睡、噁心、嘔吐及乏力。重者出現吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視。最後可出現呼吸困難、血壓下降及休克，致使機體缺氧、發紺、全身癱瘓。如搶救不及時則最後出現呼吸及循環衰竭，病人可迅速死亡。神經毒吸收快，危險性大，又因局部症状輕，常被人忽略。傷合的第1－2天為危險期，一旦渡此期，症状就能很快好轉，而且治癒後不留任何後遺症。

（二）血液毒致傷的表現：咬傷的局部迅速腫脹，並不斷向近側發展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。嚴重時全身廣泛性出血，如結膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等。個別病人還會出現胸腔、腹腔出血及顱內出血，最後導致出血性休克。病人何伴頭尾、噁心、嘔吐及腹瀉，關節疼痛及高熱。由於症状出現較早，一般救治較為及時，故死亡率可低於神經毒致傷的病人。但由於發病急，病程較持久，所以危險期也較長，治療過晚則後果嚴重。治癒後常留有局部及內臟的後遺症。

（三）混合毒致傷的表現：兼有神經毒及血液毒的症状。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結炎等。從全身來看，又類似神經毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經毒為主。

四、毒蛇咬傷的診斷

診斷蛇毒咬傷時要考慮並解決以下問題

（一）是否為蛇咬傷：道先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但後者致傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點：如蜈蚣咬傷後局部有橫行排列的兩個點狀牙痕，黃蜂或蠍子螯傷後局部為單個散在的傷痕。一般情況下，蜈蚣等致傷後，傷口較小，且無明顯的全身症状。

（二）是否為毒蛇咬傷：主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現來區別。毒蛇咬傷後，傷口局部常留有一對或3～ 4毒牙痕迹。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也較明顯。無毒蛇咬傷傷後，局部可留兩排鋸齒形牙痕。（圖1－53）

無毒蛇牙痕

圖1－53 毒蛇和無毒蛇的典型牙痕

（三）是哪一種毒蛇咬傷：準確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點，可初步將神經毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區別開來。再根據特有的臨床表現和參考牙距及牙痕形態，可進一步判斷毒蛇的種類。（表1－22）如眼鏡蛇咬傷病人瞳孔常常縮小，蝰蛇咬傷後半小時內可出現血尿，蝮蛇咬傷後可出現復視。

表1－22 幾種主要毒蛇的牙距的牙痕形態

毒蛇名稱	毒蛇牙痕間距（厘米）	牙痕形態
竹葉青	0.5～ 1.2	（八）呈「八」字形
蝮蛇	0.6～1.2	（）牙距小
金環蛇	0.8～1.6	（）「品」字形。傷口周圍皮膚常呈荔枝皮樣外觀。
銀環蛇	0.8～1.4	（）「品」字形，傷口皮膚常有撕裂。
蝰斑蛇	1.0～1.5	（）部組織呈深色
眼鏡蛇	1.1～1.9	（）傷口周圍瘀斑和腫脹明顯
眼鏡王蛇	1.5～3.0	（）傷口周圍明顯腫脹
五步蛇	1.5～3.5	（）牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡。

五、毒蛇咬傷的預防

蛇咬傷嚴重的威脅著廣大勞動者的身體健康，應在危害最大的地區，採取積極的預防措施，盡量減少蛇咬傷的發病率，降低死亡率。首先要建立建全的蛇傷防治網，從組織上及人力上予以落實，做到任務明確，專人負責。其次要發動群眾搞好住宅周圍的環境衛生，徹底產除雜草，清理亂石，堵塞洞穴，消滅毒蛇的隱蔽場所，經常開展滅蛇及捕蛇工作。同時要搞好預防蛇傷的基本知識。在野外從事勞動生產的人員，進入草叢前，應先用棍棒驅趕毒蛇，在深山叢林中作業與執勤時，要隨時注意觀察周圍情況，及時排除隱患，應穿好長袖上衣，長褲及鞋襪，必要時戴好草帽。遇到毒蛇時不要驚慌失措，應採用左、右拐彎的走動來躲避追趕的毒蛇，或是站在原處，面向毒蛇，注意來勢左右避開，尋找機會拾起樹枝自衛。四肢塗擦防蛇藥液及口眼蛇傷解毒片，均能起到預防蛇傷的作用。

六、毒蛇咬傷的救治

毒蛇咬傷後現場急救很重要，應採取各種措施，迅速排出毒並防止毒液的吸收與擴散。到達有條件的醫療站後，應繼續採取綜合措施，如徹底清創，內服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應用及全身的支持療法。

(一)阻止毒液吸收：被咬傷後，蛇毒在3-5分鐘內就迅速進入體內，應儘早的採取有效措施，防止毒液的吸收。

1．綁紮法：是一種簡便而有效的方法，也是現場容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷後，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側5-10公分處或在傷指（趾）根部予以綁紮，以減少靜脈及淋巴液的迴流，從而達到暫時阻止蛇毒吸收的目的。在後送途中應每隔20分鐘鬆綁一次，每次－2分鐘，以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創處理和服用蛇藥片3-4小時後，才能解除綁帶。

2．冰敷法：有條件時，在綁紮的同時用冰塊敷於傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4-7⁰C的冷水中，3-4小時後再改用冰袋冷敷，持續24－36小時即可，但局部降溫的同時要注意全身的保暖。

3．傷肢制動：受傷後走動要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時制動後放於低位，送往醫療站。必要時可給適量的鎮靜，使病人保持安靜。

（二）促進蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應採取相應措施，促使其排出或破壞。最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次後要作清水漱口，當然吸吮者腔粘膜及唇部應沒有潰破之處。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出傷口內之蛇毒，效果也較滿意。

傷口較深並有污染者，應徹底清創。消毒後應以牙痕為中心，將傷口作「＋」或「＋＋」形切開，使殘存的蛇毒便於流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時，也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風穴，向近側皮下刺入一厘米後，由近向遠輕輕按摩，加速蛇毒的排出。傷口擴大後，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達到破壞或中和蛇毒的目的。常用的外敷藥有30％鹽水或明礬水，用於傷口沖洗的外用藥有1：5000的高錳酸鉀溶液及5％－10％的鹽水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒症状，用法是用生理鹽水2-4毫升溶解胰蛋白酶後，在傷口基底層及周圍進行注射，12－24小時後可重複注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。

（三）抑制蛇毒作用：主要是內服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達到解毒、消炎、止血、強心和利尿作用，抗蛇毒血清已廣泛用於臨床，對同種毒蛇咬傷效果較好。

1．各種蛇藥片：目前用於臨床的蛇藥片已有十餘種，使用時首先要弄清所用的藥片對哪種毒蛇有效，其次是用藥要早，劑量要大，療程要長。最後，必須有針對性地採用其它中西醫的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片），傷後應立即服20片，以後每隔6小時服10片，持續到中毒症状明顯減輕為止。同時將藥片加溫開水調成糊狀，塗在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3-4公分處，廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片）療效也較好，傷後立即服5片，以後每3小時服5片，重症者藥量加倍。另外，上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷，蛇三滿蛇藥片主治金環蛇和銀環蛇咬傷。

2．中草藥單方：可用新鮮半邊蓮（全草）30－60克，搗爛後取其汁內服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鮮鳥桕嫩芽30克，搗爛取汁內服，藥渣外敷，可預防蛇毒攻心。

3．血清治療：抗蛇毒血清對毒蛇咬傷有一定的療效，單價血清療效可高達90％，但多價血清療效僅為50％。目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環蛇毒血清等，有的已精製成粉劑，便於保存。使用抗蛇毒血清之前應先作皮膚過敏試驗，陰性者可注射。

（四）全身支持療法：毒蛇咬傷後的數日內病情較重，中毒症状有明顯，常伴有不同程度的水電解質紊亂和休克，嚴重者會出現呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。血壓低時應及時給輸血和補液，抗休克治療，呼吸微弱時給以呼吸興奮劑和吸氧，必要時進行輔助性呼吸。腎上腺皮質激素及抗組織胺類藥物的應用，對中和毒素和減輕毒性症状有一定的作用。全身抗感染藥物，對防治局部組織的壞死是重要的，常規注射TAT以預防破傷風的發生。