中醫疾病預測/脈先兆——脈相學

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脈相為人體重要全息收發站,但脈相非應獨取寸口一處。事實上,寸口脈相雖然方便,但距相應內臟甚遠,因此不如距臟腑較近的九候脈相反映性更為靈敏和直接……

第一節 脈先兆的理論基礎

中醫脈診起源甚早,遠在二千多年前先秦時期,脈學就已開始發展,《黃帝內經》中對脈學已有了豐富的記載,包括切脈部位,脈法、脈理、脈象主病等,奠定了脈學的基礎。此外,歷代名著亦都列有專項論述,如《難經》、《傷寒雜病論》、《中藏經》、《甲乙經》、《千金方》、《外台秘要》等都有所發展。晉代王叔和脈經》是脈學的第一部專著,是脈診的集大成。以後經過歷代醫家的努力,脈學的發展已取得了卓越的成就。

脈診的診察部位分為寸口診法寸關尺診法),三部診法(人迎、寸口、趺陽)以及遍身診法(三部九候診法),具體如下:

(一)寸口診法

寸口診法胎孕於《內經》的診「寸口」,《難經》在《內經》基礎上,將寸口分為寸、關、尺三部以內應臟腑,而成為如今的寸口脈法。

寸口又名脈口,是手太陰肺經經氣流經之地,手太陰肺經朝百脈,故寸口為「脈之大會」(《難經》)。《內經》還曰:「氣口太陰也」「五臟六腑之氣味,皆出於胃,變見於氣口。」(《素問.五藏別論》)即言足太陰脾經匯聚了五臟六腑的經氣,上通於肺而達於寸口,故五臟六腑十二經脈氣血的運行均可反映於氣口,因此氣口能獨主五臟肺主氣氣為血帥,內體有病能在氣口及時反映出來,故《素問.經脈別論》曰:「氣口成寸,以決死生」,此即寸口脈先兆的理論基礎。

(二)三部診法

在《內經》的《靈樞.禁服篇》「寸口主中、人迎主外」及《素問.三部九候》的基礎上,漢代張仲景的《傷寒雜病論》提出人迎、寸口、趺陽三部診法。其中,人迎(相當於頸動脈部位),趺陽(相當於足背動脈)二者皆候胃氣,寸口(相當於橈動脈)以候十二經。文獻記載中,許多醫家對趺陽候胃氣比較重視,目前仍有一定實踐意義。此外,人迎近心,應以候心氣為主,臨床上,人迎脈動大多為心氣外散的指征,診察也比較方便,值得研究。三部診法見表15-1。

三部診法


其中,陰經的病證多以寸口脈為主,陽經的病證則多以候人迎脈為要,故《靈樞.四時氣》曰:「氣口候陰,人迎候陽也。」

(三)遍身診法

又稱三部九候脈法,起源於《內經》的《素問.三部九候》,主要診察部位在頭部、手部及足部,每部又分為三候是為九候以應全身,具體配應見表15—2。

三部九候內應臟腑表


第二節 脈先兆的臨床意義

一、三部九候的疾病預報意義

三部九候診法通過九候脈象的對比對疾病的輕重預後有一定的預報意義。尤其三部脈是否協調可以判斷疾病的整體變化,如三部九候不協調則提示預後不良,《素問.三部九候》說:「九候之相應也,上下若一,不得相失」「三部九候……上下左右之脈相應如參舂者病甚,上下左右相失不可數者死。中部之候雖獨調,與眾臟相失者死。中部之候相減者死。」此外,出現病證的脈候愈多,病情愈重,如該篇說:「一候後則病,二候後則病甚,三候後則病危。」三部九候診法對疾病的定位判斷(分屬臟腑主病)亦頗有價值。由於九候距離分屬臟腑較近,所以臟腑的疾病能較寸口分屬部位反映的更快,這樣有利於疾病的儘早判斷及預測,如該文說:「察九候獨小者病,獨大者病,獨疾者病,獨遲者病,獨熱者病,獨寒者病,獨陷下者病。」又如耳目有病可先在耳門穴出現警兆,比寸口部位出現的要早得多。合谷穴預報胸中疾患,太溪穴預報腎疾,皆由於部位距離最短,因此均比寸口脈反映的快,如太陽穴跳動異常是額顱疾病的信號。手少陰神門穴異常搏動可為心疾及早孕的前兆等皆可見一斑。

二、人迎脈候對心疾的預報意義

《靈樞.寒熱病》曰:「頸側之動脈人迎,足陽明也」指出了人迎脈的位置在頸側。人迎脈距心的位置比寸口脈近得多,而且血脈暴露充分又處於頸側柔軟處,心主血脈,因此,人迎是除虛里穴之外對心病反映最直接和最快的穴位。筆者臨床觀察發現人迎應為候心病之首選部位,因該處有較虛里暴露而且方便的優點,故有利於觀察疾病。人迎位於頸側結喉之旁,大脈動應手之處,為足陽明胃經腧穴,內應頸總動脈人迎穴除有足陽明胃經直接通過外,附近有眾多經脈行至。如手太陰肺經,手陽明大腸經,足太陰脾經,手少陰心經手太陽小腸經足少陰腎經足少陽膽經足厥陰肝經任脈沖脈,陰蹺脈,陽蹺脈等,故人迎可以言之為諸多經氣匯聚之處。該部經絡縱橫氣血相貫,因此人迎穴應是體內臟腑經絡變化的重要報標尺。臨床觀察注意到人迎搏動數而無力,多為心氣不足之徵,人迎搏動應指外革內空又為心血虧虛的信號,人迎搏動外露為心氣外泄之凶兆。

此外,《內經》還記載人迎與趺陽合參,以候胃氣,如《素問.病能論》記載了人迎、趺陽候胃癰之法,其曰:「人病胃脘癰者,診當何如?岐伯對曰,診此者,當候胃脈,其脈當沉細,沉細者氣逆,逆者人迎甚盛,甚盛則熱,人迎者,胃脈也,逆而盛,則熱聚於胃口而不行,故胃脘為痛也。」

張仲景《傷寒雜病論》提倡人迎趺陽合參候胃氣,並以人迎趺陽脈測證及判斷預後,從而對人迎,趺陽脈作了重要的發展。如張仲景在其《傷寒雜病論.自序》中即強調提出「人迎、趺陽、三部不參……夫欲視死別生,實為難矣。」說明仲景十分重視人迎趺陽的作用。對趺陽脈候胃及判斷死生方面,仲景指出「浮則胃氣強」(《金匱要略.中風歷節》)「趺陽脈數……胃中有熱」(《金匱要略.小便不利淋病》)「澀則傷脾」(《金匱要略.嘔吐下利》)「微則為氣」(脾胃氣虛)(《金匱要略.水氣病》)「緊則為寒」(《金匱要略.黃疸篇》)。張景岳《類經》則提出「氣口候陰,人迎候陽」《素問.六節臟象論》云:「人迎與寸口俱盛四倍已上為關格,關格之脈羸,不能極於天地之精氣,則死矣。」即以人迎,寸口合參判斷疾病,皆說明人迎脈的重要預診意義。

三、趺陽脈的預報意義

趺陽指足背部沖陽穴搏動處,因為足背動脈,為足陽明胃經之原穴。《靈樞.本輸篇》曰:「胃脈過於沖陽」,趺陽是候胃氣衰旺存亡之要穴,實踐中病重則切此脈以決死生,趺陽之氣不衰則生機猶存。早在《內經》即有趺陽脈候病的記載,《傷寒雜病論》進行了發展,張仲景尤其對趺陽脈候脾胃疾病進行了闡述。如以趺陽脈判斷消渴病,《金匱要略》消渴篇說到:「趺陽脈浮而數,浮即為氣,數即消谷而大堅,氣盛則溲數,溲數即堅,堅數相搏,即為消渴」再如《腹滿寒疝宿食篇》曰:「趺陽脈微弦,法當腹滿」即是。

趺陽脈最重要的意義還在於在厥證、危證時對生機存亡的判斷。因為趺陽脈主候胃氣,有胃則生無胃則死,故生機的存亡有時當有趺陽脈為據,臨床上寸口無脈而趺陽猶微存者,預兆生機尚存,而趺陽脈全無者,則示生機已竭。

此外,趺陽脈洪大或沉細皆能預報陽明胃家實或虛,無須提及診查陽明胃家,趺陽脈還與舌苔相對應,所謂上診舌苔,下驗趺陽,二者合參可靠性更強。

值得注意的是,趺陽脈對水氣病猶有預報意義,對此張仲景早已有了論述,如《金匱要略》水氣篇說:「趺陽脈伏,今反數,本自有熱,消谷,小便數,今反不利,此欲作水。」

四、神門太溪脈的預報意義

神門穴為手少陰心經的原穴,位於手腕內側,掌後銳骨之端凹陷處,下有尺動脈通過,神門穴對預報心的疾患有著獨特的意義。正常,神門穴不應有明顯搏動,心臟病人如神門搏動明顯為心氣外越的信號,如搏動明顯而節律紊亂為心陽欲衰的前兆。先天性心臟病人不但人迎脈可見明顯搏動,神門穴也同樣出現,因此神門穴發出搏動異常的信號,須與人迎、寸口心部合參。神門穴除須診心疾外,還對婦人胎產孕脈具特殊預報意義,如《素問.平人氣象論》說:「婦人手少陰脈動甚者,妊子也。」《胎產秘書》曰:「如豆逼指。」近人陳氏報導診察70例妊娠婦女兩手神門脈弱或無的僅五例,而以神門脈神門脈搏動明顯,來診察妊娠,準確率達71.4%。

太溪穴對腎具有一定的預診意義,太溪脈位於足內踝後五分凹陷之外,為足少陰腎經之原穴,可以預報少陰腎經之病變,此脈的特殊意義在於可候元氣。此脈不衰則元氣猶存,雖危猶可治,張仲景頗為之重視,如《金匱要略》水氣篇:「少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難。」即以太溪脈判斷水氣病的變化。

神門脈與太溪脈均為少陰心腎之脈,二者可互候心腎疾病,因此臨證可以互參。

五、脈象對疾病的凶兆意義

脈象能預報疾病的凶危,早已被中醫所重視,在《黃帝內經》中已有精闢論述。如指出真藏脈的出現是五臟絕的信號,所謂真藏脈是指全無胃氣之脈,脈無胃氣,即脈象失卻和容沖和之象,變得數疾,堅搏或滯緩。正常有胃之脈應是沖容和緩不徐不疾,並有一定彈性。如《靈樞.終始篇》說:「谷氣來也,徐而和。」《素問.平人氣象論》和《素問.玉機真藏論》對真臟脈預報五臟竭有著極為形象的描述。如曰:「死心脈來,前曲後居(脈象牢死)如操帶鉤,曰心死。死肺脈來,如物之浮,如風吹毛,曰肺死。死肝脈來,急益勁,如新張弓弦,曰肝死。死脾脈來,銳堅如鳥之喙,如鳥之距,如屋之漏,如水之流,曰脾死。死腎脈來,發如奪索,闢辟彈石,曰腎死。」(《素問.平人氣象論》)臨床上,如出現以上脈象皆示預後不良。《素問.玉機真臟論》對五臟凶兆脈亦作了形象的論述,在臨床實踐中頗有指導意義。如曰:「真肝脈至,中外急,如循刀刃責責然,如按琴瑟弦。真心脈至,堅而搏,如循薏苡子,累累然。真肺脈至,大而虛,如以毛羽中人膚。真腎脈至,搏而絕,如指彈石闢辟然。真脾脈至,弱而乍數乍疏」(《素問.玉機真藏論》)即是。

還須注意,脈率過速是預後不良的大凶之兆,如《三指禪》說:「沸釜之脈涌如羹,一占此脈旦夕死」即是脈象以緩和為貴,如《三指禪》說:「緩為一身之元氣,有十分緩,即有十分生,有分毫之緩,即有分生。」說明數疾之脈預後不良。此外,數脈疾脈在臨床實踐中提示非熱即虛,尤其在溫熱性疾病及心臟病中尤顯重要。

代、脈亦為大凶之脈。代者,止也,一代即一止,如《玉函經.生死歌訣》曰:「切脈定知死生路,但向止代中取」(普濟方.諸疾.傷寒門)。代脈為臟絕之凶兆,脈止一下象徵一臟絕,脈止二下,預示兩臟絕,代脈在《內經》中已有記載,如《靈樞.根結》曰:「五十動而不一代者,五臟皆受氣;四十動一代者,一臟無氣;三十動一代者,二臟無氣;二十動一代者,三臟無氣;十動一代者,四臟無氣;不滿十動一代者,五臟無氣。」《難經.十一難》認為五十動而一止,為一臟無氣,「一臟無氣者,腎氣先盡也。」

總之,中止的次數越多,證明臟竭也越嚴重。

死脈多預告疾病危殆,臨床上碰到死脈(或稱七怪脈)應提高警惕。死脈在《內經》里已被高度重視,並作了具體描述。如《素問.平人氣象論》論述五臟死脈是:心死脈為「前曲後居,如操帶鉤」,肺死脈為「如物之浮,如風吹毛」,肝死脈為「急益勁,如新張弓弦」脾死脈為「銳堅如鳥之喙,如鳥之距,如屋之漏,如水之流」,腎死脈為「發如奪索,闢辟如彈石。」《素問.大奇論》對死脈與臟腑的預報關係更有精闢之處,如曰:「脈至如火薪然,是心精之予奪也,草干而死。脈至如散葉,是肝氣予虛也,木葉落而死。脈至如省客,省客者脈塞而鼓,是腎氣予不足也,懸去棗華而死。脈至如丸泥,是胃精予不足也,榆莢落而死。脈至如橫格膽氣予不足也,禾熟而死……」《醫宗金鑒》以敗脈歌訣歸納之,如曰:「雀啄連連,止而又作。屋漏水,半時一落。彈石沉弦,按之指搏。乍疏乍密,亂如解索。本息末搖,魚翔相若。蝦游冉冉,忽然一躍,釜沸空浮,絕無根腳。偃刀堅急,循刃責責。轉豆累累,如循薏仁。麻促細亂,其脈失神。敗脈十種,自古以聞;急救下藥,必須認真。」等皆是。《世醫得效方》列怪脈十種包括釜沸脈魚翔脈蝦游脈屋漏脈雀啄脈解索脈,彈石脈、偃刀脈轉豆脈麻促脈、可供參考。這幾種脈象皆為脈節律高度紊亂,提示機體心臟有嚴重器質性病變或其他危重病症,如各種中毒症(尿毒症、酮毒症等)、感染電解質紊亂等。劉冠軍氏觀察認為這幾種怪脈大體分為二類:一類是脈率極快,節律不齊,故脈動急促零亂,如雀啄、如彈石、如解索;一類是脈跳極慢,節律不齊,故脈動似有似無,隱隱約約,如屋之漏,如魚之翔,如蝦之游,這七種怪脈,都是沒有胃、神、根的脈象,是臟腑的真氣(即正氣或元氣)已衰敗的表現。實際這些脈象的出現,可以證明是心臟有嚴重的器質性改變,如雀啄常由多源性室性期外收縮心房纖顫所致;屋漏常由房室完全傳導阻滯所致;釜沸常由心動過速,心房纖顫,心率快所致;它如蝦游、解索亦為不整脈的一種,彈石是脈管失去彈性,脈管粗硬所致,這些怪脈多見於各種心臟病,心力衰竭心律紊亂以及嚴重的肝腎損害,失血脫水,電解質紊亂,中毒或感染等,病情危急,須緊急搶救。

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