中醫外科學/無頭疽
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無頭疽是多種發生在骨骼與關節間的化膿性疾病的統稱。其特點是漫腫色白，疼痛徹骨。難消，難潰，難斂，並能形成瘺管。如發於長骨者多損骨；發生於關節的，易造成畸形，《外科證治全書》云：「陰疽之形，皆闊大一，根盤堅硬，皮色不變，或痛或不痛，為外科最險之症。」臨床上常見的附骨疽及環跳疽是無頭疽的代表性疾病，本節重點介紹。相當於西醫的化膿性骨髓炎、化膿性關節炎。
附骨疽
附骨疽是一種毒邪深沉、附著於骨的化膿性疾病。其特點是多發於四肢長骨，局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨，潰後膿水淋漓，不易收口，可成竇道，損傷筋骨。《備急千金方》云：「以其無破，附骨成膿，故名附骨疽。」本病根據發病部位不同，又有不同名稱：如生在大腿外側的，叫附骨疽；生於大腿內側的，叫咬骨疽；只生在股脛部的，叫股脛疽等：病名雖異，但其病變部位均在四肢長骨，病因、證治大致相同，故合併論述，相當於西醫的急、慢性化膿性骨髓炎。
［病因病機］
疔瘡、癤、癰等發病後，由於治療護理不當；或麻疹、猩紅熱、傷寒等病後，患者因肝腎不足，氣血兩虛，濕熱餘毒壅盛，深竄人里，留於筋骨，使經絡阻塞，氣血不和，血凝毒聚而為本病。
或由於外來傷害，尤其是開放性骨折，局部骨骼損傷，復因感染邪毒，邪熱蘊蒸，以致經絡阻隔。血留筋骨為患。
［診斷］
好發於2-10歲的男孩。多發於四肢長骨，發病部位以脛骨為主，其次為股骨、肱骨、橈骨。
發病急驟，先有全身不適，寒戰，高熱達39℃一40℃，口乾，溲赤，便秘；初起患肢疼痛徹骨，1—2日內即不能活動。繼之皮膚微紅微熱，胖腫骨脹。如發生在大腿部時，紅腫則不易覺察，病變的骨端具有深壓痛和叩擊痛，可作為本病早期診斷的重要依據。大約在發病後3-4周化膿，此時身熱持續不退，局部色紅胖腫．骨脹明顯。潰膿後，膿出初稠後薄，淋漓不盡，不易收口則成竇道。患處可摸到骨骼粗大．高低不平，以藥線或探針探之，常可觸及粗糙死骨，此時即轉為慢性附骨疽。此後常反覆發作，流膿，瘺管經久不愈，或時發時愈，竇口周圍常並發濕瘡、膿皰以及色素沉著。竇口凹陷，死骨可能是一大塊，也可能是數小塊，小的常能自行排出，大的不能自出，必須待死骨排出，瘡口方可癒合。
輔助檢查：血白細胞計數高達30X1曠幾以上，中性粒細胞在80％一90％，血沉加快，血液細菌培養常為陽性。99m鎝-MDP、『?鎵骨顯像對早期診斷本病有幫助。X線攝片常在發病2周左右在於骺端顯示有模糊區和明顯的骨膜反應，並可見囊腫狀的軟組織陰影，數周后可有骨質破壞影象，周圍骨萎縮，死骨和空殼形成，以後可見硬化的死骨陰影。CT檢查較X線檢查可明顯提早發現病灶，並可清楚地顯示軟組織的變化，可明確炎症位置。
［鑒別診斷］
一、流注發於肌肉深部，並不附筋著骨；具有一處未愈他處又起的特點；潰後一般不會損骨，故病程較短，癒合較快。
二、流痰好發於骨關節間；初起局部和全身症状均不明顯；化膿遲緩，約6個月至一年以上；潰後膿水清稀，夾有敗絮樣物質；常可造成殘廢。
［辨證論治］
一、內治法
（一）濕熱瘀阻證 起病急驟，患肢疼痛徹骨，胖腫骨脹，皮膚微紅微熱，按之灼熱；寒戰高熱，頭痛納差，口乾，溲赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數。
辨證分析：濕熱邪毒蘊結於骨骼，以致經絡阻塞，氣血凝滯，阻塞不通，故疼痛徹骨，胖腫骨脹；濕熱毒邪郁阻於筋骨，病位較深，故皮膚微紅、微熱；濕熱郁滯，正邪相爭，故寒戰高熱；頭痛、納差、口乾、溲赤、舌紅、苔黃膩、脈滑數均為濕熱郁滯之象。
（二）熱毒熾盛 起病約1—2周後，高熱持續不退，患肢胖腫紅赤，劇痛，皮膚掀紅灼熱，並有波動感；舌紅，苔黃，脈洪數。
辨證分析：濕熱邪毒蘊久而化熱，熱毒之邪蘊結於骨骼，局部氣血凝滯，故患肢胖腫紅赤、灼熱；熱勝肉腐，肉腐則為膿，故局部劇痛，有波動感；熱毒熾盛，故高熱；舌紅、苔黃、脈洪數為熱毒熾盛之象。
治法：清熱利濕，和營托毒。
方法：黃連解毒湯合五神東加減，
（三）膿毒蝕骨 潰後成漏，膿水淋漓不盡，久不收口，或時發時愈，患肢肌肉萎縮，可摸到粗大的骨骼，以探針檢查常可觸及粗糙死骨；伴神疲乏力，面色光白，頭暈心悸，低熱；舌質淡紅，苔薄白，脈濡細。
辨證分析：膿液由氣血所化生，流膿日久及邪毒久戀，耗傷氣血，以致正氣虧損，邪毒留戀，故久不癒合，膿水淋漓不盡；氣血虧損，脾胃虛弱，氣化無力，故神疲乏力，面色光白，頭暈心悸；舌淡紅、苔薄白、脈濡細為氣血虧損之象。
治法：調補氣血，清化餘毒
方藥：八珍湯合六味地黃東加減。
二、外治法
初起用金黃膏或玉器膏外敷，患肢用夾板固定．以減少疼痛．防止病理性骨折。成膿期則應早期切開引流，用七三丹或yk--丹藥線引流，外用紅油膏或沖和膏蓋貼。膿盡改用生肌散、白玉膏換藥。
對已形成竇道者，用千金散或五五丹藥線腐蝕，瘡口擴大後改用八二丹藥線，太乙膏或紅油膏蓋貼，也可作手術清創。
［其他療法］
一、抗生素根據患者病情給予足量有效抗生素。首選青黴素類藥物，然後根據血培養或病變部位穿刺液細菌培養及藥物敏感試驗結果，選擇有效抗生素。體溫下降後仍須繼續用抗生素2周左右。
二、支持療法適當補充液體；補充多種維生素；根據病情需要可給予少量多次輸血，增強機體抗病能力。
三、手術治療對於竇道經久不愈，骨內膿腔形成，死骨或大或不能自行排出者，可選擇單純病灶清除術、蝶形手術、病灶清除後帶蒂肌辦填充骨腔術、帶血管蒂或吻合血管的骨皮辦移植等：也可在病灶清除基礎上酌情選用閉合性持續沖洗——吸引療法。
［預防與調攝］
1．急性期應臥床休息，患肢必須用夾板或石膏托固定，以防止病理性骨折和減少疼痛。
2．加強營養，禁食魚腥發物。
環跳疽
環跳疽是指發生在髖關節的急性化膿性疾病。其特點是好發於兒童，局部漫腫疼痛，影響關節屈伸活動，全身症状嚴重，潰膿後難以收斂，容易造成殘廢。《外科大成》云：「環跳疽生環跳穴，漫腫隱痛，尺脈沉緊，腿不能伸。」根據發生的部位不同，中醫有不同的名稱，如發生於膝關節的，稱疵疽；發於足踝關節的，稱足踝疽；生於肩關節的，叫肩中疽；生於肘關節者，叫肘疽；生於腕關節，叫兌疽。病名雖異，但其病因.，證治與環跳疽相似。本病相當於西醫的化膿性髖關節炎。
［病因病機］
與附骨疽基本相同，也可由髖關節附近外傷感染毒邪或附骨疽直接蔓延至關節而引起。
［診斷］
好發於14歲以下兒童。發病部位在髖關節（環跳穴）。
初起即有惡寒、高熱、頭痛等全身症状。髖部筋骨隱隱作痛，皮色不變，活動障礙。繼而疼痛加劇，呈半屈曲狀，臀部外突，大腿略向外翻。成膿期皮膚掀熱，皮色微紅，疼痛劇烈，腫勢蔓延腰胯，下及大腿，關節呈半屈曲位；伴高熱、口渴、大便秘結，按之有波動感者，為內已成膿。化膿期約在發病後1—3個月。潰後流出黃稠膿液，後變稀薄，全身症状減輕，而瘡口不易癒合。愈後常見關節畸形、僵硬、不能活動，或造成關節脫位或僵硬，而形成殘廢。
輔助檢查：血白細胞總數可高達11．0X109幾一20．0X109幾，中性粒細胞80％一90％。X線攝片在早期僅見關節周圍軟組織腫脹，無骨質變化。後期可見關節軟骨破壞，關節間隙變窄，同時骨質有脫鈣現象。關節穿刺液可作細菌培養及細胞計數、分類。
［鑒別診斷］
一、臀部流注病在肌肉；易腫，易膿，易潰，易斂；愈後不損傷筋骨。
二、髂窩流注患肢不能伸直，大腿略向內翻；愈後不造成殘廢。
三、髖關節流痰初起局部和全身症状不明顯；化膿需6個月至1年；潰後流出的稀薄膿液夾有敗絮樣物質。
［辨證論治］
一、內治法
治療參照「附骨疽」。
本病後期關節攣縮，肌肉萎縮，伸屈困難，或僵硬不能活動者，治療宜益氣化瘀、通經活絡，用補陽還五東加減。 二、外治法
初期用金黃膏或玉露膏外敷。中期宜切開排膿；潰後期用八二丹、九一丹藥線引流。
［預防與調攝］
1．局部固定，初起則應用夾板或石膏托或皮牽引限制患肢活動，以減輕疼痛，防止畸
2．加強功能鍛煉，防止關節粘連。
［結語］
無頭疽系指骨與關節的化膿性疾病，包括附骨疽和環跳疽。其主要特徵是：漫腫色白，疼痛徹骨，難消，難潰，難斂，並能形成瘺管。附骨疽濕熱邪滯證，治宜清熱利濕、化瘀通絡，方用仙方活命飲合五神東加減；熱毒熾盛證，治宜清熱利濕、和營托毒，方用黃連解毒湯合五神東加減；膿毒留戀證，治宜調補氣血、解毒化濕，方用托里消毒散。環跳疽濕熱下注證，治宜清熱利濕、和營解毒，方用五神東加味；氣虛血滯證，治宜益氣活血，方用補陽還五湯加味。外治除按一般陽證瘡瘍處理外，應注意防止病理性骨折以及小竇道、死骨的處理，並配合抗生素、支持療法進行治療。
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