中醫外科學/流痰

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流痰是發生在骨與關節間的感染性疾病。因其成膿後,可在病變附近或較遠的空隙處形成膿腫,破潰後膿液稀薄如痰,故名流痰。《外科醫案彙編》云:「痰凝於肌肉、筋骨、骨空之處,無形可征,有血肉可以成膿,即為流痰。」本病的特點是好發於骨與關節,病程進展緩慢,初起不紅不熱,化膿亦遲,膿水清稀,並夾有敗絮樣物質,潰後不易收口,易形成竇道,常可損筋傷骨而致殘廢,甚至危及生命。因本病發病部位不同,尚有許多不同名稱。如發生於脊背的,叫龜背痰;發生在腰椎兩旁的,叫腎俞虛痰;發生在環跳部的,叫附骨痰;發生在膝部的,叫鶴膝痰;發生在足踝部的,叫穿拐痰;發生在手指骨節的,叫蜣螂蛀等。名稱雖異,但其病因、證候和治法及預後基本一致,故統稱為流痰。本病相當於西醫的骨與關節結核

[病因病機

多因先天不足,腎氣不充,骨骼柔嫩,或外來損傷,致氣血失和,風寒痰濁凝聚留於筋骨而發病。成人多因勞倦內傷,腎精虧損,骨骼空虛,正不勝邪,風寒痰濁乘虛而入,侵襲經隧骨髓而成。總之,本病的形成,先天不足,腎虧骼空,是病之本;痰濁凝聚,風寒侵襲,或有所損傷,是病之標。本病在發展過程中,其始為寒,其久為熱;當其化膿之時,寒化為熱,肉腐成膿;後期則陰虛火旺虛火灼津;又由於膿水淋漓不斷,常出現氣血兩虛的證候。

[診斷]

多發於兒童與青少年。常可有其他部位的結核病史,尤以肺結核最多。發病部位以脊椎最多,其次為下肢髖、膝、踝關節,其次為上肢肩、肘、腕、指等骨關節間。一般多單發。

初期:骨內雖有病變,但外形症状不明顯,不紅不熱,也不腫脹,僅覺患處隱隱酸痛,繼則關節活動障礙,動則疼痛加劇,下肢出現跛行,休息後可減輕。兒童患者常在睡眠時痛醒哭叫,俗稱「夜哭 」,全身症状不明顯。

中期:病後半年至1年以上,病變部位漸漸腫起,病變附近或較遠處形成膿腫,不紅不熱或微紅熱。膿熟時,患處皮膚出現透紅一點,按之應指,病變在四肢者,發生關節脫位或骨折,肌肉萎縮;病變在頸椎、胸椎、腰椎者,剛出現四肢強直不遂,或癱瘓,甚至二便失禁。伴有發熱,朝輕暮重。

後期:潰破之後,瘡口流膿清稀,或夾有敗絮樣物質,久則瘡口凹陷,周圍皮色紫暗,易形成瘺管,難以收斂。如病在四肢者,則肌肉日漸萎縮;若病變在頸椎胸椎、腰椎者,則四肢強直不遂或癱瘓不用,甚至二便失禁。如病久元氣不支,食慾減退,則身體日漸消瘦,精神日漸萎頓,或伴有面色無華,形體畏寒心悸失眠自汗;或伴午後潮熱骨蒸盜汗,咽千口燥,食慾減退;或咳嗽痰血,漸成骨癆,預後較差。如脾胃未敗,尚有治癒可能。凡病變在大關節者,治癒率較低;若在小關節者,則治癒率較高。

流痰由於發病部位不同,各部位的流痰又有一些特殊的臨床表現

病變在頸椎部者,患者常以手托下頜而呈頸縮俯形之態,其膿腫多出現於頸部,可引起呼吸吞咽困難

病變在胸椎部者,背脊骨外突,狀如龜背,走路時常以兩手支撐腰脅,其膿腫多出現於腎俞附近。

病變在腰椎部者,脊骨突出不明顯,腰部挺起如板狀,。行動不便。小兒如患此症,腰部僵直,失去正常生理前凸曲線。其膿腫大多出現於少腹、胯間或大腿內側。

病變在髖關節部者,患肢關節伸屈困難,大腿、臀部肌肉萎縮,兩臀部肌肉不對稱,可有跛行;患處不痛,痛反在膝部。膿腫可出現在髖關節附近或大腿外側較遠處。

病變在膝關節部,可出現大小腿肌肉萎縮,尤以大腿肌肉為甚,關節腫脹明顯,狀如鶴膝,患肢漸漸不能屈伸。膿腫發生在膝關節周圍,日久形成脫位膝內翻外翻畸形,患肢較正常為短。

病變在踝部,踝關節前後外側先腫脹,繼而流竄向內側,小腿肌肉萎縮,並呈內翻畸形:膿腫出現在原發病灶附近。

輔助檢查:血白細胞血紅蛋白降低,淋巴細胞數增高;紅細胞沉降增快。X線攝片顯示,早期滑膜腫脹,骨質疏鬆,有脫鈣現象,以後關節軟骨破壞,或有病理性脫位,骨關節面明顯破壞,有死骨形成。

[鑒別診斷]

一、附骨疽大多發於長骨干骺端;起病較快;開始即有高熱;疼痛劇烈,病變處胖腫,靠近關節的干骺端有明顯叩擊痛

二、流注發於肌肉;無固定部位,隨處可生;大多為多發性;起病較快;疼痛較輕,成膿較快;潰後易收口。

三、歷節風雖也發生在關節,日久也可出現肌肉萎縮,關節變形,但初起即有寒熱汗出;肢節竄痛無定處,且有多發性關節炎病史。

辨證論治

一,內治

(一)寒痰凝聚

患部隐隐作痛.不红不热,肿胀不显,继而关节活动障碍,动则痛甚;伴神疲乏力,食欲减退,畏寒肢冷;舌淡红,苔薄白,脉沉细无力

辨證分析:陽氣不足,氣血虧損,風寒痰濁之邪乘虛侵入筋骨,使骨骼氣血失和,寒痰凝集,瘀阻不通,故患處隱痛,功能活動障礙;氣血不足,陽氣虛弱,故神疲乏力,畏寒肢冷;舌質淡紅、苔薄白、脈沉細無力為陽虛之象。

治法:補腎溫經,散寒化痰。

方藥:陽和湯加減。

(二)陰虛內熱

釀膿局部腫脹明顯,膚色轉紅,膿腫形成,按之應指;身熱朝輕暮重;舌質紅,少苔、脈弦細數。

辨證分析:風寒痰濕之邪蘊久化熱,熱邪蝕骨腐肉而成膿腫;精氣不足,故雖已化熱,而呈潮熱舌紅、少苔、脈弦細數為陰虛內熱之象。

治法:育陰清熱,托毒。

方藥:六味地黃丸合清骨散加減。

(三)肝腎虧虛證

破潰後流膿稀薄,夾有敗絮樣物,形成竇道;伴午後潮熱,顴紅,夜間盜汗,口燥咽干,食慾減退,心悸失眠;舌紅,苔薄,脈細數

辨證分析:素體精氣虧損,病後蘊熱傷陰,潰後流膿耗傷陰血,皆可致陰液虧損陰虛內熱,故見午後潮熱,夜間盜汗,口燥咽干;舌紅、苔薄、脈細數為陰虛火旺之象。

治法:補益肝腎。

方藥:左歸丸合香貝養榮東加減。

(四)氣血兩虛證

  證候:潰破後流膿稀薄,或夾有敗絮樣物質。日久可形成竇道,肌肉可萎縮、畸形;伴面色無華,形體消瘦,心悸失眠,眩暈,乏力;舌質淡,苔白,脈細弱或虛大無力。

  治法:補益氣血。

  方藥:人蔘養榮湯或十全大補東加減。

二、外治法

初期用回陽玉龍膏外敷,或陽和解凝膏摻黑退消蓋貼;成膿期可穿刺抽膿,或切開引流潰後期用五五丹藥線提膿去腐,外敷紅油膏,膿盡可用生肌散收口。若形成竇道者,用千金散附在藥線上,插入竇道引流化管。

[其他治療]

一、本病各期五虛象時,可內服鹿角粉,一次G,或小金片每次片,或虎掙散每次.3G,——日2次。

二、抗癆治療.用雷米封鏈黴素乙胺丁醇等抗癆藥物。

三、根據不同病情,採用病灶清除術或關節融合術,徹底治療原發病灶。

[預防與調攝]

1.增加營養,提高自身抵抗力

2.長期臥床,或並發癱瘓者,應注意經常幫助其變換體位和擦浴,預防褥瘡發生。

3.病變以關節為主,應限制病變關節活動。凡病變在胸、腰椎者,應睡木板床;病變在四肢關節者,應用夾板石膏固定,亦可作皮膚牽引,以保持功能位置。

4.積極治療肺結核、腸結核等原髮結核病灶,以預防本病發生。

[結語]

流痰相當於西醫的骨與關節結核病。其特點是:好發於骨與關節,初起不紅不熱.化膿遲緩,膿水清稀並夾有敗絮樣物,潰後不易收口,易成竇道,常可損筋傷骨而致殘廢,甚則危及生命。應與附骨疽、流注、歷節風相鑒別。陽虛痰凝證,治宜益腎溫經、散寒化痰,方用陽和東加減;化熱釀膿證,治宜育陰清熱、托毒透膿,方用托里消毒散加減;陰虛火旺證,治宜養陰除蒸,方用清骨散加減。

參看

32 瘰癧 | 乳房疾病 32
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