中醫基礎/肝

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中醫基礎理論

臟象
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  - 腎（附：命門）

肝位於腹部，橫膈之下，右脅下而偏左。與膽、目、筋、爪等構成肝系統。主疏泄、藏喜條達而惡抑鬱，體陰用陽。在五行屬木，為陰中之陽。肝與四時春相應：

（一）肝的解剖形態

1．肝的解剖位置：肝位於腹部，橫膈之下，右脅下而稍偏左。「肝居膈下上著脊之九椎下」（《醫宗必讀.改正內景臟腑圖》），「肝之為臟……其臟在右脅右腎之前，並胃貫脊之第九椎」（《十四經發揮》）。說明中醫學已正確地認識到了肝臟的部位是在右脅下右腎之前而稍偏,需要指出的是，在中醫學中還有「肝左肺右」之說。它始見於《內經》，「肝生於左，肺藏於右」（《素問.刺禁論》）。為什麼左肝右肺呢?因左右為陰陽之道路，人生之氣，陽從左升，陰從右降。肝屬木，應春，位居東方，為陽生之始，主生主升；肺屬金，應秋，位居西方，為陰藏之初，主殺、主降。左為陽升，右為陰降。故肝體居右，而其氣自左而升；肺居膈上而其氣自右而降。肝為陽主升發，肺為陰主肅降。故從肝和肺的生理功能特點來說是「左肝右肺」。可見「左肝右肺」不是指解剖部位而言，而是指其功能特點而言：故張景岳說：「肝木旺於東方而主發生，故其氣生於左。肺金旺於西方而主收斂，故其氣藏於右」（《類經.針刺類》）。總之，肝生於左，謂肝氣主升，其治在左。根據左升右降理論，肝的行氣部位在左。故曰「肝之為臟……其治在左」（《十四經發揮》）。

2．肝的形態結構：肝為分葉臟器，左右分葉，其色紫赤。對於肝的分葉，中醫文獻雖有記載，但有許多不確切之處，如《難經》就有「獨有兩葉」和「左三葉、右四葉，共七葉」之異。楊上善認為：「肝者，據大葉言之，則是兩葉也。若據小葉言之，則多葉矣」（《難經集注》）。楊氏的描述，接近於肝的表面分葉為左右兩葉，內部分葉計五葉的解剖實

（二）肝的生理功能

1．肝主疏泄：肝主疏泄，是指肝具有疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用。肝主疏泄是保證機體多種生理功能正常發揮的重要條件。疏，即疏通，疏導。泄，即升發，發泄。疏泄，升發發泄，疏通。「疏泄」一詞，始見於《素問.五常政大論》：「土疏泄，蒼氣達」，與土得木而達同義：元.朱丹溪首次明確地提出「司疏泄者，肝也」（《格致餘論.陽有餘陰不足論》）的觀點。

肝主疏泄在人體生理活動中的主要作用是：

（1）調暢氣機：肝主疏泄的生理功能，總的是關係到人體全身的氣機調暢。氣機，即氣的升降出入運動。升降出入是氣化作用的基本形式。人體是一個不斷地發生著升降出入的氣化作用的機體。氣化作用的升降出人過程是通過臟腑的功能活動而實現的。人體臟腑經絡、氣血津液、營衛陰陽，無不賴氣機升降出入而相互聯繫，維持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協調，起著重要的疏通調節作用。「凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病」（《讀醫隨筆.卷四》）。因此，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢、氣血和調、經絡通利，臟腑組織的活動也就正常協調。

（2）調節精神情志：情志，即情感、情緒，是指人類精神活動中以反映情感變化為主的一類心理過程。中醫學的情志屬狹義之神的範疇，包括喜、怒、憂、思、悲、恐：驚，亦稱之為七情。肝通過其疏泄功能對氣機的調暢作用，可調節人的精神情志活動。人的精神情志活動，除由心神所主宰外還與肝的疏泄功能密切相關，故向有「肝主謀慮」（《素問.靈蘭秘典論》）之說。謀慮就是謀思慮，深謀熟慮。肝主謀慮就是肝輔佐心神參與調節思維、情緒等神經精神活動的作用。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發，既不亢奮，也不抑鬱，舒暢條達，則人就能較好地協調自身的精神情志活動，表現為精神愉快，心情舒暢，理智清朗，思維靈敏，氣和志達，血氣和平。若肝失疏泄，則易於引起人的精神情志活動異常。疏泄不及，則表現為抑鬱寡歡、多愁善慮等。疏泄太過，則表現為煩躁易怒、頭脹頭痛、面紅目赤等。故曰：「七情之病，必由肝起」（《柳州醫話》）。「神者氣之子，氣者神之母，形者神之室。氣清則神暢，氣濁則神昏，氣亂則神去」（宋.高以孫《緯略卷十》）。

肝主疏泄失常與情志失常，往往互為因果。肝失疏泄而情誌異常，稱之為因郁致病。因情誌異常而致肝失疏泄，稱之為因病致郁。

（3）促進消化吸收：脾胃是人體主要的消化器官。胃主受納，脾主運化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件。肝對脾胃消化吸收功能的促進作用，是通過協調脾胃的氣機升降，和分泌、排泄膽汁而實現的。

協調脾胃的氣機升降：胃氣主降，受納腐熟水谷以輸送於脾；脾氣主升，運化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降構成了脾胃的消化運動。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降樞紐能夠協調不紊的重要條件。肝屬木，脾胃屬土，土得木而達。「木之性主乎疏泄。食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免」（《血證論.臟腑病機論》）。可見，飲食的消化吸收與肝的疏泄功能有密切關係，故肝的疏泄功能，既可以助脾之運化，使清陽之氣升發，水谷精微上歸於肺，又能助胃之受納腐熟，促進濁陰之氣下降，使食糜下達於小腸。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，臨床上除具肝氣鬱結的症状外，既可出現胃氣不降的暖氣脘痞、嘔惡納減等肝胃不和症状，又可現脾氣不升的腹脹、便溏等肝脾不調的症状。故曰：「肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹」（《知醫必辨，論肝氣》）。

分泌排泄膽汁：膽附於肝，內藏膽汁，膽汁具有促進消化的作用。膽汁是肝之餘氣積聚而成。誠如戴起宗所說：「膽之精氣，則因肝之餘氣溢人於膽，故（膽）藏在短葉間，相併而居，內藏精汁三合，其汁清淨」（《脈訣刊誤.卷上》）。可見，膽汁來源於肝，貯藏於膽，膽汁排泄到腸腔內，以助食物的消化吸收。故曰：「凡人食後，小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，膽汁漬人腸內，利傳渣滓」（《醫原》）。肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，有助於脾胃的消化吸收功能。如果肝氣鬱結，影響膽汁的分泌和排泄，可導致脾胃的消化吸收障礙，出現脅痛、口苦、納食不化，甚至黃疸等。總之，脾為陰中之至陰，非陰中之陽不升，土有敦厚之性，非曲直之木不達。肝氣升發，疏達中土，以助脾之升清運化，胃之受納腐熟。

（4）維持氣血運行：肝的疏泄能直接影響氣機調暢。只有氣機調暢，才能充分發揮心主血脈、肺助心行血、脾統攝血液的作用，從而保證氣血的正常運行。所以肝氣舒暢條達，血液才得以隨之運行，藏泄適度。「血隨氣行，周流不停」（《風勞臌膈四大證治》）。血之源頭在於氣，氣行則血行，氣滯則血瘀。若肝失疏泄，氣機不調，必然影響氣血的運行。如氣機阻滯，則氣滯而血瘀，則可見胸脅刺痛，甚至瘕積、腫塊、痛經、閉經等。若氣機逆亂，又可致血液不循常道而出血。所謂「血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯」（《格致餘論.經水或紫或黑論》）。

（5）調節水液代謝：水液代謝的調節主要是由肺、脾、腎等臟腑共同完成的，但與肝也有密切關係。因肝主疏泄，能調暢三焦的氣機，促進上中下三焦肺、脾、腎三臟調節水液代謝的機能，即通過促進脾之運化水濕、肺之布散水津、腎之蒸化水液，以調節水液代謝。三焦為水液代謝的通道。「上焦不治，則水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利」（《類經，臟象類》）。三焦這種司決瀆的功能，實際上就是肺、脾、腎等調節水液功能的綜合。肝的疏泄正常，氣機調暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順，故曰：「氣行水亦行」（《血證論.陰陽水火氣血論》）。若肝失疏泄，三焦氣機阻滯，氣滯則水停，從而導致痰、飲、水腫，或水臌等。故曰：「水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯」（《醫經溯洄集.小便原委論》）。由此可見，肝臟是通過其疏利調達三焦臟腑氣機的作用，來調節體內的水液代謝活動的，這就是理氣以治水的理論依據。但須指出，理氣法不是治療水腫的主要治法，而是協助行水的重要一環。

（6）調節性與生殖

①調理沖任：婦女經、帶、胎、產等特殊的生理活動，關係到許多臟腑的功能，其中肝臟的作用甚為重要，向有「女子以肝為先天」之說。婦女一生以血為重，由於行經耗血，妊娠血聚養胎、分娩出血等，無不涉及於血，以致女子有餘於氣而不足於血。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女性生理機能休戚相關。肝為血海，沖任二脈與足厥陰肝經相通，而隸屬於肝。肝主疏泄可調節沖任二脈的生理活動。肝的疏泄功能正常，足厥陰經之氣調暢，沖任二脈得其所助，則任脈通利，太沖脈盛，月經應時而下，帶下分泌正常，妊娠孕育，分娩順利。若肝失疏泄而致沖任失調，氣血不和，從而形成月經、帶下、胎產之疾，以及性功能異常和不孕等。

②調節精室：精室為男子藏精之處。男子隨腎氣充盛而天癸至（促進性成熟並維持生殖功能的物質），則精氣溢瀉，具備了生殖能力。男性精室的開合、精液的藏泄，與肝腎的功能有關。「主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也」（《格致餘論.陽有餘陰不足論》）。肝之疏泄與腎之閉藏協調平衡，則精室開合適度，精液排泄有節，使男子的性與生殖機能正常。若肝之疏泄失常，必致開合疏泄失度。其不及，可見性慾低下、陽痿、精少、不孕等；其太過，則性慾亢奮、陽強、夢遺等。故曰：「肝為陰中之陽，其脈繞陰器，強則好色，虛則妒陰，時憎女子」（《類經.藏象類》）。

2．肝藏血生血

（1）肝主藏血：肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、防止出血和調節血量的功能。故有肝主血海之稱。

①貯藏血液：血液來源於水谷精微，生化於脾而藏受於肝。肝內貯存一定的血液，既可以濡養自身，以制約肝的陽氣而維持肝的陰陽平衡、氣血和調，又可以防止出血。因此，肝不藏血，不僅可以出現肝血不足，陽氣升騰太過，而且還可以導致出血。

② 調節血量：在正常生理情況下，人體各部分的血液量是相對恆定的。但是，人體各部分的血液，常隨著不同的生理情況而改變其血量。當機體活動劇烈或情緒激動時，人體各部分的血液需要量也就相應地增加，於是肝臟所貯藏的血液向機體的外周輸布，以供機體活動的需要。當人們在安靜休息及情緒穩定時，由於全身各部分的活動量減少，機體外周的血液需要量也相應減少，部分血液便歸藏於肝。所謂「人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝臟」。因肝臟具有貯藏血液和調節血量的作用，故肝有「血海」之稱。

肝藏血功能發生障礙時，可出現兩種情況：一是血液虧虛。肝血不足，則分布到全身各處的血液不能滿足生理活動的需要，可出現血虛失養的病理變化。如自失血養，則兩目乾澀昏花，或為夜盲；筋失所養，則筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利，以及婦女月經量少，甚至閉經等。二是血液妄行。肝不藏血可發生出血傾向的病理變化，如吐血、衄血、月經過多、崩漏。

肝的疏泄與藏血之間的關係：肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物質基礎，疏泄是藏血的功能表現。肝的疏泄全賴血之濡養作用，又賴肝之功能正常才能發揮其作用。所以肝的疏泄與藏血功能之間有著相輔相成的密切的關係。就肝之疏泄對藏血而言，在生理上，肝主疏泄，氣機調暢，則血能正常地歸藏和調節。血液的運行不僅需要心肺之氣的推動和脾氣的統攝，而且還需要肝氣的調節才能保證氣機的調暢而使血行不致瘀滯。在病理上，肝失疏泄可以影響血液的歸藏和運行。如肝鬱氣滯，氣機不暢，則血亦隨之而瘀滯，即由氣滯而血瘀。若疏泄太過，肝氣上逆，血隨氣逆，又可導致出血。就肝之藏血對疏泄而言，在生理上，肝主藏血，血能養肝，使肝陽勿亢，保證肝主疏泄的功能正常。在病理情況下，肝之藏血不足或肝不藏血而出血，終致肝血不足。肝血不足，血不養肝，疏泄失職，則夜寐多夢，女子月經不調等症相繼出現。

（2）肝主生血：肝主生血是指肝參與血液生成的作用。肝不僅藏血，而且還能生血。「肝……其充在筋，以生血氣」（《素問.六節臟象論》），「氣不耗，歸精於腎而為精。精不泄，則歸精於肝而化清血」（《張氏醫通.諸血門》）。可見，肝參與血液的生成。

肝主疏泄與肝主生血：肝以血為體，以氣為用。「肝主血，肝以血為自養，血足則柔，血虛則強」（《溫病條辨.卷六》）。肝生血，血足則肝體自充。剛勁之質得為柔和之體，通其條達暢茂之性，則無升動之害。疏泄與生血，肝氣與肝血，相互為用，動靜有常。肝血不足則肝氣有餘，疏泄太過，而為肝氣、肝火、肝風之災。故曰：「肝血不足，則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證」（《質疑錄》）。

（三）肝的生理特性

1．肝喜條達：條達，舒展、條暢、通達之意。抑鬱，遏止阻滯。肝為風木之臟，肝氣升發，喜條達而惡抑鬱。肝氣宜保持柔和舒暢，升發條達的特性，才能維持其正常的生理功能，宛如春天的樹木生長那樣條達舒暢，充滿生機。肝主升發是指肝具升發生長，生機不息之性，有啟迪諸臟生長化育之功。肝屬木，其氣通於春，春木內孕生升之機，以春木升發之性而類肝，故稱肝主升發，又稱肝主升生之氣。條達為木之本性，自然界中凡木之屬，其生長之勢喜舒展、順暢、暢達，既不壓抑又不阻遏而伸其自然之性。肝屬木，木性條達，故條達亦為肝之性。肝喜條達是指肝性喜舒展、條暢、暢達，實即肝之氣機性喜舒暢、調暢。在正常生理情況下，肝氣升發、柔和、舒暢，既非抑鬱，也不亢奮，以沖和條達為順。所以，唐容川說：「肝屬木，木氣沖和發達，不致遏郁，則血脈得暢」（《血證論.臟腑病機論》）。若肝氣升發不及，鬱結不舒，就會出現胸脅滿悶、脅肋脹痛、抑鬱不樂等症状。如肝氣升發太過，則見急躁易怒、頭暈目眩、頭痛頭脹等症状。肝的這種特性與肝主疏泄的生理功能有密切關係。

肝氣升發條達而無抑遏郁滯，則肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升發條達之性所決定的。故曰：「肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂」（《讀醫隨筆.平肝者舒肝也非伐肝也》），「以木為德，故其體柔和而升，以象應春，以條達為性……其性疏泄而不能屈抑」（《內經博議》）。

2．肝為剛臟：肝為風木之臟，喜條達而惡抑鬱，其氣易逆易亢，其性剛強，故稱。剛，剛強暴急之謂。肝臟具有剛強之性，其氣急而動，易亢易逆，故被喻為「將軍之官」。肝體陰用陽，為風木之臟，其氣主升主動，喜條達而惡抑鬱，也忌過亢。肝為剛臟系由肝體陰用陽之性所致。肝體陰柔，其用陽剛，陰陽和調，剛柔相濟，則肝的功能正常。故日：「肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有」（《臨證指南醫案.卷一》）。在生理情況下，肝之體陰賴腎之陰精以涵，方能充盈，故肝之自身體陰常不足而其用陽常易亢。剛柔不濟，柔弱而剛強，故肝氣易亢易逆。肝氣、肝陽常有餘的病理特性，反映了肝臟本身具有剛強躁急的特性。故沈金鰲說：「肝……其體柔而剛，直而升，以應乎春，其用條達而不可郁，其氣偏急而激暴易怒，故其為病也，多逆」（《雜病源流犀燭》）。若忤其性則恣橫欺凌，延及他臟，而乘脾、犯胃、衝心、侮肺、及腎，故曰肝為五臟之賊。

3．肝體陰而用陽：體用是中國古代哲學範疇，指實體及其作用、功能、屬性，或本質與現象，或根據與表現的關係。引人中醫學領域，旨在說明臟腑的本體及其與生理功能、生理特性的關係。體指臟腑本體，用指臟腑的功能、特性。肝體陰而用陽：所謂「體」，是指肝的本體；所謂「用」，是指肝臟的功能活動。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達，內寄相火，主升主動，故肝用為陽。

肝臟「體陰」的意義：一、肝屬陰髒的範疇，位居膈下，故屬陰；二、肝藏陰血：血屬陰。肝臟必須依賴陰血的滋養才能發揮其正常的生理作用，肝為剛臟，非柔潤不和。

肝臟「用陽」的意義：一、從肝的生理機能來看，肝主疏泄，性喜條達，內寄相火，主動主升，按陰陽屬性言之，則屬於陽；二、從肝的病理變化來看，易於陽亢，易於動風。肝病常表現為肝陽上亢和肝風內動，引起眩暈、肢麻、抽搐、震顫、角弓反張等症状。氣為陽，血為陰，陽主動，陰主靜，因而稱肝臟「體陰而用陽」。

肝體陰用陽，實際上概括了肝的形體結構與生理功能的關係，也揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特徵。

由於肝臟具有體陰而用陽的特點，所以，在臨床上對於肝病的治療，「用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和」（《類證治裁.卷之三》）。往往用滋養陰血以益肝或採用涼肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽之升動過度。

4．肝氣與春氣相應：肝與東方、風、木、春季、青色、酸味等有著一定的內在聯繫。春季為一年始，陽氣始生，萬物以榮，氣候溫暖多風。天人相應，同氣相求，在人體則與肝相應。故肝氣在春季最旺盛，反應最強，而在春季也多見肝之病變。證之於臨床，春三月為肝木當令之時，肝主疏泄，與人的精神情志活動有關；故精神神經病變多發於春天。又如肝與酸相通應，故補肝多用白芍、五味子等酸味之品。