中醫基礎/病位傳變

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《中醫基礎理論》 >> 病機 >> 疾病的傳變 >> 病位傳變
中醫基礎理論

中醫基礎理論目錄

病位,指病變的部位。人是一個有機的整體,機體的表裡之間、臟腑之間,均有經絡相互溝通聯絡。因此,某一部位的病變,可以向其他部位波及擴展,引起該部位發生病變,稱之為病位的傳變。常見的病位傳變包括表裡之間與臟腑之間傳變兩個方面。

一般地說,外感病發於表,發展變化過程是自表人里、由淺而深的傳變,所以外感病的基本傳變形式是表裡之間的傳變。內傷病起於臟腑,發展變化過程是由患病臟腑波及影響其他臟腑,所以內傷病的基本傳變形式是臟腑之間的傳變。

掌握病位的傳變規律,對臨床有著重要的指導意義。臨證時運用動態的觀點對待疾病,在病已發而未深,微而未甚之時,便能見微知著,掌握病勢發展趨向,從而抓緊時機進行治療,可以防止疾病的發展與傳變,將疾病治癒在初期階段。

(一)表裡出入

表裡出入,又稱表裡傳變、內外傳變。它代表病變部位的深淺,標誌著病理變化的趨勢。表裡傳變可分為表邪人里(或由表人里)和里病出表(或由里出表)兩種形式。

表與里,具有相對的含義。以整體而言,則肌膚為表,內在的臟腑組織器官為里。以經絡與臟腑相對而言,經絡為表,臟腑為里;以臟腑相對而言,腑為表,臟為里;以經絡而言,三陽為表,三陰為里。在三陽之中,太陽為表,陽明為里,少陽為半表半里。但作為辨證綱領的表證和里證,一般是指肌膚和臟腑而言的。

六淫之邪,首先犯表;七情過激,飲食勞倦,則病起於內。即所謂:「故犯賊風虛邪者,陽受之;食飲不節起居不時者,陰受之。陽受之則人六腑,陰受之則人五臟」(《素問.太陰陽明論)),病在表,多見邪在經絡肌腠症状;病在里,多見臟腑的症状。一般而言,病在表者多較輕淺,病在里者多較為深重。

人體的臟腑經絡,原是表裡相通的,疾病也在不斷變化和發展之中,所以病在表的可以入里,病在里的也可以出表。病邪由表人里,一般都是按皮毛一絡脈一經脈一臟腑的規律而依次相傳的:如「五臟皆有合,病久而不去者,內舍於其合也。故骨痹不已,復感於邪,內舍於腎。筋痹不已,復感於邪,內舍於肝……諸痹不已,亦益內也」(《素問.痹論》)。反之,扁在里,也可出表。如溫熱病變,內熱熾盛,而汗出熱解或疹病透發於外,即為里病出表。

表裡互傳的機制,主要取決於邪正雙方勢力的對比。正不勝邪,則表邪可以入堅內陷;反之,正勝邪卻,則里證可能出表。因此,以外感疾病而言,病邪由表人里者,多為病進之象;由里出表者,多為向愈之兆。故曰:「伏溫由陰而出於陽,於病機為順,若病發於陰而潰於陰,不達於陽,此病機為逆」(《溫熱逢源》)。

此外,在傷寒病機傳變中,其病邪之出入,尚須經過半表半里階段,即外邪由表內傳而尚未人里,或里邪透表又尚未至表的病理階段。少陽居於太陽、陽明之間,邪傳少陽,則病邪既不在太陽之表,又未達於陽明之里,故少陽病變亦稱半表半里之病變,其病機即為邪入少陽,正邪分爭,少陽樞機不利,膽火內郁.進而影響及胃。故臨床常以往來寒熱胸脅苦滿口苦咽千、目眩默默不欲飲食心煩喜嘔等症為特點。

(二)外感疾病的傳變

1.六經傳變:關於六經傳變規律,《素問.熱論》僅指出:「傷寒一日,巨陽受之」,「—二日,陽明受之」,「三日,少陽受之」,「四日,太陰受之」,「五日,少陰受之」,「六陽,厥陰受之」,以示為之次第。故曰:「一日、二日、三四五六日者,猶言第一,第二、第三四五六之次序也。大要譬如計程,如此立個前程的期式約摸耳,非計日以限病之謂」(《傷寒論條辨》)。漢.張仲景在《傷寒論》中系統地論述了外感疾病的發生髮展規律,創立了完整的六經傳變理論。本節所說的六經傳變就是指此而言。

六經傳變的一般規律:六經之中,三陽主表,三陰主里。三陽之中,太陽為一身之藩籬,主表,陽明主里,少陽主半表半里;三陰之中,太陰居表,以次為少陰、厥陰。外邪循六經傳變,由表人里,漸次深入。即太陽一陽明—>少陽—>太陰一少陰—)厥陰。如風寒初客於表,出現發熱惡寒、頭項強痛、脈浮等為太陽病。若邪氣人里,出現但熱不寒,不惡寒、反惡熱口渴,汗出,甚而腹滿硬痛拒按、大便秘結或熱結旁流,神昏譫語等則為陽明病。若邪正交爭於半表半里,出現寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食、口苦咽干、目眩、脈弦等則為少陽病。三陽經病以熱證實證為主,邪氣雖盛,正氣未衰。若正氣已衰,抗邪無力,則病人三陰:如脾虛濕勝而現腹滿而吐、食不下、自利、時腹自痛、脈緩弱者,稱之為太陰病。如病及心腎而現「脈微細,但欲寐」者,稱之為少陰病。由於患者體質不同,少陰病又有寒化和熱化之分。寒化證為少陰虛寒本證,除上述主證外,尚有四肢厥逆下利清谷惡寒蜷臥等;熱化證則尚有心煩不得臥等。病人厥陰,及於肝、膽、心包三焦,以寒熱錯雜為其病機特點,出現消渴、氣上撞心、心中疼熱、飢而不欲食、食則吐蛔、下之利不止等。這種傳變規律反映了疾病由表人里,由陽人陰,由輕而重的發展趨勢。

六經傳變的特殊規律:六經傳變不完全按著六經次序循經相傳,還有一些特殊的傳變形式。

越經傳:越經傳是不按六經次序而傳變。如由太陽而傳至太陰。

②表裡傳:表裡傳是表裡兩經相傳。如由太陰而傳至陽明。

③直中:凡病邪不經三陽經傳人,而直接出現三陰經症候者,稱直中。如直中太陰或少陰,以直中太陰為多。因素體脾胃陽虛,所以發病即現太陰症状,稱之為直中太陰。

合病:兩經或三經同時發病,因而兩經或三經症候同時出現,而無先後次第之分者,稱為合病。如太陽陽明合病、太陽少陽合病、三陽合病等。

並病:一經症候未罷又出現另一經症候者,稱為並病。與合病不同之處在於前一經症候還在,而後一經症候又具備的條件下,兩經交並為病,而有先後次第之分。

2.衛氣營血傳變:溫病學中關於衛氣營血的傳變規律有順逆之分。

(1)順傳:在衛氣營血傳變中,順傳是指病邪由衛傳氣,由氣傳營,由營傳血。這種傳變規律,反映了溫熱病由表入里,由外而內,由淺人深,由輕而重的疾病演變過程,揭示了病變的不同程度和階段。一般來說,病在衛分為病勢較輕淺,病位在皮毛和肺,以發熱惡寒為其臨床特點。病在氣分為邪已傳里,病勢較重,病位在肺、胸膈、膽、胃腸、脾,以但熱不惡寒為其臨床特點。病在營分為邪已深入,病勢更重,病位在心和心包,以舌質紅絳、心煩不寐為其臨床特點。病在血分為邪更深入一層,最為嚴重,病位在心、肝、腎,以舌質紅絳及耗血、動血、陰傷、動風為其臨床特點。

由於病邪性質、感邪輕重和體質不同,溫病在傳變過程中,亦有不出現衛氣營血全程傳變者:有初起邪在衛分,治後即愈,不復傳里的;有起病不從衛分而直中氣分或營血的;還有衛氣同病、營衛合邪、氣血兩燔的;更有病邪先人營血,後傳出氣分,但未得清解,又復人營血等。如春溫、暑溫、伏暑等,衛氣營血傳變過程的階段性表現很不明顯。至於濕溫,濕多熱多,化熱化燥,傳變無定。

(2)逆傳:在衛氣營血傳變中,肺衛病邪,邪不外解,不傳氣分,由肺而徑自內陷心包,稱為「逆傳」。其病劇變,病勢兇險。;

3.三焦傳變:在溫病學中,三焦病變的傳變規律,一般多由上焦手太陰肺開始,由此而傳人中焦為順傳,如由肺而傳人心包則為逆傳。中焦病不愈,多傳人下焦肝腎。故溫病由口鼻而人,鼻氣通於肺,口氣通於胃,肺病逆傳則為心包。上焦病不治,則傳中焦脾胃。中焦病不治,即傳下焦肝腎。始於上焦,終於下焦。這是一般的規律,但並不是固定不變的,在傳變過程中,有上焦證未罷而又見中焦證的,亦有中焦證未除又出現下焦證的等等。

(三)內傷雜病的傳變

1.經絡之間的傳變:經脈之間陰陽相貫,如環無端,是一個有機整體。所以,一經有病必然傳至他經,或影響相聯的其他各經,如足厥陰肝之經脈,布脅肋,注肺中,故肝氣鬱結,郁而化火,肝火循經上犯,灼傷手太陰肺經,即所謂木火刑金,而出現胸脅灼痛咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺兩經之證。或直接影響表裡相合之經,如手少陰心經手太陽小腸經互為表裡,心火熾盛,可移熱於小腸而致小腸實熱,出現小便黃赤或尿血尿道灼熱疼痛等。

2.經絡臟腑之間的傳變:一為由經脈傳至臟腑。「邪之客於形也,必先舍於皮毛,留而不去,人舍於孫脈,留而不去,入舍於絡脈,留而不去,人舍於經脈,內連五臟,散於腸胃,陰陽俱感,五臟乃傷,此邪之從皮毛而人,極於五臟之次也」(《素問.繆刺論》)。這是邪氣由淺人深,由經脈而臟腑傳變的一般規律。如風寒之邪客於手太陰肺經等,必內舍於肺而致肺失宣肅,發生咳嗽、喘促等。故曰:「皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食人胃,從肺脈上至於肺則肺寒,肺寒則內外合邪,因而客之,則為肺咳」(《素問.咳論》)。一為由臟腑傳至經脈。如「肺心有邪,其氣留於兩肘」(《靈樞.邪客》),故心肺有病會通過其所屬經絡的循行部位而反映出來,出現胸痛、臂痛等。

3.臟腑之間的生克制化傳變:臟與腑互為表裡,二者之間的傳變,或由臟及腑,或由腑及臟。一般說來,由腑及臟,其病較重,臟病難治;由臟及腑,其病較輕,腑病易醫。關於臟與腑之間的病理關係前已述及,不再重複。這裡只就五臟之間的病理傳變規律概述如下:

五臟疾病的傳變與五行生克制化規律有密切聯繫。其傳變的一般規律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四個面,再加上本臟自病,則為五種不同情況。故曰:「病有虛邪,有實邪,有賊邪,有微邪,有正邪……從後來者為虛邪,從前來者為實邪,從所不勝來者為賊邪,從所勝來者為微邪,自病者為正邪」(《難經.五十難》)。所謂「後來」、「前來」,就是生我、我生的母子傳變關係:後來為生我之母,即母病及子;前來為我生之子,即子病及母。「所不勝釆」,「所勝來」是克我、我克的關係:所不勝為克我者,「所不勝來」即相乘傳變;所勝為我克者,「所勝來」即相侮傳變。「自病」則為病邪直中本臟,並非由於他臟傳變而來。

五臟之間的這種病理傳變形式又可分為順傳和逆傳兩種情況。

順傳:一般地說,母病及子和相乘傳變謂之順傳。如水能生木,若腎陰不足,導致肝陰不足而肝陽上亢,出現眩暈、眼花、腰膝酸軟、頭重腳輕之候,即屬母病及子,稱之為水不涵木。因腎水能滋養肝木,病情雖有發展,但邪氣挾生氣而來,所以其病雖進而易退。木能克土,若肝氣鬱結,橫逆犯脾,則肝脾不調,而現胸悶脅痛納呆腹脹等症。木來乘土,屬相乘傳變,所謂「見肝之病,知肝傳脾」(《金匱要略。臟腑經絡先後病脈證》)。臟氣本已受制,邪氣又挾其相制之力而來,賊害必甚。但其病雖甚而易卻。

逆傳:一般地說,子盜母氣和反侮傳變謂之逆傳。如土能生金,在虛損勞瘵病中,其自上而來者,一損於肺,過於中則不治,故曰:「久咳,損及中州,食減神倦,則肺無所資」(《臨證指南醫案》)。「久咳便溏,脈虛而數,為肺脾俱病,培補中氣為要」(《靜香樓醫案》)。此為肺病及脾,子盜母氣。肺主一身之氣,脾乃生氣之源,脾虛則生化之機日憊,使虛勞趨於難復之境。故曰:「脾胃一虛,肺氣先絕」(《醫旨緒餘》),所以說子病及母為逆。土本克水,土虛則水反侮土,則土益虛。五更泄瀉謂之「脾腎泄」,系腎陽不足,不能溫煦脾土,水寒侮土,故下利不已。故曰:「腎之脾,謂之辟陰,死不治」(《素問.陰陽別論》)。辟,反克之義。可見反侮相傳亦為逆。

總之,五臟相通,移皆有次,臟腑之間,亢則害,承乃制。所以說:「五臟受氣於其所生,傳之於其所勝,氣舍於其所生,死於其所不勝。病之且死,必先傳行至其所不勝,病乃死。此言氣之逆行也,故死。……故病有五,五五二十五變,乃其傳化」(《素問.玉機真臟論》):這是五臟疾病按生克制化規律傳變的一般規律。但是體質有強弱,受邪有輕重,病情有萬變,治療有正誤,所以疾病的傳變也有不以次相傳者。因此不能把這種傳變規律當作刻板的公式,按圖索驥,必須全面觀察、靈活運用。

32 疾病傳變的概念 | 病性轉化 32
關於「中醫基礎/病位傳變」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱