胸椎椎管狹窄症
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在脊椎椎管狹窄症中，胸椎椎管狹窄症遠較腰椎和頸椎少見。但近年來隨著診斷技術的發展和認識水平的提高，加之繼發性病例隨著人口老齡化而遞增，因此，被確診的病例逐漸增多，應引起大家重視。
目錄 |
胸椎椎管狹窄症的病因
(一)發病原因
本病多見於中年男性，其病因主要來自發育性胸椎椎管狹窄和後天退行性變所致的綜合性因素。
(二)發病機制
從病理改變可以看出，構成胸椎椎管後壁及側後壁(關節突)的骨及纖維組織，均有不同程度增厚，以致向椎管內佔位而使椎管狹窄，壓迫脊髓及其血管等。在多椎節胸椎椎管狹窄病例中，每一椎節的不同部位的狹窄程度並不一致，以上關節突的上部最重,在下關節突部位則內聚及向椎管內佔位較少，壓迫脊髓較輕。多椎節病例則顯示蜂腰狀或冰糖葫蘆狀壓迫(亦可稱為佛珠狀壓痕)。MRI及脊髓造影檢查可清晰地顯示此種狹窄的形態。
除上述胸椎椎管狹窄退變的病理改變外，還可發現椎間隙變窄，椎體前緣、側緣及後緣有骨贅形成，並向椎管內突出，加重對脊髓的壓迫。
此外，胸椎後縱韌帶骨化(thoracic ossification of posterior longitudinal ligament，TOPLL)亦可引起胸椎椎管狹窄，其特點是增厚並骨化的後縱韌帶可厚達數毫米，並向椎管方向突出壓迫脊髓，可以是單節，亦可為多椎節。
脊柱氟骨症亦可致胸椎椎管狹窄，患者有長期飲用高氟水史，血氟、尿氟增高，血鈣、尿鈣、鹼性磷酸酶亦增高，且檢查時可發現其骨質變硬，以及韌帶退變和骨化，可引起廣泛、嚴重的椎管狹窄。X線片因可顯示脊椎骨質密度增高而有助診斷與鑒別診斷。
原發的先天性胸椎椎管狹窄病例較少見，其病理解剖顯示椎弓根短粗、椎管前後徑(矢狀徑)狹小。此種病例年幼時脊髓在其中尚能適應，成年後，輕微的胸椎椎管退變或其他致胸椎損傷等因素，均可構成壓迫脊髓的誘因而使患者出現症状，且症状較重，治療上難度大。
胸椎椎管狹窄症的症状
1.一般症状 胸椎椎管狹窄症的發病年齡多在中年，好發部位為下胸椎，主要位於胸7～11節段，但在上胸段，甚至胸1、2段亦可遇到。
本病發展緩慢，起初多表現為下肢麻木、無力、發涼、僵硬及不靈活。雙側下肢可同時發病，也可一側下肢先出現症状，然後累及另一側下肢。約半數患者有間歇性跛行，行走一段距離後症状加重，需彎腰或蹲下休息片刻方能再走。較重者站立及行走不穩，需持雙拐或扶牆行走。嚴重者截癱。患者胸腹部有束緊感或束帶感，胸悶、腹脹，如病變平面高而嚴重者有呼吸困難。半數患者有腰背痛，有的時間長達數年，但僅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不嚴重。大小便功能障礙出現較晚，主要為解大小便無力，尿失禁少見。患者一旦發病，多呈進行性加重，緩解期少而短。病情發展速度快慢不一，快者數月即發生截癱。
2.體檢所見 物理檢查可發現多數患者呈痙攣步態，行走緩慢。脊柱多無畸形，偶有輕度駝背、側彎。下肢肌張力增高，肌力減弱。膝及踝陣攣反射亢進，髕陣攣和踝陣攣陽性。巴賓斯基(Babinski)征、歐本漢姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征陽性。如椎管狹窄平面很低，同時有胸腰椎椎管狹窄或伴有神經根損害時，則可表現為軟癱，即肌張力低，病理反射陰性;腹壁反射及提睾反射減弱或消失;胸部及下肢感覺減退或消失。胸部皮膚的感覺節段性分布明顯，準確的定位檢查有助於確定椎管狹窄的上界。部分患者胸椎壓痛明顯，壓痛範圍較大，有棘突叩擊痛並有放射痛。伴有腿痛者直腿抬高受限。
3.胸椎椎管狹窄症的臨床分型 根據胸椎椎管狹窄症的病理，包括狹窄的不同平面範圍以及壓迫的不同主要來自方向，對其的治療方法也不相同。為了指導治療，選擇正確的治療方法，有必要對胸椎椎管狹窄症進行臨床分型。
(1)單椎關節型：椎管狹窄病理改變限於1個椎間及關節突關節，截癱平面、X線關節突肥大等表現、脊髓造影、CT檢查等改變，均在此同一平面。本型約佔胸椎椎管狹窄症病例的1/3。
(2)多椎關節型：胸椎椎管狹窄病理改變累及連續的多個椎節，其中以5～7個椎節居多，佔全組病例的1/3。此組病例的臨床截癱平面多在狹窄段的上界，脊髓造影呈完全梗阻者多在狹窄段的下界，在不全梗阻者則顯示多椎節狹窄，而狹窄段全長椎節數的確定。主要根據X線側位片上關節突肥大增生突入椎管的椎節數，或以造影完全梗阻處為下界，以截癱平面為上界計算其椎節數。CT及MRI檢查雖可顯示狹窄段，但價格昂貴。
(3)跳躍型：本組中僅1例，其上胸椎有3個椎節狹窄，中間2個椎節無狹窄，下胸又有3個椎節狹窄，即胸2～4和胸8狹窄，都在胸椎。截癱平面在上胸椎者，為不完全癱瘓;下段狹窄較嚴重，截癱也較重，脊髓造影顯示不完全梗阻。椎管狹窄全長的決定由於上胸椎X線片照的不夠清晰而主要依據CT檢查。從手術減壓情況看，上胸椎CT檢查有假象，其顯示的狹窄比實際更窄，系投照角度傾斜所致。
此外，尚有部分病例合併有胸段椎間盤突出或後縱韌帶骨化，有的學者建議將其列為另外兩型。
本病的診斷並不很困難，在接診下肢截癱患者時，應想到胸椎椎管狹窄症。診斷本症主要依據下列各點：
1.一般症状 患者多為中年人，發病前無明確原因逐漸出現下肢麻木、無力、僵硬不靈活等早期癱瘓症状，呈慢性進行性，可因輕度外傷而加重。
2.清晰的X線片 顯示胸椎退變、增生。應特別注意側位片上有無關節突起增生、肥大、突入椎管，側位斷層片上有無胸椎黃韌帶骨化(OYL)和(或)胸椎後縱韌帶骨化(OPLL)。並排除脊椎的外傷及破壞性病變。
3.CT檢查 可見關節突關節肥大向椎管內突出，椎弓根短，OYL或OPLL致椎管狹窄。
4.MRI檢查 顯示椎管狹窄、脊髓受壓征。
5.脊髓造影 呈不完全梗阻或完全梗阻。不完全梗阻者呈節段性狹窄改變，壓迫來自後方肥大的關節突和(或)OYL，或前方骨化的後縱韌帶。
胸椎椎管狹窄症的診斷
胸椎椎管狹窄症的檢查化驗
其他如血細胞沉降率、類風濕因子、血清鹼性磷酸酶、血鈣、血磷、氟化物檢查正常，這些檢查有鑒別診斷意義。應常規檢查血糖、尿糖，因後縱韌帶骨化患者有時合併糖尿病，未經治療會增加手術的危險性。
1.胸椎X線檢查 X線平片上可顯示不同程度的退變性徵象，其範圍大小不一。椎體骨質增生可以很廣泛，亦可僅1～2節;椎弓根短而厚;後關節大多顯示增生肥大、內聚、上關節突前傾;椎板增厚，椎板間隙變窄。有時後關節間隙及椎板間隙模糊不清，密度增高。部分平片顯示椎間隙變窄，少數病例有前縱韌帶骨化、椎間盤鈣化、椎管內鈣化影或椎管內游離體。其中側位片上可發現肥大增生的關節突突入椎管，這是診斷本症的重要依據。
X線平片上較為突出的另一徵象為黃韌帶骨化和後縱韌帶骨化。在正位片上顯示椎板間隙變窄或模糊不清、密度增加。側位片，特別是斷層片可顯示椎板間隙平面由椎管後壁形成向椎管內佔位的三角形骨影，輕者呈鈍角，由上、下椎板向中間骨化，中間密度較低;重者近似等邊三角形，密度高，接近關節的密度。數節段黃韌帶骨化時，椎管後壁呈大鋸齒狀，「鋸齒」尖端與椎間隙相對，椎管在此處狹窄嚴重。約半數患者的X線平片有後縱韌帶骨化徵象，椎間隙與椎體後緣有縱行帶影突入椎管。黃韌帶和後縱韌帶骨化可發生於各節段胸椎，但越向下，其發生率越高，且病變程度也越重。
此外，個別患者的X線片上可顯示脊椎畸形，包括圓背畸形、脊髓分節不全、脊椎隱裂、棘突分叉及側彎畸形等。頸椎及腰椎X線片上有時也有退行性變徵象，以及後縱韌帶、黃韌帶、項韌帶或前縱韌帶等的骨化征。
2.CT檢查 CT檢查對本病的診斷與定位至關重要，但定位要準確，範圍要適當，否則易漏診。CT檢查可清晰顯示胸椎椎管狹窄的程度和椎管各壁的改變。椎體後壁增生、後縱韌帶骨化、椎弓根變短、椎板增厚、黃韌帶增厚及骨化等，均可使椎管矢狀徑變小;椎弓根增厚內聚使橫徑變短;後關節突增生肥大及關節囊增厚、骨化使椎管呈三角形或三葉草形。但在檢查中應避免造成假象，CT掃描應與椎管長軸成垂直角度，尤其是對多節段掃描時，如與椎管長軸不成垂直而稍有傾斜，則顯示的椎管矢狀徑較實際情況更為狹窄。
3.其他檢查
(1)奎肯試驗及化驗檢查：腰椎穿刺時可先做奎氏試驗，多數呈不完全性梗阻或完全梗阻，小部分患者無梗阻。腦脊液檢查，蛋白含量多數升高，細胞計數偶有增多，葡萄糖和氯化物含量正常，細胞學檢查無異常。本項檢查大多與脊髓造影同時進行。
(2)脊髓造影：脊髓造影可確定狹窄的部位及範圍，為手術治療提供比較可靠的資料。常選用腰椎穿刺逆行造影，頭低足高位觀察造影劑的流動情況。完全梗阻時只能顯示椎管狹窄的下界，正位片上常呈毛刷狀，或造影劑從一側或兩側上升短距離後完全梗阻;側位片上呈鳥嘴狀，常能顯示主要壓迫來自後方或前方。不完全梗阻時可顯示狹窄的全程，受壓部位呈節段狀性充盈缺損。症状較輕或一側下肢症状重者，正、側位觀察或攝片難以發現病變時，從左、右前斜位或左、右後斜位水平觀察或投照可顯示後外側或前外側充盈缺損，即病變部位。小腦延髓池穿刺亦可酌情選用。
(3)磁共振檢查：這是一種無損害性檢查，現有取代脊髓造影的趨勢。其顯示脊髓信號清晰，可觀察脊髓是否受壓及有無內部改變，以便與脊髓內部病變或腫瘤相鑒別。胸椎椎管狹窄在MRI上的改變為：縱切面成像可見後縱韌帶骨化、黃韌帶骨化以及脊髓前後間隙縮小甚至消失，在有椎間盤突出者，還可顯示突出部位壓迫脊髓;橫切面成像則可見關節突起肥大增生與黃韌帶增厚等，但不如CT檢查清晰。
(4)大腦皮質誘發電位(CEP)檢查：採用刺激雙下肢脛後神經或腓總神經，頭皮接收。在不完全截癱或完全截癱病例，CEP均有改變，波幅峰值下降以至消失，潛伏期延長。椎板減壓術後，CEP出現波峰的恢復，截癱明顯好轉。因此，CEP不但可以用於術前檢查脊髓損害情況，且術後CEP波峰的出現，預示脊髓能較好恢復。
胸椎椎管狹窄症的鑒別診斷
本病需與以下疾患進行鑒別：
1.(單純)胸椎椎間盤突出症 臨床症状與胸椎椎管狹窄症基本相似，惟發病快，多呈急性狀態，但行X線、CT及MRI等檢查後，易於鑒別。
2.脊髓空洞症 多見於青年人，好發於頸段及上胸段，發展緩慢，病程長，有明顯而持久的感覺分離，痛、溫覺消失，觸覺和深感覺保存，蛛網膜下隙無梗阻，腦脊液蛋白含量一般正常，MRI檢查顯示脊髓內有破壞灶。
3.脊髓側索硬化症 主要表現為較為嚴重的上運動神經元和下運動神經元損害症状，卻無感覺障礙。
4.胸椎間盤突出症 患者的症状和體征與胸椎椎管狹窄症的症状相似，但臨床表現多變，發病較急，常呈突發性，無典型的症候群。CT脊髓造影及MR檢查均有利於二者的鑒別。一般不難作出正確的診斷。
5.椎管內腫瘤 患者的表現為進行性加重的脊髓受壓症状，腰椎穿刺檢查腦脊液，可發現蛋白含量的增加程度遠比胸椎椎管狹窄症患者要明顯，常常超過1000mg/L。通過脊髓造影的特殊形態(如倒杯狀、梭形等)和CT脊髓造影、磁共振檢查常可作出明確診斷。此外，胸椎轉移性腫瘤患者的全身情況很差，可能找到原發灶。
6.其他 胸椎椎管狹窄症尚需與外傷性硬膜外血腫、單側後關節突骨折、蛛網膜囊腫、胸椎結核、脊髓蛛網膜炎及中毒引起的脊髓病等相鑒別。
胸椎椎管狹窄症的併發症
病情嚴重者，短時間即可並發截癱。
胸椎椎管狹窄症的預防和治療方法
(一)治療
1.胸椎椎管狹窄症的基本治療原則 胸椎椎管狹窄至今尚無有效的非手術療法，因此，對症状明顯、已影響生活工作者，大多數學者認為手術減壓是解除壓迫恢復脊髓功能的惟一有效方法。因此，診斷一經確立，即應儘早手術治療，特別是對脊髓損害發展較快者更需及早手術;一旦脊髓出現變性，則後果不佳，且易造成完全癱瘓。
2.治療胸椎椎管狹窄症的術式簡介 本病常用的術式為胸椎後路全椎板切除減壓術，可直接解除椎管後壁的壓迫，減壓後脊髓輕度後移，間接緩解前壁的壓迫;減壓範圍可按需要向上下延長，在直視下手術操作較方便和安全;對合併有旁側型椎間盤突出者可同時摘除髓核。但本手術易引起脊髓損傷，甚至出現完全性截癱，因此，在操作上一定要小心，切忌誤傷。
3.胸椎椎板切除及椎管擴大減壓術
(1)麻醉與體位：
②手術體位：可用俯臥位或側臥位。俯臥位較為常用，臥時姿勢為頭部略低，髖關節稍屈，使骶部位於較高的平面，以減少切開脊膜後腦脊液流失。在上胸部和骨盆下各放柔軟有彈性的墊枕一個，以保證腹部的自由呼吸運動。在踝部亦放墊枕一個，使膝部微屈，避免膝部發生過伸性損傷。
側臥位一般取右側位。患者上肢前伸，右腋下(右側臥)放一墊枕，使右臂架空，免受壓迫，右腿伸直，左腿髖關節稍屈曲。此體位的優點是術野引流較好，血液和腦脊液能自行流出;缺點是脊椎不易放直，因而手術切口常易偏離中線。
(2)手術步驟：
①切口：沿背部中線棘突做直線切口，其位置以病變為中心，其範圍視病變的大小、定位的準確程度和患者的肥胖程度而定。通常至少應包括損害上下各一個椎體。在肥胖患者，切口應適當擴大。
②顯露椎板：切開皮膚和皮下脂肪，直至棘上韌帶。這時助手應緊壓切口兩旁，控制出血。止血後，將切口向兩側牽開，然後將椎旁肌肉與棘突、椎板分離。由於在椎旁肌肉與脊椎骨骼之間有靜脈叢，損傷後止血麻煩，故分離肌肉時應緊貼骨骼施行。先將棘上韌帶中線切開，直至棘突，然後用骨衣剝離器將切開的棘上韌帶自棘突向兩旁剝離，再沿棘突向深處剝離。如覺棘上韌帶不易從棘突上剝離，可緊挨棘突尖端在其兩旁將腰背筋膜切開。這時往往有血管(肋間動脈的末梢分支)切斷，應即電烙止血。棘突兩側為背棘肌、多裂肌、棘間肌及其肌腱，將之與棘突和椎板分離。分離範圍向兩側直至橫突根部，將關節突暴露。肌肉自棘突椎板剝離後常有出血，可用熱鹽水紗布塞入肌肉與骨骼之間壓迫止血。如有較大的動脈出血則不能用此法止住，可在下一步牽開肌肉時用電烙止血。此出血血管大多為肋間動脈的背側支，位於上下兩個橫突之間。填塞的紗布應較大，並使每塊塞入傷口後都有一小段露出於傷口之外，以免將之遺忘在傷口中。這種剝離椎旁肌的過程按脊椎逐個先在一側施行，然後再在對側施行。兩側均剝離後，取出填塞的紗布。用椎板切除固定牽開器將肌肉向兩側牽開。這時，由於在兩側肌肉中間有棘突阻擋，放置牽開器時常有困難，可暫做初步牽引，等棘突切除後再重新妥為放置。
③切除棘突：由於胸椎棘突向下傾斜，所以棘突的上端切除範圍應比椎板多一個。切除過程自手術野下端開始，先將最下方的一個棘突下面的棘間韌帶用刀切斷，然後用骨剪或大型咬骨鉗將棘突咬去，直至椎板;或是將棘突於根部鑿斷，之後調整牽開自動拉鉤，將棘突向一側牽開，充分顯露椎板及小關節。
④椎板切除：棘突切除後，位於相鄰椎板間的黃韌帶暴露。後者的附麗點是：從上方一個椎板的腹面中點，向下跨過椎板間隙，到達下方一個椎板的上緣。椎板切除自黃韌帶開始。由於胸椎椎板呈鱗片樣排列，上方一個椎板的下緣覆蓋著下方一個椎板的上緣，故椎板切除自下方向上施行。先用刀將黃韌帶橫向切開，直至硬脊膜外脂肪(注意勿損傷脊管內組織)。然後用特製的薄型椎板咬骨鉗伸入韌帶切口，將黃韌帶和椎板分小塊咬去。先用小咬骨鉗(雙動式最為好用)切除椎板的中央部分，寬1cm。再用第1頸椎咬骨鉗向兩旁將椎板切除範圍擴大，直至關節突的內側邊緣。通常不必超過後關節突就能獲得良好的手術顯露，這樣就不致影響脊柱的穩定性。但在胸段切除一兩個關節突一般不致嚴重影響穩定性。因此，視手術減壓要求，可以考慮將一兩個關節突切除。切除椎板時應注意手術器械勿伸入椎管內太多，以免損傷脊髓。椎板切除後常有較多出血來自硬脊膜外靜脈叢和骨骼，可用骨蠟、吸收性明膠海綿填塞止血。
⑤椎管探查：止血完畢後，進行硬脊膜外探查。探查內容包括硬脊膜外脂肪的多少。有無腫塊，有無骨質破壞或缺損等。
⑥擴大椎管內徑：如果硬膜外脂肪存在，則沿中線將之分開，然後推向兩旁，將硬脊膜暴露。為了減少傷口滲血，使手術野保持清潔，可用棉片將骨切口覆蓋。棉片應按照一定習慣安放整齊，切勿隨意亂塞，以免遺落於傷口中。這時可檢查硬脊膜的情況，注意其色澤、張力和有無搏動。檢查完畢後，用細導尿管沿硬膜表面向上、向下輕輕探入5cm，以判定減壓是否徹底。將傷口用鹽水沖洗乾淨。
⑦蛛網膜下隙探查：將硬脊膜沿中線縱向切開。先用腦膜鉤將之鉤起，然後切割。不用腦膜鉤者，也可在切口兩旁先穿貫幾針牽拉縫線，然後在縫線間切開。在這一階段，最好勿損傷蛛網膜，以免腦脊液源源流出，影響手術操作。硬脊膜切開一小口後，用有槽探針伸入硬脊膜下隙，沿控針槽將脊膜用小尖刀切開。硬膜切開後沿切口用細號針線做牽引縫結(如果切開脊膜前未曾縫好的話)。用蚊式鉗將縫線外端夾住，借鉗的重量將硬膜切口向兩旁牽開。在切開硬脊膜前，傷口應徹底止血。血液流入硬脊膜下和蛛網膜下隙後，一方面影響手術操作，同時也能引起術後的無菌性腦膜炎和蛛網膜粘連。
脊膜切開後暴露脊髓，於是進行硬脊膜內探查。先檢查硬脊膜內表面的顏色、光澤，硬脊膜的厚度，以及有無腫物形成;再檢查蛛網膜的厚度、顏色、光澤，與硬脊膜和脊髓有無粘連，以及蛛網膜下隙有無腫物、出血或囊腫形成;然後檢查脊髓的大小、顏色、光澤、質地以及表面的血管分布是否正常等。檢查的項目很多，隨病因的不同而異，個別病症的特殊檢查內容，將在下文中提及。
要探查脊髓的前方時，可將之向一旁牽開或向一側旋轉。牽開時可用小號腦壓板或剝離子，動作要輕，並需襯以棉片，注意勿損傷脊髓。旋轉脊髓時一般都是利用齒狀韌帶進行牽拉。先在上下兩個神經根間將齒狀韌帶找出，然後在硬腦膜下或蛛網膜下用蚊式鉗將之夾住。切斷韌帶的硬脊膜黏著點，拉動蚊式鉗，就可將脊髓轉動。通常在胸段可將脊髓旋轉75°左右。切不可拉扯神經根轉動脊髓，因這樣將引起劇痛和造成神經根與脊髓損傷。
⑧閉合切口：手術操作結束後，需用溫鹽水將硬脊膜下隙和蛛網膜下隙沖洗乾淨，以便不使血液或血塊存留。縫合傷口時，對蛛網膜不做處理。如需做脊髓減壓，對硬脊膜亦不予縫合。這時，脊膜外的止血工作應極嚴密，因術後如有血腫形成，將直接壓迫脊髓，引起嚴重後果。在縫合肌肉時，為避免血液流入硬脊膜內，可暫用棉片將脊膜切口覆蓋，等肌肉即將縫合時取出(注意不要忘記!)。肌肉上的止血工作最好在切除棘突之後、牽開肌肉之前做好，以減少縫合階段的麻煩。
對一般病例，亦可將硬脊膜用絲線連續或間斷縫合。以保持蛛網膜下隙通暢為基本要求。
肌肉應縫合2～3層，這些縫結還兼有止血作用。然後，將深筋膜、皮下脂肪組織和皮膚分層縫合。為使傷口癒合較佳，減少腦脊液瘺的形成機會，每縫合一層組織時，應將縫線穿過下面一層組織，使上下兩層組織互相吻合。
如手術在上胸段，則切口剛巧在兩肩胛骨之間。肩胛骨隨同上肢運動時，能將切口牽張，因此縫合這一切口時應特別結實。術後忌做上肢的擁抱動作，以免傷口因牽張過度而發生崩裂。
在硬脊膜緊密縫合者，可在硬脊膜外放置橡皮片引流(12～24h)。對硬脊膜敞開減壓或有缺失不能緊密縫合者，以不做引流為宜，以免形成腦脊液漏。
(3)術後處理：術後處理與一般脊柱外科手術相似，主要是預防脊髓水腫反應、腦脊液漏和感染。
(二)預後
及早手術恢復尚佳，一旦脊髓出現變性，預後不佳。
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