病理學/多發性骨髓瘤

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多發性骨髓瘤（multiple　myeloma）是漿細胞的惡性腫瘤。骨髓內腫瘤性漿細胞增生，常侵犯多處骨組織，引起多發性溶骨性病損。腫瘤性漿細胞可合成並分泌免疫球蛋白。由於腫瘤性漿細胞為單克隆性，故所產生的免疫球蛋白為均一的、類型相同的單克隆免疫球蛋白，具有相同的重鏈和輕鏈。漿細胞除合成完全的免疫球蛋白外，也可合成過多的輕鏈或重鏈。多發性骨髓瘤時血液內的這種單克隆Ig稱為M蛋白或M成分。有時腫瘤性漿細胞只合成輕鏈或重鏈而沒有完整的Ig。這種游離的輕鏈稱為Bence-Jones蛋白，分子小，可通過腎由尿排出。99％的多發性骨髓瘤病人血液內都有一種免疫球蛋白增高。病人的M成分多數為IgG和IgA，少數為IgM、IgD或IgE。約15％～20％病人尿中有Bence-Jones蛋白，但血中無M成分。約80％的骨髓瘤病人血中M成分和尿液中Bence-Jones蛋白兩者都有。這是診斷多發性骨髓瘤的重要指標。本病發病年齡多在50～60歲間，40歲以前少見。男性多於女性。

【病理變化】

最突出的病變為骨髓內大量漿細胞增生，可占骨髓內細胞總數的15％～90％。瘤細胞多聚集成堆，有些像成熟的漿細胞，有些分化不成熟，具有不同程度的異型性。有些細胞體積大，有2或3個核，並有瘤巨細胞形成。電鏡下可見骨髓瘤細胞胞漿內有高度發達的粗面內質網，其池內常充滿無定形物質（免疫球蛋白）。

多發性骨髓瘤病變為多發性，常引起多處骨組織破壞，可累及骨骼系統的任何部位，以脊柱、肋骨、顱骨最多見，盆骨、股骨、鎖骨和肩胛骨次之。瘤組織在骨髓腔內形成灰紅色結節。瘤細胞產生破骨細胞活化因子，激活破骨細胞使骨質溶解吸收。瘤細胞首先侵蝕骨松質，逐漸破壞骨皮質。X線片上可見骨質缺損，受累的骨組織可發生自發性骨折或脊柱塌陷。瘤組織廣泛增生可引起骨質疏鬆。晚期，瘤細胞可浸潤至軟組織，並可侵犯脾、肝、腎、肺和淋巴結等。

在約半數以上的病人骨髓瘤侵犯腎，引起骨髓瘤腎病。腎體積正常或輕度腫大，色蒼白，晚期因腎間質纖維化體積縮小。鏡下見腎間質內有多數異常的漿細胞和慢性炎性細胞浸潤。腎遠曲小管和集合管內有蛋白管型，有些均勻紅染，有些呈分層狀或顆粒狀，內含免疫球蛋白、κ或λ輕鏈、白蛋白等。管型周圍有巨噬細胞形成的多核巨細胞環繞。腎小管上皮細胞常萎縮、壞死。由於骨組織破壞，血鈣增高，可引起腎組織內轉移性鈣化。繼發感染可引起腎盂腎炎。

【臨床病理聯繫】

多發性骨髓瘤起病緩慢，早期多無明顯症状。骨髓瘤細胞破壞骨組織可引起骨痛、骨質疏鬆和病理性骨折；破壞骨髓內造血組織可引起貧血、白細胞減少和血小板減少。瘤細胞產生的異常免疫球蛋白影響凝血因子和血小板功能，導致凝血障礙。加之血小板減少，病人常有出血傾向。骨髓瘤細胞產生的Ig過多及Ig聚合可使血液粘度增高，引起血粘度過高症候群，表現為紫癜、視網膜出血、出血時間延長等。血粘度過高影響血液循環引起組織缺氧，以腦、眼、腎、肢端最明顯，可引起頭昏、眩暈、意識障礙等神經症狀。腎損傷可引起腎功能不全。由於異常的免疫球蛋白明顯增多，正常的免疫球蛋白減少，病人免疫功能降低，容易並發感染，常發生肺炎和腎盂腎炎。感染和腎功能衰竭是造成死亡的主要原因。