小兒骨與關節結核
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骨與關節結核病(tuberculosis of bone and joint)是結核菌侵入，並在其中生長繁殖，進而使骨或關節發生一系列的病理改變，又稱為骨、關節結核病。
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小兒骨與關節結核的病因
80%的病例是從肺結核經血路侵入骨、關節，少數繼發於淋巴結和消化道結核。
小兒骨與關節結核的症状
一、症状
特點：發病隱匿。
1、初期：
病變處多為不劇烈疼痛，嬰幼兒可因疼痛而常常夜間啼哭。
2、後期：
病灶附近或遠隔部位出現寒性膿腫，膿腫破潰後有米湯樣膿液、乾酪樣物質及細碎的死骨流出。
可發現膝、踝、肘及腕關節處腫脹和壓痛，但肩、髖和脊柱等處不容易發現。
二、診斷
2、症状診斷。
3、進行結核菌素試驗。
4、X線檢查。
三、病理變化
基本病變有局部乾酪樣壞死、結核性肉芽腫形成以及由此造成骨組織、關節軟骨和滑膜組織的繼發破壞。
1、骨結核
(1)松質骨結核：
邊緣性：僅形成局限性骨皮質缺損。
(2)密質骨結核
多開始於髓腔，以溶骨性破壞為主，多無死骨。但膿液沿福克曼管彙集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成蔥皮樣骨膜反應。
2、關節滑膜結核
出現滑膜充血、水腫、滲出和炎細胞浸潤，稍遲則出現滑膜增生肥厚。
3、全關節結核
構成關節的3種組織，即關節軟骨、骨端松質骨(兒童即骨骺)和滑膜均被累及的病理狀態。
好發部位：膝、髖和肘關節。
血源性軟骨結核、骨端松質骨和滑膜同時患病較少見，早期多是單純性骨端結核或滑膜結核。
滑膜結核的肉芽組織之後侵入關節軟骨的上、下方，造成破壞並累及和破壞骨端松質骨，或者骨端松質骨結核的膿液穿破關節軟骨進入關節腔，並感染滑膜組織，導致全關節結核。
小兒骨與關節結核的診斷
小兒骨與關節結核的檢查化驗
1、實驗室檢查
2、結核菌素試驗
膿液、滑液培養陽性可確診。
假陰性率較高。
3、X線檢查
出現局限性溶骨性破壞，邊緣稍緻密。
(2)松質骨中心型結核
後期：出現游離死骨，形狀呈橢圓形，密度比周圍松質高，死骨吸收後可見骨空洞。
(3)密質骨結核
(4)單純性滑膜結核
(5)早期全關節結核
除質疏鬆和局部軟組織腫脹，可見關節面模糊和不規則破壞。
(6)晚期全關節結核
關節邊緣大部分模糊和破壞，關節間隙狹窄或消失，常合併關節脫位和畸形。
(7)椎體結核
膿液向兩側擴散，軟組織可有陰影增寬或有鈣化。
小兒骨與關節結核的鑒別診斷
一、與脊柱結核鑒別
坐位時胸段呈明顯均勻性向後彎曲，仰臥位時彎曲可消失。
2、急性骨髓炎、
(1)脊髓腫瘤：
X線檢查：
可見部分脊椎骨質破壞，錐體部分或椎弓根呈現透光改變，椎骨蹋陷。 椎弓根輪廓和距離改變，椎間孔擴大，椎管局限性擴大。
(2)脊柱腫瘤
背痛，並常在夜間加重。
對痛、冷和熱的敏感性降低。
肢體可能出現不同程度的癱瘓。
4、脊柱先天性或後天性畸形。
二、與關節結核鑒別
1、化膿性關節炎
病程短，液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最後為膿性。
2、風濕性關節炎
可檢查出自身抗體。
或可出現晨僵。
3、類風濕性關節炎
小兒骨與關節結核的併發症
1、椎體結核出現椎體破壞
椎間隙變窄或消失。
2、寒性膿腫
結核細菌破壞骨質發生乾酪樣壞死形成膿腫，但骨或關節周圍皮膚無紅、腫、熱、痛等急性炎症表現。
4、關節脫位和畸形
5、可導致營養不良。
小兒骨與關節結核的預防和治療方法
1.控制傳染源，減少傳染機會 結核菌塗片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明，故又稱B.C.G，我國規定在新生兒期接種卡介苗，按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端，皮內注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現已很少採用。衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗複種計劃。但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予複種。新生兒期卡介苗可與B肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療 主要用於下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。
(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。
(4)結素試驗呈強陽性反應者。
(5)結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑製藥者。 用於化學預防藥物主要為異菸肼，劑量為10mg/(k.d)，療程6～9個月。父母新患肺結核家中之6歲以下兒童和患結核病產婦所娩出的新生兒，不管結素試驗結果如何，均應給予異菸肼治療，劑量同上。用藥3個月後再做結素試驗，若呈陽性，則持續用異菸肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm)，則停用異菸肼。
抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異菸肼治療12個月。
兒童接觸之結核病人若系抗異菸肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個月;若系耐異菸肼又耐利福平株，則建議給吡嗪醯胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪醯胺加乙胺丁醇6～9個月。
小兒骨與關節結核的西醫治療
(一)治療
目前仍主張全身治療和局部治療相結合。前者包括適當休息、加強營養和抗結核藥物治療。常用的抗結核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鏈黴素、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等，其中異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇等療效好，副作用少，常作為治療結核的一線藥物。因鏈黴素對第Ⅷ對腦神經損害較大，故應慎用。藥物治療應該遵循早期、聯合、足量及全程的用藥原則，整個療程的用藥時間不少於9～12個月。每天用藥需要2種或2種以上的藥物同時應用，持續4～8周更換其中1種藥物，如此交替使用。局部治療主要有對受累肢體的制動和手術治療。通常採取皮膚牽引或石膏固定，使受累肢體保持在功能位休息，待疼痛和肌肉痙攣明顯緩解之後，可適當進行功能練習。手術治療的方法較多。如病灶清除，滑膜切除、關節融合、脊髓減壓及截骨矯形等。通常根據病變部位、病程的階段、藥物治療反應和是否有合併症等，選擇手術方法，諸如椎體結核出現脊髓受壓的症状與體征。就應及時手術治療，在清除病灶的同時，還需做脊髓減壓。然而。病灶清除術是最常用的手術，在抗結核藥物和全身支持療法的輔助下，通過不同的手術途徑，顯露及進入病灶，清除死骨和壞死的軟骨、乾酪樣物質、肉芽組織及膿液，可明顯縮短療程，防止併發症和保留關節及肢體功能，術後繼續用藥物治療，可使骨、關節結核徹底治癒。
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