小兒劇烈咳嗽
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小兒劇烈咳嗽是百日咳的症状之一。百日咳(pertussis，whooping cough)是小兒常見的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌是本病的致病菌。其特徵為陣發性痙攣性咳嗽，咳嗽末伴有特殊的吸氣吼聲，病程較長，可達數周甚至3個月左右，故有百日咳之稱。幼嬰患本病時易有窒息、肺炎、腦病等併發症，病死率高。近年來幼嬰及成人發病有增多趨勢。
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小兒劇烈咳嗽的原因
病原菌是鮑特菌屬(Bordetella)中的百日咳鮑特菌(B.pertussis)，常稱百日咳桿菌。已知鮑特菌屬有四種桿菌，除百日咳鮑特菌外還有副百日咳鮑特菌(B.parapertussis)、支氣管敗血鮑特菌(B.bronchiseptica)和鳥型鮑特菌(B.avium)。鳥型鮑特菌一般不引起人類致病，僅引起鳥類感染。百日咳桿菌長約1.0～1.5μm，寬約0.3～0.5μm，有莢膜，不能運動，革蘭染色陰性，需氧，無芽孢，無鞭毛，用甲苯胺藍染色兩端著色較深。細菌培養需要大量(15%～25%)鮮血才能繁殖良好，故常以鮑-金(Border-Gengous)培養基(即血液、甘油、馬鈴薯)分離菌落。百日咳桿菌生長緩慢，在35～37℃潮濕的環境中3～7天後，一種細小的，不透明的菌落生長。初次菌落隆起而光滑，為光滑(S)型，又稱I相細菌，形態高低一致，有莢膜和較強的毒力及抗原性，致病力強。如將分離菌落在普通培養基中繼續培養，菌落由光滑型變為粗糙(R)型，稱Ⅳ相細菌，無莢膜，毒力及抗原性丟失，並失去致病力。Ⅱ相、Ⅲ相為中間過渡型。百日咳桿菌能產生許多毒性因子，已知有五種毒素：
①百日咳外毒素(PT);是存在百日咳桿菌細胞壁中一種蛋白質，過去稱作為白細胞或淋巴細胞增多促進因子(leukocytosis or lymphocyte promoting factor，LPE)，組胺致敏因子(histamin sensitizing factor，HSF)、胰島素分泌活性蛋白(insulin activating protein，IAP)。百日咳外毒素由五種非共價鏈亞單位(S1～S5)所組成。亞單位(S2～S5)為無毒性單位，能與宿主細胞膜結合，通過具有酶活力的亞單位S1介導毒性作用。S1能通過腺苷二磷酸(ADP)-核糖轉移酶的活力，催化部分ADP-核糖從煙醯胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中分離出來，轉移至細胞膜抑制鳥苷三磷酸(CTP)結合即G蛋白合成，導致細胞變生。同時還能促使淋巴細胞增高，活化胰島細胞及增強免疫應答。
②耐熱的內毒素(endotoxin，ET)，100℃ 60min只能部分破壞，180℃才能滅活。此毒素能引起機體發熱及痙咳。
③不耐熱毒素(HLT)這種毒素加熱55℃ 30min後能破壞其毒性作用，此毒素抗體對百日咳桿菌感染無保護作用。
④氣管細胞毒素(TCT)：能損害宿主呼吸道纖毛上皮細胞，使之變性、壞死。
⑤腺苷環化酶毒素(ACT)：存在百日咳桿菌細胞表面的一種酶，此酶進入吞噬細胞後被調鈣蛋白所激活，催化cAMP的生成，干擾吞噬作用，並抑制中性粒細胞的趨化和吞噬細胞殺菌能力，使其能持續感染。ACT也是一種溶血素，能起溶血作用。
百日咳的重要抗原是百日咳菌的兩種血凝活性抗原。一種為絲狀血凝素(filamentous hemagglutinin，FHA)，因來自菌體表面菌毛故又稱菌毛抗原。FHA在百日咳桿菌黏附於呼吸道上皮細胞的過程中起決定作用，為致病的主要原因。實驗發現，FHA免疫小鼠能對抗百日咳桿菌致死性攻擊，因此FHA為保護性抗原。另一種凝集原(aggluginogens，AGG)為百日咳桿菌外膜及菌毛中的一種蛋白質成分，主要含1、2、3三種血清型凝血因子。AGG-1具有種特異性;AGG-2、3具有型特異性。通過檢測凝集原的型別來了解當地流行情況。目前認為這兩種血凝素抗原相應抗體是保護性抗體。百日咳桿菌根據不耐熱凝集原抗原性不同分為七型凝集原，1型凝集原為所有百日咳桿菌均具備。7型凝集原為鮑特菌屬(包括副百日咳桿菌、支氣管敗血性桿菌)所共有。2～6型以不同的配合將百日咳桿菌分為不同血清型。測定血清型主要是研究流行時菌株的血清型和選擇特殊血清型菌株生產菌苗。此外，副百日咳桿菌與百日咳桿菌無交叉免疫，亦可引起流行。百日咳桿菌對外界理化因素抵抗力弱。55℃經30min即被破壞，乾燥數小時即可殺滅。對一般消毒劑敏感，對紫外線抵抗力弱。但在0～10℃存活較長。
小兒劇烈咳嗽的診斷
根據接觸史及典型的痙咳期表現，如無典型痙咳者可結合典型血象改變，均可作出臨床診斷。病原學診斷有賴於細菌培養和特異的血清學檢查。對各年齡組不明原因的持續性咳嗽，特別有痙咳症状者，均需考慮本病的可能，作進一步的檢測。 潛伏期3～21天，平均7～10天，典型臨床經過分3期。
1.卡他期或稱痙咳前期 起病時有咳嗽、打噴嚏、流涕、流淚，有低熱或中度發熱，類似感冒症状。3～4天後症状消失，熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為重。此期傳染性最強，可持續7～10天，若及時治療，能有效地控制本病的發展。
2.痙咳期 卡他期未能控制，患者出現陣發性痙攣性咳嗽，其特點是頻繁不間斷的短咳10餘聲，如呼氣狀態，最後深長呼氣，此時由於咳嗽而造成胸腔內負壓，加之吸氣時，聲帶仍處於緊張狀態，空氣氣流快速地通過狹窄的聲門而發出一種雞鳴樣高音調的吸氣聲，接著又是一連串陣咳。如此反覆發作，一次比一次加劇，直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內容物而止。痙咳發作前有誘因，發作時常有喉癢、胸悶等不適預兆。患兒預感痙咳來臨時，表現恐懼，痙咳發作時表情是痛苦的。痙咳時由於胸腔內壓力增加，上腔靜脈迴流受阻，頸靜脈怒張，眼瞼及顏面充血水腫，口唇發紺，眼結膜充血，如毛細血管破裂可引起球結膜下出血及鼻出血。有的患者舌向齒外伸，與門齒摩擦，常見有舌系帶潰瘍。有的患者因陣咳，腹壓增高使大小便失禁及出現疝症。此期如無併發症發生，一般持續2～6周，也有長達2個月或以上。嬰幼兒和新生兒百日咳症状比較特殊，無典型痙咳，由於聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發生呼吸暫停，因缺氧而出現發紺，甚至於抽搐，亦可因窒息而死亡。成人或年長兒童，百日咳症状輕，而且不典型，主要表現為乾咳，無陣發性痙咳，白細胞和淋巴細胞增加不明顯，大多被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。
3.恢復期 陣發性痙咳次數逐漸減少至消失，持續2～3周好轉痊癒。若有並發肺炎，肺不張等常遷延不愈，可長達數周之久。
支氣管肺炎是常見的併發症，多發生在痙咳期。還可並發百日咳腦病，患者意識障礙、驚厥，但腦脊液無變化。
診斷依據
根據當地流行情況，有無百日咳患者接觸史。若患兒曾有發熱，但熱退後咳嗽症状反而加重，特別在晚間咳嗽劇烈，且無明顯肺部陽性體征，應作為疑似診斷。若有明顯痙咳，外周血計數白細胞及淋巴細胞分類均明顯增高則根據這些特點可作出百日咳臨床診斷。加之細菌培養陽性或血清學免疫學、PCR檢查陽性可以確診百日咳。
小兒劇烈咳嗽的鑒別診斷
小兒劇烈咳嗽的鑒別診斷：
(一)急性支氣管炎和肺炎 由乙型流感桿菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等引起的支氣管炎，咳嗽較劇烈，常有痙咳。但劇烈咳嗽在起病數日內即出現，痙咳後無雞鳴樣回聲，夜間不一定加重，急性期全身感染中毒症状如喘咳、氣促較重，肺部常有固定的乾濕囉音，白細胞計數正常或偏高。經適當治療後，症状在短期內減輕或消失。
(二)支氣管淋巴結結核 腫大的淋巴結壓迫支氣管，或侵蝕支氣管壁，可引起痙攣性咳嗽，但無雞鳴樣回聲。可根據結核病中毒症状、結核菌素試驗、肺部X線改變等作出診斷。
(三)氣管支氣管異物 可突然發生陣發性痙咳，有異物吸入史，白細胞不增高，X線可見節段性肺不張，作支氣管鏡檢查可發現異物。
(四)百日咳症候群 在普遍進行百日咳預防免疫的人群中，仍可有散發的「百日咳」病例出現。常分離出腺病毒、其他呼吸道病毒、肺炎支原體和副百日咳桿菌等，而無百日咳桿菌。其臨床症状、肺部X線表現和血象所見，與典型百日咳有似之處，需靠病原學檢查鑒別。據估計，約20%的病例系由上述病原所致。衣原體感染可有類似百日咳樣咳嗽，但無雞鳴樣回聲。副百日咳桿菌引起者症状輕，病程短。
根據接觸史及典型的痙咳期表現，如無典型痙咳者可結合典型血象改變，均可作出臨床診斷。病原學診斷有賴於細菌培養和特異的血清學檢查。對各年齡組不明原因的持續性咳嗽，特別有痙咳症状者，均需考慮本病的可能，作進一步的檢測。 潛伏期3～21天，平均7～10天，典型臨床經過分3期。
1.卡他期或稱痙咳前期 起病時有咳嗽、打噴嚏、流涕、流淚，有低熱或中度發熱，類似感冒症状。3～4天後症状消失，熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為重。此期傳染性最強，可持續7～10天，若及時治療，能有效地控制本病的發展。
2.痙咳期 卡他期未能控制，患者出現陣發性痙攣性咳嗽，其特點是頻繁不間斷的短咳10餘聲，如呼氣狀態，最後深長呼氣，此時由於咳嗽而造成胸腔內負壓，加之吸氣時，聲帶仍處於緊張狀態，空氣氣流快速地通過狹窄的聲門而發出一種雞鳴樣高音調的吸氣聲，接著又是一連串陣咳。如此反覆發作，一次比一次加劇，直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內容物而止。痙咳發作前有誘因，發作時常有喉癢、胸悶等不適預兆。患兒預感痙咳來臨時，表現恐懼，痙咳發作時表情是痛苦的。痙咳時由於胸腔內壓力增加，上腔靜脈迴流受阻，頸靜脈怒張，眼瞼及顏面充血水腫，口唇發紺，眼結膜充血，如毛細血管破裂可引起球結膜下出血及鼻出血。有的患者舌向齒外伸，與門齒摩擦，常見有舌系帶潰瘍。有的患者因陣咳，腹壓增高使大小便失禁及出現疝症。此期如無併發症發生，一般持續2～6周，也有長達2個月或以上。嬰幼兒和新生兒百日咳症状比較特殊，無典型痙咳，由於聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發生呼吸暫停，因缺氧而出現發紺，甚至於抽搐，亦可因窒息而死亡。成人或年長兒童，百日咳症状輕，而且不典型，主要表現為乾咳，無陣發性痙咳，白細胞和淋巴細胞增加不明顯，大多被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。
3.恢復期 陣發性痙咳次數逐漸減少至消失，持續2～3周好轉痊癒。若有並發肺炎，肺不張等常遷延不愈，可長達數周之久。
支氣管肺炎是常見的併發症，多發生在痙咳期。還可並發百日咳腦病，患者意識障礙、驚厥，但腦脊液無變化。
診斷依據
根據當地流行情況，有無百日咳患者接觸史。若患兒曾有發熱，但熱退後咳嗽症状反而加重，特別在晚間咳嗽劇烈，且無明顯肺部陽性體征，應作為疑似診斷。若有明顯痙咳，外周血計數白細胞及淋巴細胞分類均明顯增高則根據這些特點可作出百日咳臨床診斷。加之細菌培養陽性或血清學免疫學、PCR檢查陽性可以確診百日咳。
小兒劇烈咳嗽的治療和預防方法
預防 應及時發現和隔離病人，一般起病後隔離40天，或痙咳開始後30天;患者的痰、口鼻分泌物要進行消毒處理;要保護易感者，進行預防接種，注射白喉類毒素、百日咳菌苗 、 破傷風類毒素三聯疫苗已列入常規預防接種計劃之中;對於嬰幼兒及體弱的接觸者，可給予百日咳多價免疫球蛋白作被動免疫，還可用紅霉素作藥物預防。 早期診斷，及時隔離，隔離期間自發病起7周，從痙咳起4周。對有密切接觸的易感兒，檢疫3周。
對年小、體弱有接觸史的可進行被動免疫，可給高效價特異性免疫球蛋白，同時可用抗生素或中藥。
國內目前用百日咳菌苗、白喉類毒素、破傷風類毒素三聯疫苗。在出生後3個月可進行基礎免疫，每月1次，共3次。以後按規定定期加強。對有腦疾患、驚厥性疾病者避免使用，乙腦流行季節也不進行百日咳疫苗注射。
(二)保護易感人群 ①自動免疫：按時接種三聯疫苗(百日咳菌苗、白喉類毒素、破傷風類毒素)，為我國計劃免疫之一。②藥物預防：與病人密切接觸的家庭成員，尤其是兒童，應給予紅霉素，每日mg/kg，分次口服，連續 10~14天。
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