外傷性頸內動脈海綿竇瘺

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【概述】

外傷性頸內動脈海綿竇瘺是指位於海綿竇內的頸內動脈或其分支,因外傷破裂直接與靜脈交通,形成動、靜脈瘺,其原因常為顱底骨折而致,在顱腦損傷中的發生率約為2.5%。由於頸內動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定,故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時,即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。據統計75%以上的頸內動脈海綿竇瘺均為外傷所致。受損的動脈或當即破裂或延遲破裂,故傷後至動、靜脈瘺症状出現的時間不一,急者立刻出現,遲者數日、數周不等,常有一無症状的間歇期而後發病。

【診斷】

外傷性頸內動脈海綿竇瘺的診斷較易,但對瘺口類型和部位的確定卻不簡單,從治療的角度看,診斷的目的和要求還應包括瘺口的部位、大小、盜血程度、瘺口供血來源、腦底動脈環(Willis Circle)情況及靜脈引流方向等,便於選擇適當的治療方法。因此,常須採用股動脈插管行全腦選擇性血管造影,除了對患側頸內、頸外動脈造影之外,還要在壓迫患側頸動脈,暫時阻斷血流的情況下,拍攝對側頸內動脈和椎動脈造影像。能源在患側頸內動脈造影像上,只見海綿竇內一團造影劑陰影,遠端腦血管充盈較差,瘺口的確切部位難以確定。採用椎動脈造影同時壓迫患側頸動脈,使造影劑由後交通支逆行經頸內動脈海綿竇瘺口溢出,則往往清晰可見。同時行健側頸內動脈造影也可了解Willis環是否完整,估計腦動脈代償情況,有助於判斷患側頸內動脈血流是否可以中斷。另外,通過選擇性頸外動脈造影能顯示有無頸內動脈的分支與海綿竇底部腦膜中動脈腦膜副動脈及咽升動脈相吻合,形成頸外動脈供血。Parkinson(1967)曾將外傷性頸內動脈海綿竇瘺分為兩類:其一,為海綿竇段頸內動脈本身破裂所致;其二,為海綿竇段頸內動脈的分支斷裂所引起。後者採用單純球囊栓塞常難以奏效。

【治療措施】

外傷性頸內動脈海綿竇瘺自愈機會不多,僅有5%~10%,偶爾可通過壓迫患側頸動脈試驗(Mata's Test)減少瘺口血流促其癒合而獲成功。絕大多數都須採用手術治療,手術的目的在於恢復海綿竇的正常生理狀態,解除所屬靜脈系統的壓力,裨使突出的眼球得以回復,挽救視力,消除雜音,防止腦缺血。手術方法頗多,對單純頸部結紮患側頸內動脈的方法,現已基本放棄。目前常用的治療方法有兩類,即手術栓塞和血管內栓塞。

一. 手術栓塞治療:系指採用開顱手術施行瘺孔的孤立術、銅絲栓塞術及直接瘺口填塞修補術。不論何種手術均須於術前作好Mata氏訓練,行腦血管的交叉充盈檢查,確保側枝循環已建立之後,始能施術,否則,一旦阻斷頸內動脈,即有癱瘓失語的危險。

1.孤立栓塞術:即於頸中和顱內分別結紮頸內動脈瘺口的近端和遠端,使瘺孔孤立而閉合。不過此術完全阻斷了頸內動脈的供血,故只有在側支循環已建立,健側單眼視力良好的情況下,始能考慮,因為患側眼動脈的供血往往不能保留故有失明的危險。另外,頸內動脈海綿竇段的其他分支,如有旁路供血時,動靜脈瘺仍有複發的可能,因此尚須經頸部注入肌栓,閉塞瘺孔,以提高療效。手術方法:全麻下,先經患側頸部切開,顯露頸內動脈,作好斷流準備工作備用。然後以翼點為中心經額顳部骨瓣開顱,切開硬腦膜排出側裂池腦脊液,沿蝶骨嵴向內顯露視神經,切除部分眶頂及視神經管上壁即可見眼動脈起始部。在阻斷頸內動脈時最好將眼動脈一併夾閉,以減少逆流供血的機會。如果進行顱內操作時,由於靜脈怒張影響顯露,則可將頸部頸內動脈暫時斷流,有利於手術的順利進行。顱部手術完畢後,如常關閉顱腔縫合頭皮各層。然後重新回到頸部術野,將頸總、頸內及頸外動脈暫時斷流的情況下,切開頸內動脈插入一4mm內徑的塑料管,再用粗絲線紮緊以免漏血。隨即向頸內動脈海綿竇段注入肌栓,堵塞瘺孔。術畢,拔出塑料管,結紮頸內及頸總動脈,如常縫合頸部切口。

2.海綿竇瘺銅絲栓塞術:即利用裸銅絲帶有正電,經開顱手術將之插入海綿竇漏孔區,使帶負電的血球及纖維蛋白附著栓塞。此法的優點是不影響頸內動脈的通暢,無遠端缺血之虞,故適於雙側海綿竇瘺患者。手術方法:全麻下,經額顳骨瓣開顱顯露顱中窩海綿竇外側壁,必要時可將顳尖部分切除,以利操作。將事先準備好的滅菌細銅絲(0.15~0.2mm直徑)4~5cm長,用銅絲導引套針刺入竇壁膨隆處。然後將銅絲連續插入1cm左右,至有阻力時剪斷,另換其他有震顫或膨隆部位再行穿刺插入銅絲,直至海綿竇平服、堅實、震顫消失為止。

二. 血管內栓塞治療:系通過血管直接注入栓子或採用介入神經放射學,通過特殊導管栓塞瘺口。後者是70年代以來最簡單、可靠的方法,治癒率高達90%以上。因需要特殊的設備和技巧,故短期內尚難普遍推廣。下面簡單地介紹頸內動脈栓子注入術及可脫性球囊栓塞術兩種方法,以供參考。

1.頸內動脈栓子注入術:即經頸部暴露頸內動脈,在暫時阻斷頸總、頸內及頸外動脈的情況下,於頸外動脈起端處作小切口,將稍小於頸內動脈橫徑的肌肉栓,用剝離子推入頸內動脈,然後夾閉頸外動脈切口之近心端,開放頸總和頸內動脈,則肌栓被沖至瘺孔區。如此重複2~3次常能堵塞瘺孔。由於此法有閉塞頸內動脈或肌栓逸人遠端之弊,現已少用。亦有人採用放風箏的方法,用尼龍單絲縛住肌肉栓,並夾一根夾作標記,將肌栓放入頸內動脈後,在尼龍絲的控制下,用X線透視調整肌栓的位置直至滿意為止。然後將尼龍絲固定在血管外的軟組織上,如常縫合頸外動脈切口及頸部切口。

2.可脫性球囊栓塞法:通過股動脈逆行插管,在X線透視下將特製的導引導管插入患側頸內動脈,然後選擇合適的可脫性球囊導管,經導引管插至瘺口部位,注射少量造影劑使球囊呈半充盈狀態,以便血流將球囊衝出瘺口。當確認球囊位於海綿竇內之後,用等滲碘水造影劑緩緩充滿球囊至雜音消失、海綿竇不復顯影而頸內動脈血流保持通暢時止,最後輕輕持續牽拉球囊顯微導管,使球囊自動與Teflon導管分離。術畢,退出導管,穿刺處壓迫10~20分鐘以防局部血腫形成。

臨床表現

頸內動脈一旦破入海綿竇內,不僅因受損動脈的血液直接流入靜脈系統形成短路循環,引起所有匯入海綿竇的靜脈怒張,而且由於瘺口的盜血,使頸內動脈所屬各支血液逆流,造成有關的腦域缺血,嚴重時可出現腦機能損害和顱內壓增高,甚至因動靜脈瘺大量分流而致代償性心臟擴大。有時出血經顱底骨折縫流入蝶竇,可引起致命的大量鼻衄。若出血進入蛛網膜下腔,則將導致急性顱內高壓,終因腦疝而死亡。

典型的頸內動脈海綿竇瘺首發症状,多為病人自己聽到的連續性雜音,隨心臟的收縮而增強,日夜攪擾,難以安寧,由於眼靜脈、蝶頂竇、外側裂及基底靜脈迴流受阻,隨之於傷後24小時之內,即有患側眼球結合膜充血水腫外翻,眼球前突並伴有與心跳一致的搏動。此時在患側眼眶顳窩、額部等處聽診,可獲吹風樣雜音及貓喘樣震顫。約有70%的病人眼球運動受限,特別是外展神經動眼神經的受累,可引起複視,嚴重時可導致結合膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓青光眼視神經萎縮,甚至失明。偶爾病人有三叉神經眼支症状,如患側額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外,尚有部分病人,可因海綿竇間較大,兩側交通甚易,而有出現雙側眼部的症状和體征者。

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