外傷性腦脊液漏
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外傷性腦脊液漏是由於開放性顱腦損傷所致。顱底部腦脊液漏可分為鼻漏、耳漏、眼漏三種，前二者多見。
1.鼻漏 多由於篩板骨折、額竇後壁骨折引起，少數由於蝶竇骨折引起。偶有岩骨骨折，鼓膜未破，腦脊液經耳咽管流入鼻腔。
2.耳漏 多見於岩骨鼓室蓋部骨折所致。硬腦膜裂口可在顱中窩底或顱後窩，前者多見。多伴鼓膜破裂，腦脊液經中耳自外耳道流出。
3.眼漏 見於眶頂的穿通傷或眶頂粉碎骨折刺破硬腦膜伴有眶內及眼瞼裂傷者。
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外傷性腦脊液漏的病因
(一)發病原因
顱蓋部開放性顱腦外傷能夠及時清創處理，修補縫合硬膜，故顱蓋部腦脊液漏少見。顱底部硬腦膜與顱底粘連緊密，顱底硬腦膜和蛛網膜之間又多纖維性粘連，骨折常伴有硬腦膜及蛛網膜撕裂，發生腦脊液漏，故腦脊液漏多發生於顱底骨折。腦脊液經由鼻腔、耳道或開放創口流出，是顱腦損傷的嚴重合併症，可導致顱內感染。
(二)發病機制
腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣亦能逆行逸入造成氣顱。
腦脊液漏好發於顱底骨折，顱前窩骨折常致鼻漏，顱中窩骨折多為耳漏。其原因可能因顱底骨質較薄、硬腦膜貼附緊密;顱前窩有篩板、篩竇、額竇及蝶竇與鼻腔相通;顱中窩有岩骨內含中耳鼓室，外接耳道內通耳咽管;顱底又鄰近腦池，故而較易引起腦脊液漏。與此相反，在兒童由於顱骨較軟、富於彈性，且鼻旁竇尚未發育完全，因此，兒童的外傷性腦脊液鼻漏發生率不足1%。不過，小兒的鼓室、乳突氣房發育較早，故腦脊液耳漏並不少見。另外，因顱腦穿透傷所引起的腦脊液傷口漏(皮漏)，常為早期清創處理不徹底，硬腦膜的修補不善所致，且較易發生在腦室穿通傷病人。
腦脊液漏發生的時間差異較大，多數於傷後立即出現或於數天內發生，系屬急性期腦脊液漏;但也有少數病人遲至數月甚至數年之後始出現，稱為延遲性腦脊液漏。前者大多數在1周左右自行封閉癒合;後者一旦出現則常遷延不愈，時停時漏，往往導致顱內繼發感染、反覆發作性腦膜炎。延遲性腦脊液漏發生的原因，可能與顱腦損傷後創口局部出血、腦組織水腫，暫時將硬腦膜破孔封堵有關。待血凝塊溶解、吸收，腦水腫消退之後，又可因某些突然升高顱壓的因素，如用力、咳嗽、噴嚏等而使薄弱的裂口發生漏液。所幸，這類病人並發腦膜炎的病死率較一般腦膜炎病人明顯為低，估計亦與腦脊液漏的引流作用有關。
外傷性腦脊液漏的症状
1.漏腦脊液 多於傷後立即發生，也可傷後數月才出現，個別情況下漏液早期可自行癒合，數月至數年後又復出現。某些患者於特定體位方出現漏液。急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉為清亮水樣。
急性病人傷後常有血性液體自鼻腔溢出、眼眶皮下淤血(俗稱熊貓眼)、眼結合膜下出血，可伴有嗅覺喪失或減退，偶而亦有傷及視神經或動眼神經者。延遲性腦脊液鼻漏則往往於顱前窩骨折後長短不一的期間，由於突然咳嗽、用力引起顱內壓驟然增高時，使腦膜破孔開裂，漏出液體為清亮的腦脊液。一般在病人起坐、垂頭時漏液增加，平臥時停止，因為仰臥位時液體流向鼻後孔而下咽，或積於蝶竇及其他鼻旁竇腔內，故這類病人清晨起床時溢液較多。
腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因岩骨位於顱中、後窩交界處，無論岩骨的中窩部分或後窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部，甚至由鼻後孔反流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應予注意。岩骨骨折後常有面神經及聽神經損傷以及展神經或三叉神經損傷。此外，耳後乳突區遲發性皮下瘀斑(Battle征)亦為顳岩部骨折常見的體征。
腦脊液傷口漏(皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當所致，多見於火器性腦穿透傷，因為硬腦膜修復欠妥或因創口感染癒合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進行清創、修復。
2.頭痛、頭暈 由於腦脊液流失所致。漏液多時可引起低顱壓症候群。
腦脊液漏的診斷首先是確定溢液的性質，腦脊液含糖量較高，故可用「尿糖試紙」測定之。有時漏出液混有血液，生化測定難於確診，故可採用紅細胞計數法，比較漏液與血液的血球計數來判定。不過確切的診斷仍須依靠特殊檢查方法：顱骨X線平片可以了解有無跨過鼻旁竇或岩骨的骨折;CT掃描有助於發現有無氣顱，並通過窗位調節觀察顱底骨折;放射性核素腦池造影，可採用131I標記的人血清白蛋白(HISA)、99mTc或169Y-DTPA經腰穿注入蛛網膜下腔行腦池造影，觀察漏孔部位或採用水溶性造影劑(室椎影，Metrizamide)注入蛛網膜下腔，在透視下調節病人體位，使造影劑進入腦底部腦池，然後行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位。
外傷性腦脊液漏的診斷
外傷性腦脊液漏的檢查化驗
放射性同位素檢查 用131I-RISA、99mTC等核素進行腰蛛網膜下腔注射，再行ECT掃描或γ-照像，有時可顯示出瘺口所在。
1.顱骨X線平片 鼻漏者多可發現額骨、額竇、眶頂、篩板或蝶骨骨折，有時鼻旁竇內可見液平面，耳漏者可見岩骨骨折、乳突氣房模糊。
2.顱腦CT掃描 CT掃描是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法，平掃陽性率可達50%，腦池造影後掃描則可達69%。掃描時應注意不同部位採用不同方法。一般採用額狀、冠狀掃描及矢狀重建，三維圖像觀察以求得診斷。
外傷性腦脊液漏的併發症
1.腦神經損害 篩板骨折引起的腦脊液鼻漏可伴有一側或雙側嗅覺喪失，個別蝶竇骨折或眼漏傷員可伴有視神經或眼運動神經功能障礙。岩骨骨折後常有面神經及聽神經損傷，其發生率各為19.8%及31.4%，偶爾可致展神經或三叉神經損傷。
2.顱內感染 腦脊液漏的最大危害是引起腦膜炎，可呈反覆多次發作，致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌。
外傷性腦脊液漏的西醫治療
(一)治療
1.非手術治療 因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數可以通過非手術治療而愈。宜取頭高30°臥向患側，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附。鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應清潔鼻腔或耳道，時囑傷員不要用力咳嗽，擤鼻涕，保持大便通暢，以防逆行感染，或造成顱內積氣，不利於破口粘連與癒合。適當投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙醯唑胺(醋氮醯胺),或採用甘露醇脫水。必要時亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以癒合。
2.手術療法適應證 需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅佔2.4%。
(1)腦脊液漏經4周以上不能自愈。
(2)曾並發腦膜炎者。
(3)顱底骨折線較寬者。
(4)遲發性腦脊液漏或複發者。
3.手術方法 手術入路分顱外、顱內兩種。顱外入路主要由內眥-鼻旁切口用肌肉填塞篩竇或經鼻中隔進入填塞蝶竇。顱內入路可根據骨折走行及腦脊液漏口情況而定。鼻漏可採用單側額瓣或冠狀切口，於顱前窩找到破口，嚴密縫合硬腦膜，或用肌肉填塞及筋膜修補。岩骨骨折所致耳漏，根據骨折線及破口部位，可經顳部或顱後窩手術。尚可用生物粘膠堵漏口。
(1)腦脊液鼻漏修補術：術前必須認真作好漏孔的定位。確定漏口位置之後，可行患側或雙側額部骨瓣開顱。首先應通過硬腦膜外探查，按術前疑及的部位將硬膜自額竇後壁、眶頂、蝶嵴或篩板區小心分離。凡漏孔所在處常可見硬腦膜增厚並陷入骨折縫中，應盡量靠近顱骨分離、剔下漏孔，勿使漏口擴大。顱骨破孔處的軟組織電灼後推入骨縫內，如為竇壁則推入竇腔，再用骨蠟或醫用凝膠封閉顱骨裂口。然後，密切縫合或修補硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作為修補片，縫合務求嚴密完善。若漏口較大或經硬腦膜外有困難時，即可瓣狀切開硬腦膜，抬起額葉底部經硬腦膜下直接查尋前窩底的漏口。通常漏孔多位於篩板區、額竇後壁、鞍內或鞍旁，偶爾也可能發生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛網膜與腦組織往往突向患處，局部有粘連及膠質增生，有時還可見到炎性肉芽組織，甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下，先將黏附在漏孔處的腦組織分離、抬起，再將漏口部炎性組織刮淨、電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫用膠填堵，其上再用手術區可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜，平鋪在漏口上，然後嚴密縫合或用醫用膠貼牢、壓緊。若顱底骨缺損較大，則常須經硬膜內、外探查，根據發現決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法。一般多採用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內面破口，再以較大的帶蒂顳肌及筋膜瓣於硬腦膜外面修補，以提高成功率。然後將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻旁竇相通，則應先刮除竇內黏膜，再用肌肉塊填塞竇腔，然後粘堵骨孔。嚴密縫合傷口各層，不放引流。術後應降低顱內壓並強力抗菌治療。常用的醫用膠有氰基丙烯酸異丁酯(isobutyl 1-2-Cyanoacrylate，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond，Aron-Alpha)等。
(2)腦脊液耳漏修補術：術前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進入中耳腔經破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏;因顱後窩骨折累及迷路，使蛛網膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內耳漏。兩者手術入路不同。採用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底盡量靠近顱中窩。先經硬膜外循岩骨前面探查鼓室蓋區有無漏孔。若屬陰性即應改經硬腦膜下探查，切勿過多向顱中窩內側分離，以免損傷岩大淺神經、三叉神經、腦膜中動脈及海綿竇。發現漏孔後，封堵及修補方法已如上述。若屬岩骨後面骨折，此入路尚可兼顧顱後窩，即沿岩骨嵴後緣切開天幕，注意勿損傷岩上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查岩骨後面的漏孔，其位置多在內聽道稍外側，局部常有小腦組織及蛛網膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術畢嚴密縫合頭皮各層，不放引流。術後應降低顱內壓，並強力抗菌治療。另外，對迷路內耳漏亦可經枕下入路進行岩骨後面漏孔的修補。
(3)腦脊液傷口漏(皮漏)：首先應認真進行非手術治療，大力控制感染，同時在距傷口漏以外(>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺、或行對側腦室穿刺持續引流，或經腰穿置管引流腦脊液，調節引流量至漏口停止溢液為度，不宜過多。傷口漏處如無急性炎症，可剪除皮緣壞死部分，然後全層縫合。若有急性炎症，應清除膿液和腐朽組織，清潔消毒，繼續更換敷料，使肉芽組織健康生長。待急性炎症控制後再行次期縫合或於肉芽面上植皮消滅創面，封閉漏口。
(二)預後
預後良好，大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人，經過1～2周的姑息治療而獲愈。
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