僵人症候群
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僵人症候群(Stiffman Syndrome ,SMS)
1. 概述
早在1935年Ornsteen曾將本病命名為「慢性全身性纖維肌炎」。1956年Moesch-Wlotman首次報導14例並命名為「僵人症候群」。1967年McQnillen曾認為本病為未被識別的的「慢性破傷風」，但Tarlor等通過動物實驗，未見實驗性破傷風發生如本病所特有的持續性肌僵硬，因而否定了這種可能。
僵人症候群(Stiffman Syndrome，SMS)是一種以身軀中軸部位肌肉進行性、波動性僵硬伴陣發性痙攣為特徵的中樞神經系統少見疾病。以後由Gordan等提出了本病臨床特徵：慢性波動性進展，前驅病狀常表現為軀幹肌陣陣酸痛和緊束感，症状進展後表現為以軀幹、肢體為主的持續性肌僵硬。突然的刺激可引起痛性痙攣發作，睡眠時消失。神經系統檢查除肌僵硬及由此產生的運動障礙外余無異常。智能正常，肌電圖表現為靜息時持續出現正常運動單位電位．在痙攣發作時肌電發放明顯增強，靜注安定或神經阻滯藥物後運動單位明顯減弱直至停止。簡單地說SMS是軀幹和四肢肌肉僵硬，突然刺激後激發，睡眠後僵硬肌肉放鬆為臨床特點的肌強直症状群。
1978年文獻曾報告50餘例，日本渡邊憲1987年統計了近100例。迄今為至，據作者統計國內1979年開始報導至今約58篇，計86例，國外報導本病的不足 200例。發病年齡國外報導為7—73 a，>18 a的青壯年佔86．7％，國內4--60a，最大7a，最小者出生1 mo，平均年齡34．8 ao男女比例為2．4：1，男性約佔發病人數的70％，尤以青壯年發病者居多，約佔83．3％。本病農村多，城市少，易造成誤診漏診。本病冬秋季好發，病程多為慢性波動性進展約半數病例病程超過4a，最長可至20a，但亦有個別病例呈急性或亞急性進展。
2. 病因及發病機制
2．1 遺傳 未能肯定所謂「常染色體顯性家族」。本病多散發，男性略多於女性。
2． 2 神經生理 ①Schmilt認為兒茶酚胺神經系統與GABA系統失衡。兒茶酚胺神經系統對a運動神經元起純興奮作用，為L-DA增強，為安定抑制。 GABA(7—氨基丁酸神經元系統)對a運動神經元起抑制作用。②脊髓的Renshaw細胞或脊髓的抑制中間神經元病損失去了對a運動神經元的抑制作用或肌梭內反饋迴路的7—運動神經元受累，而出現肌強直(儀強直)。③Mamol等」］從電生理學研究表明，用孤立的Renshaw細胞功能障礙，孤立的a運動神經元興奮過度或孤立的r運動神經元興奮過度均不能全部解釋本病在肌電圖上的所有現象(持續運動單位電位，被動的肌伸、肌縮及皮膚刺激均使肌電活動增強，睡眠時肌電活動停止，運動終板機能正常，H反射亢進等)，也認為本病的發生可能是脊髓以上中樞病變所引起的a運動神經元興奮過度與多突觸反射脫抑制所致。④興奮性中間神經元生理反射活動的釋放：有學者認為本病患者GAD(谷氨酸脫羧酶)抗體水平升高直接攻擊，破壞r—氨基丁酸合成，分泌減少，而興奮性中間神經元出現反射活動佔優勢，肌肉僵硬是興奮性運動神經元生理反射活動增強所致。突發性肌強直痙攣是興奮性運動神經元過度反應的結果。⑤7運動神經元活動的亢進：曾有文獻報導本病病變在脊髓和(或)腦幹，主要影響7—運動系統的中樞部分，持續性肌僵硬和陣發性肌痙攣分別是7，和7，環路活動亢進的結果。錐體束纖維對儀運動神經元有著興奮性或抑制性突觸聯繫，對感覺傳人起閘門控制伸用。快的錐體束纖維對快的運動神經元具有興奮作用，但對慢的運動神經元具有抑制作用。
2．3 免疫方面 80年代後期Solimena等發現SMS患者血清中存在谷氨酸脫羧酶抗體(g1utamic aciddecarboxylaseanti-bodyGADA)提出了自身免疫學說。認為本病與自身免疫有關，GABA能神經終未的谷氨酸脫羧酶為主要自身抗原，谷氨酸脫羧酶(GAD)為7—氨基丁酸(GABA)能神經未梢濃聚的胞漿內酶可將谷氨酸轉化為GABA。當GAD作為蛋白質抗原被GADA所結合，造成GABA合成減少或功能障礙，其對脊髓運動神經元的抑制作用減輕，脊髓a運動神經元持續過度興奮而出現持續性匾硬和陣發性痙攣。
1988年曾有報導在1例SAS病人血清和腦脊液中發現GAD，目前GADA已在60％-70％的患者中得到證實，有些GABA陰性的SMS病人有抗— amphiphysin(一種位於神經元突觸前膜的128—kd蛋白)的自身抗體，而Butle發現伴發縱膈腫：宙的SMS病人存在gephydn抗體，而gephyrin是一種選擇性集聚於抑制性突觸的突觸後膜上的細胞溶質蛋白，因而認為指向抗抑制性突觸的成分的自身免疫與慢性強直和痙攣為特徵的神經症狀有密切關係。但AntoineJC等指出該抗體在其它神經系統疾病及腫瘤病人中亦有發現，故特異性不如GAD抗體。
本病病前多數有受寒或輕微感染史，提示SMS發病與感染後免疫異常有關。本病是否因某種病毒感染或多元因素誘發的神經系統特異性免疫反應累及7運動系統所致，尚待進一步研討：2．4內分泌 80年代Sander等人發現本病約70％並發糖尿病，另外本病還常並發甲亢垂體功能減退症和腎上腺功能不足，ACTH、生長激素和或催乳素的缺乏，提出本病可能是成人的一種後天獲得性疾病，存在自身免疫異常的基礎。
3. 病理
金得辛按受累部位不同將其分為3型：脊髓型、腦幹型、脊髓腦幹型，並且總結了國．內科例報導的僵人症候群．認為國外以脊髓型為主，而國內以脊髓腦幹型為主，本徵為一慢性良性過程，國內外報導的資料不多，一種為伴腫瘤存在，腦脊髓未見受累。FoHi等證實有3例抗amphiphysin陽性的SMS病人合併乳腺癌；另一種為腦內有轉移，或為海馬，乳頭本受累的邊緣系統腦炎。以延髓和胸髓為主的腦脊髓炎，周圍神經和肌肉未見異常，Brown回顧文獻，在屍檢中未發現有意義的病理改變，僅一例發現小腦皮質中GABA能細胞丟失：Ishizawa等對1名SMS病人及4名對照者的屍檢發現，脊髓腹側前角神經元密度減低，支配肌肉顯示出神經原性萎縮，而含有大量GAD的Purki叫e細胞未見明顯減少，並同時見到血清中抗GAD抗體升高及脊髓小神經元密度減少。
4. 臨床表現
4．1 起病情況 起病隱襲，多為慢性波動性，病前多有輕度感染史，病程為5 d—4mo。
4．2 前軀症状 初期腹部、軀幹、肌肉陣陣酸痛，緊束感，呈非特異性和一過性，繼而累及四肢。
4．3 症状進展 常見軀幹、四肢及頸部肌肉持續性或波動性僵硬，尤腹肌呈板樣或石頭樣堅實，主動肌和對抗肌同時受累。關節固定隨意活動受限，嚴重時關節固定為僵人樣姿勢，國內以咀嚼肌多見其次頸肌首發。
4． 4 陣發性痛生痙攣及促發因素 由於肌肉的持續僵硬，突然刺激或情緒緊張，常激起肌肉的陣陣痙攣、抽痛，強力的肌肉收縮被喻為「破傷風樣」或「大力士樣」主要累及軸性肌肉或肢體，但顱神經有時可避免。此時病人常伴恐懼、疼痛、大聲嚎叫、大汗、氣促、心動過速、瞳孔散大、血壓升高、體溫升高等嚴重的發作性自主神經功能紊亂。肌僵硬可為全身瀰漫性，也可局灶性受累，骨盆帶、肩胛帶、棘突肌、腹肌受累最多見。小腿前部肌群不如後部肌群收縮力大，故可出現足趾屈及翻畸形。病程中亦常見骨骼畸形，尤其是脊柱腰段前凹畸形：肌僵力量常超過肌肉自主收縮，故痙攣發作時有時司發生自發性骨折。病程發作持續數分鐘至十數分鐘．可自行緩解：直接誘因是吵鬧聲、震動、肢體主動或被動活動、情緒激動、恐懼、遇冷、甚至說話、進食等亦可誘發。
4．5睡眠時肌肉僵硬可減輕或者完全消失 藥效學實驗(神經阻滯，全身麻醉與靜脈推注肌松劑後)肌僵硬消失。原因可能因睡眠時錐體細胞處於靜息狀態，錐體束纖維的興奮性衝動亦解除，故此時肌肉鬆弛，症状緩解，肌電圖顯示持續運動單位消失。
4．6智能正常 少數病人有吞咽困難，呼吸肌受累、胸鎖乳突肌緊張，有的還存情感障礙如抑鬱、失眠、幻覺、妄想等。
4．7經系統檢查 除肌僵硬及由此引起的運動障礙外無異常，少數可伴錐體束征，腦幹及顱神經征約佔46.7%---75%。
4． 8驗室檢查 ①肌電圖：顯示強直肌肉靜患期呈持續性的正常運動單位電位，在軀體感覺刺激或被動運動後的自發痙攣期，常突然增加。由於肌電活動在人睡或靜注地西泮，全身或脊髓麻醉，Novocaine(奴氟卡因)或箭毒阻滯後都會減弱或消失。由於中樞興奮性增高，交感神經活動加強，故嚼目增多。（2）肌肉活檢：多為正常，個別可見肌纖維輕度透明樣變性。（3）腦電圖一般正常。（4）腦脊液檢查：細胞數可正常，少數可有蛋白質或免疫球蛋白lgG、lgA、 lgM可輕度升高。（6）血液中可檢出自身免疫性抗體。（7）頭CT及頭MRI大多數無異常發現，個別病人頭MRI可顯示腦幹或高頸髓一過性炎症樣改變或萎縮。頭CT顯示小鈣化灶。（8）有的可能有尿肌酸排出增高，但非特性改變。
5. 診斷及鑒別診斷
5． 1 參考標準根據Gordan及Brown等提出本病臨床特徵或石佩琳等提出的本病診斷參考標準：（1）體軸肌（含面肌咀嚼肌）持續僵硬並強直，呈「板樣」（肢體近端肌也可受累）：（2）異常的體軸姿勢（常為過度的腰脊柱前凹）；（3）突然並發的痛性痙攣，系由隨意運動、情緒煩亂或未意料的聽覺及體感刺激引起，睡後減輕或消失；（4）至少在一條體軸機出現持續的運動單位活動（CMUA）；（5）肌電圖靜息電位可有正常運動電位發放，發作時肌電發放增強，注射安定後電位發放減弱或消失；（6）用安定類藥物治療有特效；（7）注意排除腫瘤所致的轉移灶。
5． 2 鑒別診斷（1）與破傷風：本病安定類藥物有特效，破傷風用之無效，本病腦電圖一般正常，破傷風約50%，腦電圖不正常。（2）與先天性肌強直鑒別：該病特點是運動停止後橫紋肌仍繼續收縮，叩擊有肌球反應，肌電圖有典型肌強直症，用普魯卡因醯胺有效。（3）與Isacs-Mertens症候群（即肌強直——侏儒症——瀰漫性骨病）：該病表現為廣泛肌強直，但受累部位多在眼和面部，患者一般身材矮小，骨畸形及特殊面容，對苯妥英鈉反應良好。有報導肌電圖可見肌休時持續運動神經元電位。（5）成有機磷農藥中毒鑒別：該病人存在農藥接觸史，早期可有或無農藥中毒反應，多數病人存在肌束震顫，個別可出現肌肉呈板樣強直，用安定類藥無效而用阿托品及解磷定類藥有特效。（6）本病還應注意與癔病、多發性肌炎、錐體外系疾病、假性肌強直及關節炎、頸椎病等鑒別。
6、治療及預防
治療
（1）苯二氮卓類是目前治療本病的首選藥物。自Howard(1963)首先用安定治療獲得滿意效果後，安定已被廣泛使用。安定可通過提高GABA引起脊髓內突觸前抑制來實現其肌松作用，但安定劑量因人而異，15——200mg/d不等（逐漸增加）好轉後每日遞減20mg至停藥。
（2）氯硝安定2-— 24mg/d、靜滴+氯硝安定18mg/d、口服治療本病效果甚佳。但個別嚴重病例可因窒息或呼吸心跳驟停而死亡，須特別注意。
（3）有人認為10%水合氯醛灌腸可取得滿意效果，目前尚無報導。
（4）因目前傾向於SMS是自身免疫性疾病，國外有報導用免疫抑制劑（靜脈用環磷醯胺）、皮質激素、靜脈用免疫球蛋白或血漿交換療法治療本病有效。
（5）有報導予SMS病人鞘內主射巴氯芬75ug和100ug後可減輕僵直和痙攣。巴氯芬為GA衍生物，能抑制脊髓單突觸和多突觸神經元間傳遞，對高位中樞神經無亦有抑制作用，有顯著肌松作用。
（6）中醫治療：中醫認為僵人症候群 此病因體虛汗出，津液耗傷，筋脈失於濡養所致，中醫治療宜和營解肌，舒緩項強。通經活屬，活血化瘀。
（7）防治呼吸道、泌尿道感染，注意避免聲光刺激，保持情緒穩定，預防各種誘發因素。（8）本病如無併發症多預後良好。
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