下肢濕性壞疽

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組織壞死後因繼發腐敗菌的感染和其他因素的影響而呈現黑色、暗綠色等特殊形態改變,稱為壞疽(gangrene)。壞死組織經腐敗菌分解產生硫化氫,後者與血紅蛋白中分解出來的鐵相結合形成硫化鐵,使壞死組織呈黑色。

壞疽分為以下三種類型:乾性壞疽(dry gangrene) 大多見於四肢末端,例如動脈粥樣硬化血栓閉塞性脈管炎凍傷等疾患時。此時動脈受阻而靜脈迴流通暢,故壞死組織的水分少,再加上體表水分易於蒸發,致使病變部位干固皺縮,呈黑褐色,與周圍健康組織之間有明顯的分界線。由於壞死組織比較乾燥,因此腐敗菌感染一般較輕。  濕性壞疽(wet gangrene) 濕性壞疽多發生於與外界相通的內臟(腸、子宮、肺等),也可見於四肢(伴有淤血水腫時)。此時由於壞死組織含水分較多,故腐敗菌感染嚴重,局部明顯腫脹,呈暗綠色或污黑色。腐敗菌分解蛋白質,產生吲哚、糞臭素等,造成惡臭。由於病變發展較快,炎症比較瀰漫,故壞死組織與健康組織間無明顯分界線。同時組織壞死腐敗所產生的毒性產物及細菌毒素被吸收後,可引起全身中毒症状,甚至可發生中毒性休克而死亡。常見的濕性壞疽有壞疽性闌尾炎腸壞疽、肺壞疽及產後壞疽性子宮內膜炎等。 氣性壞疽(gas gangrene) 為濕性壞疽的一種特殊類型,主要見於嚴重的深達肌肉的開放性創傷併合併產氣莢膜桿菌厭氧菌感染時。細菌分解壞死組織時產生大量氣體,使壞死組織內含大量氣泡,按之有「捻發」音。氣性壞疽病變發展迅速,中毒症状明顯,後果嚴重,需緊急處理。下肢濕性壞疽是指發生在下肢的濕性壞疽。感染性「潮濕」壞疽,是一種在壞死肌肉上繁殖的名叫梭狀芽胞桿菌的細菌所產生的毒素,將一個區域內的肌肉及上層皮膚殺死所造成的。槍傷、車禍以及其他剝奪肌肉或皮膚供血的外傷所造成的傷口受到污染,就有可能感染這種細菌。外科醫生通常能以仔細清潔傷口的方式來防止這種感染性「潮濕」壞疽。醫生會將血液循環不良及受污染的組織全部切除。有時候,為了防上壞疽,醫生無可避免地須將部分肢體截除。

目錄

下肢濕性壞疽的原因

1)血糖長期過高,無任何外界因素自行潰瘍;2)腳氣感染處理不當;3)胼胝雞眼皸裂處理不當;4)修剪趾甲過短,損傷甲床繼發感染;5)皮膚瘙癢蚊蟲叮咬致感染;6)冬季取暖不慎燙傷燒傷;7)外傷性感染;8)手術後感染;9)足部乾燥、乾裂處理不當致感染;10)不合適的鞋襪摩擦致感染。糖尿病性潰瘍也可以在其他部位出現。

梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌,以產氣莢膜桿菌(魏氏桿菌)、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要,其次為產芽胞桿菌和溶組織桿菌等,臨床上見到的氣性壞疽,常是兩種以上致病菌混合感染

梭狀芽胞桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中,所以易進入傷口,但並不一定致病。氣性壞疽的發生,並不單純地決定於氣性壞疽桿菌的存在,而更決定於人體抵抗力和傷口的情況,即需要一個利於氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環境。因此,失水、大量失血休克,而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀,尤其是大腿和臀部損傷,彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷,使用止血帶時間過長等情況,容易發生氣性壞疽

氣性壞疽的病原菌主要在傷口內生長繁殖,很少侵入血液循環引起敗血症。產氣夾膜桿菌產生α毒素膠原酶透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等,紅細胞破壞引起溶血血紅蛋白尿尿少、腎組織壞死、水腫、液化,肌肉大片壞死,使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產生大量氣體,使組織膨脹;蛋白質的分解和明膠的液化,產生硫化氫,使傷口發生惡臭。由於局部缺血血漿滲出,及各種毒素的作用,傷口內的組織和肌肉,進一步壞死和腐化,更利於細菌的繁殖,使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收,可引起嚴重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎,造成局灶性壞死,引起這些器官的功能減退。

下肢濕性壞疽的診斷

主要依據臨床表現傷口分泌物檢查和X線檢查,如損傷或手術後,傷口出現不尋常的疼痛,局部腫脹迅速加劇,傷口周圍皮膚捻發音,並有嚴重的全身中毒症状,如脈搏加速煩躁不安進行性貧血,即應考慮有氣性壞疽的可能;傷口內的分泌物塗片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌,X線檢查傷口肌群間有氣體,是診斷氣性壞疽的三個重要依據。厭氧細菌培養病理活檢雖可肯定診斷,但需一定時間,故不能等待其結果,以免延誤治療。

下肢濕性壞疽的鑒別診斷

距骨壞死缺血性壞死較多見。距骨是全身骨骼中唯一無肌肉起止附著的骨骼,在踝關節遭受嚴重損傷時,可使距骨的血供遭到完全破壞而發生缺血性壞死。最終導致距骨體塌陷變形,造成踝關節骨性關節炎。因此,預防及早期處理距骨缺血性壞死,對其功能有很重要的作用。距骨骨折是距骨壞死的主要原因,其他原因引起距骨壞死的只佔10%左右。距骨壞死要根據病因積極治療,禁用糖皮質激素類藥物(可導致骨壞死病)。

下肢動脈缺血常見疾病動脈硬化性閉塞症血栓閉塞性脈管炎血管炎動脈損傷、動脈窘迫症及動脈外膜囊性病,其中以前兩種最常見。下肢動脈缺血症可分為早、中、晚三期。早期為缺血期 ,主要表現為患肢怕冷、麻木和針刺感 ,檢查時可發現足背有瘀斑樣改變 ,足趾尖和趾甲明顯增厚、蒼白 ,患肢皮膚溫度降低 ,足背動脈搏動減弱甚至消失。緊接著就出現行走困難 ,即患者的行走速度減慢 ,行走距離縮短 ,並出現跛行。患者一般行走 100米以內 ,就感到患肢麻木脹痛 ,必須停下休息片刻方可繼續行走。因此 ,這種症状又被稱作「間歇性跛行」 ,此期也可稱作「間歇性跛行期」。如果疾病進一步發展 ,就進入中期 ,在上述症状逐漸加重的基礎上 ,中期的主要特點是疼痛。患者行走時疼痛 ,休息時也疼痛 ,而且越是夜深人靜 ,疼痛越劇烈 ,因此該期又被稱為「靜息痛期」。晚期也稱作「壞死期」 ,主要表現為足趾、外踝、足跟等末梢部位逐漸出現發黑、壞死 ,並在壞死的基礎上發生感染 ,形成潰爛。患者徹夜難眠 ,疼痛難忍。

小腿下部色素沉著、脫屑、濕疹:是下肢靜脈曲張的症状之一。下肢靜脈曲張指病變範圍僅在下肢淺靜脈,因其瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱,影響血液迴流,引起靜脈延長、彎曲、擴張。大多發生在大隱靜脈,少數合併小隱靜脈曲張或單獨發生在小隱靜脈

主要依據臨床表現傷口分泌物檢查和X線檢查,如損傷或手術後,傷口出現不尋常的疼痛,局部腫脹迅速加劇,傷口周圍皮膚有捻發音,並有嚴重的全身中毒症状,如脈搏加速煩躁不安進行性貧血,即應考慮有氣性壞疽的可能;傷口內的分泌物塗片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌,X線檢查傷口肌群間有氣體,是診斷氣性壞疽的三個重要依據。厭氧細菌培養病理活檢雖可肯定診斷,但需一定時間,故不能等待其結果,以免延誤治療。

下肢濕性壞疽的治療和預防方法

整體預防:調適飲食,控制血糖;適量運動;精神愉悅;生活規律;不要吸煙;不要飲酒。   局部預防:   ●六要:要保持足部的衛生。每天認真洗腳,定期使用酒精等進行足部的消毒,特別是趾丫部白黴、浸潤,足部鱗屑等要使用殺滅真菌的藥物及時治療;   要每天檢查雙腳。有無腫脹、破損,注意皮膚的顏色溫度等;   要適時修剪趾甲。修剪時要注意防止損傷皮膚,如果造成破碎,應該馬上消毒治療;   要預防外傷燙傷凍傷。   要注意行動時的足部保健,選擇合適的鞋襪。   要經常到醫院檢查雙足。通過專科醫生的檢查,可以了解雙腳的狀態,是否出現了神經血管的病變,對於診斷和防止糖尿病足非常重要。   ●六不要:   不要赤足走路。有糖尿病周圍血管病的病人要防止足部的損傷,不能光腳走路,特別是小區里健身用的卵石路,對他們也是不合適的;   不要用熱水洗腳。平時洗腳的溫度不宜超過40℃,更不能用熱水袋或直接烤火取暖;   不要穿不合適的鞋襪。可以穿著棉襪、柔軟透氣的鞋子,否則導致足部損傷或引發足癬;   不要使用有害藥品。特別是一些刺激性很強的藥品;   不要過度搔癢。不要自行處理雞眼或自用刀片胼胝。   5..護理   積極控制糖尿病。糖尿病足部壞死的患者因感染消耗大,應適當增強熱量10%-20%,依據患者飲食習慣,使食譜多樣化。根據血糖變化調整胰島素的劑量,將血糖控制在接近正常水平。   改善局部血液循環。局部皮膚護理:保持足部乾淨乾燥。每天用軟皂、39℃-40℃溫水泡腳20分鐘洗後,用柔軟毛巾輕輕擦乾足部皮膚。腳汗多的人可在足趾間抹些爽身粉;而特別乾燥者適當抹護膚品,塗於足部表面皮膚(不能塗於腳趾間),皮膚瘙癢腳癬切忌撓抓;足部按摩每日數次,動作輕柔,應從趾尖開始向上按摩,可促進患肢血液循環;患者鞋襪應寬鬆、舒適。由於皮膚微循環障礙,寒冷時注意肢端保暖,但忌用熱水袋保暖熱敷以防燙傷起泡。足部感染者可用中藥泡腳,取溫陽益氣活血通脈解毒的中藥文火煮沸20分鐘,待溫度降至50℃左右時泡腳。皮膚水泡護理:如有水泡和足癬病人可用1:5000高錳酸鉀液泡腳,每日3次,不超過1周。保持水泡部清潔,對緊張性水泡避免切開,在無菌操作下抽取滲液,預防繼發感染。   適當足部運動。每日適當作小腿和足部運動30至60分鐘,如甩腿運動、提腳跟-腳尖運動、下蹲運動。平時抬高患肢,以利血液迴流,可以改善下肢血液循環。

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