老年人代謝性酸中毒

跳轉到: 導航, 搜索

代謝性酸中毒(代酸)是老年人臨床上最常見的類型,乃體內非揮發性酸增多或細胞外液中鹼減少所致,其主要特徵是血漿中HC03-濃度減少和PaCO2代償性下降,其主要代償機制是靠腎臟保留碳酸氫鹽和呼吸排出。

目錄

老年人代謝性酸中毒的病因

(一)發病原因

1.循環功能障礙,組織灌注不足。

2.低氧血症

3.低溫使血管收縮微循環灌注不良

4.高熱或長時間飢餓糖尿病,血酮增加。

5.嚴重腹瀉腸瘺或大面積燒傷等所致的「失鹼性」酸中毒

6.晚期腫瘤肝功能不佳。

7.營養不良,而予靜脈內高營養治療時。

8.腎功能不全

(二)發病機制

揮發酸主要來源於糖類、脂肪和蛋白質分解代謝。代酸的主要發病機制是非揮發酸的產生增加和腎臟的排出減少。

老年人代謝性酸中毒的症状

酸中毒的主要症状呼吸有力且深而快。嚴重時可出現中樞神經抑制症状,如嗜睡譫妄甚至昏迷。若伴有高鉀血症高鈣血症,可表現為心臟應激性增強、心律失常神經興奮性降低和腱反射減弱等。

根據酸中毒的表現,結合原發病因,臨床上懷疑代酸者,必須進行動脈血氣分析,以確定代酸的存在、發展階段和代償情況。

1.失代償性代酸 ①pH值<7.35;②PaCO2在正常範圍;③HC03-下降;④H2CO3與HCO3-之比由正常的1∶20上升到1∶15~10;⑤BE負值增大;⑥二氧化碳結合力(CO2CP)<21mmol/L。

2.代償性代酸 ①pH值正常(7.35~7.45);②HCO3-下降;③PaCO2下降;④H2CO3與HCO3-之比正常(1∶20)。

老年人代謝性酸中毒的診斷

老年人代謝性酸中毒的檢查化驗

1.血氣分析 通過血氣分析可以獲得血pH、PCO2、SB、AB、BB、BE等各項數值,基本上可以明確各種單純型和混合型酸鹼平衡紊亂。代謝性酸中毒的特點為pH降低,SB、AB、BB、BE原發性鹼少且AB等於SB,PCO2代償性降低。

2.陰離子間隙(AG)測定 代謝性酸中毒AG值可以正常或增高,但不會降低。AG正常時為高氯血症性代謝性酸中毒,AG增高時為正常血氯性代謝性酸中毒。AG的測定有助於代謝性酸中毒發病原因的分析。

3.其他 如AG值較高,有引起乳酸中毒疾病或因素存在,外源性補充HCO3-不能使血漿HCO3-。濃度穩定升高,提示體內酸不斷產生,高度懷疑乳酸酸中毒的情況下,測定血漿乳酸水平,超過4mmol/L即可診斷乳酸酸中毒。

酮酸中毒的診斷需要證明存在酮血症,可用硝普鹽片劑化驗血酮體,這種試劑與1∶1稀釋的血清反應,如果呈「4+」反應則強烈提示酮酸中毒。由於這種試劑只與乙醯乙酸丙酮起反應,而不與β-羥丁酸起反應。糖尿病性酮酸中毒時,β-羥丁酸約佔循環血酮體的75%,β-羥丁酸檢測困難。一種間接的反映全部酮體的方法是在尿標本中加入幾滴過氧化氫,通過非酶促反應將β-羥丁酸轉變為乙醯乙酸,然後再用硝普鹽片劑的方法檢測。糖尿病酸中毒是臨床最常見的酮酸中毒。

目前國內血氣分析儀已經相當普及,用此儀器檢測方便、快速、準確。一次用少量血在短時間內即可得出全部數據,由於該儀器價錢仍較高,一些醫院未能購買,仍然分別測定血pH值、HCO3-和PCO2。測定結果是否準確應進行核實。

1.計算核實法 將測定出的pH、HCO3-和PCO2,3個數值中的2個代入方程式:

[H+]=24×PCO2 HCO3-或中[H+]的單位為nmol/L,PCO2的單位為mmHg(將kPa換算為mmHg,kPa=0.1333×mm-Hg),HCO3-的單位為mmoL/L。計算出的第3個值如與實際測得值相符合,說明測定結果可靠,否則表明測定結果不准,其中至少一項測定結果有誤。在血氣分析儀的檢測中,它實際測定的是[H+]和PCO2,而HCO3-是通過計算獲得的。

2.查圖核實法 用Siggaand-Andersen酸鹼平衡列線圖核實,如果以上測定的3個數值在圖上的位置相連成一直線或近似直線,表明測定數值可信,否則其中至少有一個是錯誤的。

老年人代謝性酸中毒的鑒別診斷

代酸診斷一旦確立,就應立即計算陰離子間隙(AG),以鑒別是AG增加型代酸,抑或AG正常型代酸,其病因和特點,同時判斷呼吸代償反應是否恰當,以排除混合性酸鹼失衡。

1.陰離子間隙(AG)的計算 正常情況下,細胞外液中所有陽離子之和等於所有陰離子之和。所謂AG乃未測陰離子與未測陽離子之差。AG明顯增加常提示有機酸在體內的積聚。AG可由可測離子計算出來:AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)。其正常值為8~16mmol/L。

2.代酸時呼吸代償反應的判斷 通常單純性代酸時氫離子濃度與血氣分析測得的PaCO2以及碳酸氫鹽之間存在一種固定的比例關係:

PaCO2(mmHg)=pH值的最末兩位數,或

PaCO2(mmHg)=1.5[HCO3-]+8±2,或

PaCO2(mmHg)=HCO3-+15

若超出該範圍,則提示混合性酸鹼失衡存在。如代酸合併呼鹼常提示與肺炎成人呼吸窘迫症候群有關的低氧血症;若無低氧血症的呼吸性鹼中毒常為膿毒血症的最早徵象。

老年人代謝性酸中毒的併發症

嚴重酸中毒可並發心律失常心力衰竭、甚至發生室顫昏迷休克等。

老年人代謝性酸中毒的西醫治療

(一)治療

1.治療原則 所有酸中毒的治療目的是使pH值正常化,而不是使PaCO2或HCO3-正常化。治療的根本重在「治本」,即除去致病根源、調動機體的代償機制;對於重度酸中毒者,可先治其標,給予鹼性藥物,當pH值≥7.20或CO2CP≥13.5mmol/L時即暫緩補鹼。若因胃腸疾病所致的酸中毒,則需積極補鹼治療。補鹼治療時,應注意補鉀,同時謹防補鹼過量。口服補鹼效果不好,尤其是老年患者。

2.鹼性藥物的選擇與應用 碳酸氫鈉是糾治代酸的首選藥物,而乳酸鈉和THAM一般少用。補鹼量不僅要根據血氣分析指標,同時還應參考微循環狀態。補鹼量可按「每輸入2mmol的NaHCO3能提高細胞外液的鹼剩餘(BE)值1mmol」的經驗來計算,亦可按下列公式算得:

(1)微循環狀態良好時:

NaHCO3(mmol)=△CO3-×0.15×體重(kg)

NaHCO3(mmol)=△BE×0.11×體重(kg)

(2)微循環狀態不良時:

NaHCO3(mmol)=△HCO3-×0.38×體重(kg)

NaHCO3(mmol)=△BE×0.28×體重(kg)

其中,△HCO3-=HCO3-期望值-HCO3-實測值(mmol)

△BE=BE期望值-BE實測值(mmol)

5%NaHCO3每毫升含0.6mmol HCO3-。

通常先按計算量的1/2或1/3靜脈輸入,而後再根據動脈血氣分析結果,酌定後續補鹼量。

(二)預後

BE正常值=0±2.3mmol/L,△HCO3-=20mmol/L。搶救及時,預後一般良好。

老年人代謝性酸中毒的護理

補鹼應注意:過快糾正酸中毒,使游離高鈣迅速降低,導致手足搐搦,酸中毒時細胞內缺鉀,即使血鉀正常也應進行適量補鉀。

參看

關於「老年人代謝性酸中毒」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱