普通外科/腹腔內個別臟器傷的臨床特點及處理原則

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一、肝臟外傷 肝外傷占各種腹部損傷的15~20%。有肝硬化慢性肝病時發生率較高。肝外傷破裂後臨床以內出血徵象為主,因膽汁外溢,腹膜刺激征較脾破裂明顯,有時血液由於通過膽道進入十二指腸而出現黑便及嘔血

肝破裂的處理原則是徹底清創,確切止血、通暢引流。根據肝破裂範圍,可採用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣,創緣較整齊者,在清創後可將裂口直接縫合,裂口較大、較深,裂口內有不易控制的動脈出血,可考慮結紮肝固有動脈或其分支,結紮前先試行阻斷該動脈血流,觀察其止血效果,確有效時方可進行結紮。肝臟裂口在清創後進行縫合併充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂,或肝組織損傷嚴重者,可將肝組織整塊切除或行肝葉切除,肝臟損傷嚴重,伴有肝靜脈主幹或下腔靜脈撕裂時,需採用下腔靜脈轉流,暫時阻斷下腔靜脈及肝門血管,使肝臟暫時處於「無血狀態」下修補肝靜脈主幹或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損,止血不滿意,又無條件行較大手術的情況下,可在肝臟創傷內用大網膜明膠海綿,氧化纖維堵塞後,再用長紗條順序填入裂口以壓迫止血,紗條尾端自腹壁切口或另作戳創引出腹壁外,術後第五天起,每日抽出紗條一段,7~10日取完,此期間必須加強抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術方式,在創面或肝周圍應留置引流物進行通暢引流。

二、脾臟外傷 脾臟是腹腔內臟中最易受損傷的器官,發生率占各種腹部傷的40~50%。有慢性病理改變(如血吸蟲病瘧疾黑熱病傳染性單核細胞增多症淋巴瘤等)的脾臟更易破裂。根據損傷的範圍,脾破裂可分為中央型破裂(破在脾實質深部);被膜下破裂(破在脾實質周邊部分)和真性破裂(破損累及被膜)等有三種。前二種因被膜完整,出血量受到限制,故臨床上並無明顯出血徵象而不易被發現。如未被發現,可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫(特別是被膜下血腫)在某些微弱外力影響下,可以突然轉為真性破裂,導致診治中措手不及的局面。這種情況常發生於外傷後1~2周,應予警惕。

臨床所見脾破裂,約85%是真性破裂,破裂部位較多見於脾上極及膈面。破裂如發生在臟面,尤其是鄰近脾門者,有撕裂脾蒂的可能,在這種情況下,出血量大,病人可迅速發生休克,甚至未及搶救以致死亡。

脾破裂一經診斷,原則上應緊急手術處理。至於手術方式,因脾組織脆弱,破裂後不易止血、縫合或修補,故通常採用脾切除術。如脾臟裂口大而出血兇猛,可先捏住脾蒂以控制出血,然後快速清理手術野,充分顯露,以便鉗夾脾蒂。切忌在血泊中盲目鉗夾,如果腹內確無其它臟器破裂,可收集未污染的腹內積血,過濾後進行自體輸血

近年由於對人體免疫功能的認識,有人主張以裂口修補術或脾部分切除術替代脾切除術,以免日後招致嚴重的全身感染(以肺炎球菌為主病原的兇險感染)。這些手術方法已有成功的報導,對於表淺或局限的脾臟破裂,可以考慮試用。對於某些破損嚴重而難以修補或保留的粉粹性脾破裂,有人主張將切除的脾臟切成小薄片,移植於大網膜內,總量約佔原脾的1/3,以恢復脾功能。對於這類保脾手術的評價,在兒童中已較為肯定;在成人,則有待進一步深入研究積累更多資料,目前尚無統一的意見。

三、胰腺損傷 胰腺損傷約佔腹部損傷的1~2%。胰腺由於位置較深,較隱蔽,損傷機會較小。損傷後臨床表現無明顯特異性,不易早期診斷。有下列情況時,應警惕有胰腺損傷的可能:①上腹部有嚴重擠壓傷,特別是暴力直接作用於上腹中線,可使胰腺擠壓於脊柱,造成胰頭胰體的斷裂傷;②胰體斷裂後胰液外滲可早期出現腹膜刺激征,部分傷員因膈肌受刺激出現有背部痛,部分傷員形成胰腺假性囊腫;③胰腺損傷出血量一般不大,但有時腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂;④腹腔穿刺液胰澱粉酶含量升高。

胰腺損傷的處理原則:①在剖腹探查時發現腹膜後血腫,特別是網膜囊有腹膜後血腫,應切開腹膜進行探查;②胰腺損傷的處理根據主胰管是否斷裂而採取不同的處理方法。胰腺小損傷,胰管未損傷,可用絲線縫合修補,然後放置引流。胰腺斷裂傷,胰管已斷裂者,則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部,則結紮頭側主胰管斷端,縫合腺體斷端,胰尾側斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部,結紮頭側胰管斷端,縫合其斷面並切除腺體尾側,術後腹腔內應放置雙腔管負壓吸引,一般引流7~10日後拔除。

四、膽囊膽總管損傷 膽囊和膽總管單純損傷極少見,往往與肝、十二指腸、胰腺傷合併存在,損傷時有大量膽汁進入腹腔,引起嚴重的膽汁性腹膜炎。膽囊或膽道損傷後,可根據傷情作膽囊切除術、膽總管吻合術或膽總管引流術

五、胃損傷 胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發生率為1%,戰時腹部戰傷的胃損傷發生率為6~13%、常合併其它腹腔內臟器損傷。胃的血液供應豐富,處理後容易癒合,胃後壁或賁門胃底部範圍較小的破裂易被忽視,手術探查時應切開胃橫結腸韌帶,對胃後壁進行詳細的檢查、胃裂傷原則上採用縫合修補,廣泛的挫裂傷而修補困難時,可施行胃部分切除術

六、十二指腸損傷 十二指腸的大部位於腹膜後,損傷的發生率很低;如果發生,較多見於十二指腸二、三部。損傷如發生在腹膜內部分,破裂後可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎,術前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在,但因症状明顯,一般不致耽誤手術時機。損傷如發生在腹膜後部分,早期常無明顯體征,以後可因向腹膜後溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜後疏鬆結締組織內擴散而引起嚴重的腹膜後感染;此時可逐漸出現持續而進行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射),但並無腹膜刺激征。有時可有血性嘔吐物出現。早期X線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊。有時可見腹膜後有氣泡;積氣多時,腎臟輪廓可清晰顯示。口服水溶性造影劑可見其外溢。直腸內指檢時有時可在骶前捫及捻發音,提示氣體已達盆腔腹膜後組織。

手術探查時如發現十二指腸附近腹膜後血腫,組織被膽汁染黃或在橫結腸系膜根部有捻發音,應強烈懷疑十二指腸腹膜後破裂的可能。此時應切開十二指腸外側後腹膜或橫結腸系膜根部後腹膜,以便探查十二指腸降部與橫部。

十二指腸裂口不大時,可橫行修補,裂口較大而不能修補時,可覆蓋一段空腸於破裂處,並將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜後破裂者修補後應在附近留置引流物,如腸管完全斷裂,可閉合斷裂,另作胃空腸吻合,為十二指腸內容物提供出路。以上手術後,均應將引流管置入上段十二指腸內,以保證良好癒合。

七、小腸破裂 小腸佔據著中、下腹的大部分空間,故受傷的機會比較多。小腸破裂後可在早期即產生明顯的腹膜炎,故診斷一般並不困難。小腸破裂後,只有少數病人有氣腹;所以,如無氣腹表現,並不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大,或穿破後被食物殘渣,纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵,可能無瀰漫性腹膜炎的表現。

小腸破裂的診斷一旦確定,應立即進行手術治療。手術方式以簡單修補為主。一般採用間斷橫向縫合以防修補後腸腔發生狹窄。有以下情況時,則應採用部分小腸切除吻合術:①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者;②小段腸管有多處破裂者;③腸管大部分或完全斷裂者;④腸系膜損傷影響腸壁血液循環者。

八、結腸破裂 結腸損傷發生率較小腸為低,但因結腸內容物液體成分少而細菌含量多,故腹膜炎出現得較晚,但較嚴重。一部分結腸位於腹膜後,受傷後容易漏診,常常導致嚴重的腹膜後感染。

治療原則 由於結腸壁薄,血液供應差,含菌量大,故結腸破裂的治療不同於小腸破裂。除少數裂口小,腹腔污染輕,全身情況良好的病人,可以考慮一期修補或一期切除吻合(限於右半結腸)外,大部分病人均需先採用腸造口術腸外置術處理之,待3~4周後病人情況好轉時,再行關閉瘺口。即使採用一期修補或切除吻合術,也宜在其近口側進行造口術,暫時轉移糞流並避免腸管膨脹,並在手術結束後即行肛管擴張,以保證良好癒合。

九、直腸損傷 直腸上移在盆底腹膜反折之上,下端則在反折之下。它們損傷後的表現是不同的。如損傷在腹膜反折之上,其臨床表現與結腸破裂是基本相同的。如發生在反折之下,則將引起嚴重的直腸周圍感染,但並不表現為腹膜炎。直腸損傷後,直腸指撿可發現直腸內出血,有時還可捫到直腸破裂口。

直腸上端破裂應剖腹進行修補,同時施行乙狀結腸雙筒造口術,2~3個月後閉合造口。下段直腸破裂時,應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。對於這種病人,也應施行乙狀結腸造口術,使糞便改道直至傷口癒合。

十、腹膜後血腫 腹膜後出血多來自腎,胰創傷,但最多原因是骨盆骨折,約佔所有病例1/3左右。常有髂總動脈分支或盆腔靜脈叢破裂,由於腹膜後組織疏鬆,出血容易在腹膜後間隙廣泛擴散,而形成巨大血腫,還可滲入腸系膜間。

腹膜後血腫因出血程度與範圍各異,臨床表現並不恆定,常由於合併其它部位的多發傷,腹膜後血腫症状常被掩蓋,血腫很大時,可產生腹痛腹脹等腹膜刺激症状,容易和腹壁嚴重挫傷或腹腔內出血等混淆。盆腔腹膜後血腫時,可出現直腸刺激症状,直腸指撿常可觸及包塊。如X線檢查發現有骨盆腰椎骨折,腰大肌陰影模糊等,即提示有腹膜後血腫。由於創傷和大出血,出現休克的比例較高。

應積極預防和治療出血性休克,少量出血,往往能自行局限吸收,如疑有內臟損傷,腹腔穿刺有血(穿刺不宜過深),大量輸血仍不能糾正休克時,應緊急手術探查,探查時要注意腹內及腹膜後器官多發傷的可能。由於骨盆骨折所致的腹膜後出血,可結紮一側髂內動脈,如仍不能止血,可再結紮側對髂內動脈。較大血管出血,必須牢固結紮止血。

十一、膈肌損傷 膈肌損傷可由於刀刺,槍彈片等直接穿破膈肌;亦可由胸腹部閉合性損傷,如擠壓傷,爆震傷所致的胸腹腔壓力驟增造成膈肌破裂。

膈肌損傷破裂後,腹腔內臟器官進入胸腔形成外傷性膈疝,多數發生在左側,這與右膈下有肝臟作為緩衝保護及嚴重合併傷易於死亡外,也可因在漏診後無典型症状而未被發現等情況有關。

外傷性膈疝常合併其它胸腹臟器傷,因此臨床表現較複雜常不典型。還常由於其它臟器傷的嚴重程度及其明顯症状而掩蓋了膈疝症状,以致延誤診治。傷後由於大量腹內臟器進入胸腔內,使肺壓縮,心臟縱膈向健側移位,傷員常訴傷部劇痛,表現為嚴重呼吸困難循環障礙,可有發紺,休克等。疝入胸腔的胃結腸和小腸,因位置改變可發生腸扭轉,或嵌頓而出現絞窄性壞死。常見症状為胸骨下及劍突下疼痛,臥倒時胸痛加重,腹痛多在進食後加重,噁心嘔吐,有時可為血性嘔吐物,可有肩背部放散痛。體檢時傷側胸下部叩診呈濁音或空腔臟器的鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,但可聽到腸鳴音。X線檢查可見傷側膈肌抬高及固定,胸腔積液,下葉肺不張及空腔臟器影。如胸腔有大量積液,縱膈被推向對側,胃腸影觀察不清,傷情允許時,可用稀鋇鹽或碘製劑口服造影檢查。膈肌破裂口小時、症状較輕或外傷若干時期後出現。外傷性膈疝一經確診,需及時行手術,將疝內容物妥善複位,並對臟器傷進行相應處理,修補膈肌裂口,必要時,可行同側膈神經壓榨術。

32 腹部爆震傷 | 腹部創傷主要併發症及其處理 32
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