普通外科/腹部創傷主要併發症及其處理

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普通外科學

腹部創傷
- 腹部爆震傷
- 腹腔內個別臟器傷的臨床特點及處理原則
- 腹部創傷主要併發症及其處理

一、腹壁切口裂開

腹部創傷術後發生切口裂開者約13%。切口裂開可分為腹壁各層全部裂開及部分裂開、腹壁切口裂開的原因：①年老體弱，營養不良；②縫合技術欠佳，傷口對合不好，縫合時腹膜撕裂等；③術後發生肺部併發症，咳嗽頻繁使腹內壓增加；④術後發生腹脹或腹腔有感染髮生腸麻痹；⑤腹壁切口感染；⑥營養不良，影響癒合而裂開。

腹壁切口裂開多發生於術後一周左右。突然用力致腹壓增加時發生，患者感覺切口劇痛，和切口突然鬆開。檢查時見切口裂開，有淡血性液體從切口溢出或有腸管，網膜從切口脫出。

處理原則：對較小的切口裂開，患者危重不能耐受手術者，可用無菌紗布覆蓋並用膠布拉攏、固定、外層加強包紮。傷口完全裂開並有腸管或網膜脫出者，需立即到手術室在良好的麻醉下進行縫合，縫合時可用合金絲粗絲線進行腹壁全層縫合。

二、腹腔膿腫

腹腔膿腫是急性腹膜炎局限化的結果，腹部創傷後發生腹腔內感染比通常外科手術發生率高約20%左右。常見感染的原因為：①腹腔內臟器破裂，污染腹腔；②手術時遺漏傷情，尤其胃後壁，賁門部，胰腺、十二指腸，升結腸和降結腸的固定部位，直腸損傷易漏診漏治；③腹腔內遺留異物；④污染嚴重的腹腔未徹底清洗，術畢，腹腔內未放置引流或引流不暢。

腹腔內膿腫最多見的部位是盆腔，膈下和腸袢間，腹腔內一旦形成膿腫，應積極進行膿腔引流。

三、腸瘺

腸外瘺是腹部創傷及腹部創傷術後常見的嚴重併發症之一。常見的原因有：①首次剖腹探查時將腸破裂漏診或處理不當；②胃腸縫合技術欠佳；③腹腔內有嚴重感染或異物存留；④腹腔引流物位置不合適，使腸壁受壓發生壞死穿孔，胃腸吻合口癒合不良。

有腸液，氣體或食物從創口排出，或從創面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸粘膜，是腸瘺的主要臨床表現。如創面出現腸液，糞便，氣體，腸粘膜等，腸瘺的診斷很確定。腸瘺發生的時間一般在術後4～8天，術後數天仍發熱，腹痛或腹部有壓痛，應考慮有腸瘺的可能性。但有時瘺孔很小，或瘺管曲折狹小，腸液或氣體的溢出不明顯，而感染較重，尤其是在結腸瘺，腸內容物較干稠，更不易排出，臨床上難以肯定有無腸瘺。當有懷疑時，可作下述檢查：口服骨炭或染料（如靛胭脂），如在傷口內出現，即證明有腸瘺存在；瘺管造影，不僅可以顯示瘺的位置，深淺和大小，還可以明確有無引流不暢的膿腔以及臨近腸管的情況，一般在瘺發生3～5日後即可進行此項檢查；胃腸道鋇餐檢查，主要是明確胃腸道本身有無病變，如能顯示鋇劑從腸壁內口流出，可以更準確的確定瘺的部位。

腸瘺的局部處理可以概括為「吸」、「堵」、「補」三法、應用的順序是先「吸」後「堵」，必要時再「補」。「吸」就是應用雙套管持續負壓吸引的方法，及時的去除流出的腸液，以減輕對瘺口周圍組織的腐蝕作用，使炎症迅速消退。有一部分傷員經這種方法處理後，感染得以局限，瘺口可以逐漸癒合。瘺發生後二周左右，當瘺口炎症感染消退，已形成管狀瘺或唇狀瘺時，採取「堵」的方法，「堵」就是採用的機械方法將瘺堵住，恢復胃腸道的功能、便腸液不能外溢，有利於瘺進一步「從大到小」促進癒合而且可使病人正常的從口進食，改善營養狀況，促進瘺口愈口，大部分病人經過「吸」、「堵」瘺口可以治癒。「補」就是用手術方法治療不能自行癒合腸瘺，手術時機一般在腸瘺發生後3個月以後，腹腔感染完全控制，粘連大部分吸收，病人一般情況好轉時進行，這樣手術容易成功。

水、電解質平衡紊亂和營養難以維持是腸瘺死亡原因之一。腸瘺早期通過深靜脈插管補充水、電解質和營養，在局部情況許可時可採用「堵」的方法成功後，及早恢復口服飲食，口服營養仍不足時，尚可加用管飼方法，增加營養的攝入。

使用有效的抗菌素控制感染，瘺口周圍皮膚使用復方氧化鋅油膏塗抹，防止糜爛。預防敗血症，胃腸道出血，肺炎和黃疸等併發症。