內臟利什曼病
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利什曼病(leishmaniasis)系利什曼原蟲所引起的慢性地方性寄生蟲病，由不同蟲種引起的利什曼病的臨床表現也不同，可分為內臟利什曼病(visceral leishmaniasis，VL)，皮膚利什曼病(cutaneous leishmaniasis，CL)和黏膜皮膚利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis，ML)三種。內臟利什曼病也稱黑熱病(kala-azar)，是由杜氏利什曼原蟲(Leishmania donovani)所引起的全身性疾病，通過白蛉傳播，臨床表現以長期發熱、肝脾腫大、末梢血白細胞數減少和血漿球蛋白增高為主。
目錄 |
內臟利什曼病的病因
(一)發病原因
內臟利什曼病的病原體有三種杜氏利什曼原蟲指名亞種、杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種和杜氏利什曼原蟲恰氏亞種。各種利什曼原蟲的形態除大小外，並無明顯差異，只能依據同工酶電泳和DNA分析等方法來鑒別蟲種。杜氏利什曼原蟲引起的黑熱病主要發生在較大的兒童和青壯年中，而由嬰兒利什曼原蟲和恰氏利什曼原蟲所致的黑熱病，患者均主要是5歲以下的嬰、幼兒。近來也有報告熱帶利什曼原蟲(L.tropica)偶也可引起內臟利什曼病。利什曼病原蟲的生活史包括前鞭毛體(promastigote)和無鞭毛體(amastigote)(以前稱利朵體)兩期。前鞭毛體呈錐形，前端較寬，後端較尖細，大小為15～25μm×1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部頂端伸出體外，核位於中央，動基體位於前部。無鞭毛體呈橢圓形，大小為2.9～5.7μm×1.8～4.0μm，內有核及動基體。無鞭毛體寄生在人、犬科動物或齧齒動物內,前鞭毛體則在白蛉體內。當白蛉叮咬時，病人或儲存宿主體內的無鞭毛體進入白蛉胃內，轉化為前鞭毛體，經7天左右的發育和繁殖後，前鞭毛體即可抵達蛉的咽或喙部。感染白蛉如再次吸血，前鞭毛體進入宿主體內，為吞噬細胞所吞噬，轉變為無鞭毛體並進行繁殖，且被帶至網狀內皮系統各器官繼續繁殖。無鞭毛體在脾、肝、骨髓和淋巴結的巨噬細胞中最易繁殖。
(二)發病機制
當杜氏利什曼原蟲前鞭毛體進入人體後，一部分被血清中的補體溶解或被多核白細胞吞噬消滅，另一部分為宿主的吞噬細胞所吞噬。被吞噬的前鞭毛體表膜上的糖蛋白Gp63可與巨噬細胞表面的C3受體結合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)則可激活補體，使C3沉著在蟲體表面，並通過CR3 (C3biR)受體而使蟲體附著於巨噬細胞，而使之被吞噬。當蟲體被吸附在巨噬細胞的表面後，可誘發細胞形成偽足，把前鞭毛體攝入胞質內，之後鞭毛消失，變成無鞭毛體，並在巨噬細胞內繁殖，直至將吞噬細胞脹破，散出的無鞭毛體又為其他吞噬細胞所吞噬，並繼續繁殖。網狀內皮系統大量增生，導致淋巴結腫大和肝、脾腫大。
(三)病理改變
病理學變化主要為肝脾腫大，吞噬細胞和網織細胞增生，並有漿細胞浸潤，竇內皮細胞增生，吞噬細胞、胞漿內有大量無鞭毛體。脾小結數量明顯減少，結構不清，且顯著萎縮，中央動脈周圍淋巴鞘胸腺依賴區內小淋巴細胞幾乎全部喪失。血象中紅細胞、白細胞、白蛋白減少。除了有脾、肝腫大等症状外，還表現為對機體無保護作用的免疫球蛋白大量增加。
內臟利什曼病的症状
1.潛伏期 本病的潛伏期為4-6個月，甚至更長。
2.臨床表現
發熱 本病常見的症状，典型者呈雙峰熱型，24小時可呈雙峰或三峰熱型。也可呈弛張熱型或稽留熱型。常伴有出汗、疲乏、全身不適、頭痛、消瘦、鼻及牙齦出血及無力。
肝、脾、淋巴結腫大 肝輕度至中度腫大，較脾大為晚，質地軟。脾明顯腫大，是黑熱病的主要體征。起病後半個月即可觸及，質軟;以後逐漸增大，質地變硬，半年後，可達臍部，甚至盆腔，最大的可達恥骨上方。重者可有黃疸、腹水。常可有全身淋巴輕度至中度腫大。
紅、白細胞和血小板減少 末梢血液白細胞明顯減少，白細胞在疾病早期即開始減少，並隨病程的進展而日益顯著。紅細胞和血小板減少可出現貧血、鼻出血、齒齦出血或皮膚瘀點。感染較重的患者面部、四肢等處皮膚逐漸呈暗黑色，因而本病也被稱為黑熱病。有時皮膚可出現斑丘疹，紅斑或色素減退斑，刮片可找到無鞭毛體，皮疹也可在治療後出現，後者則稱為黑熱病後皮膚利什曼病(PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis)。
李宗恩及鍾惠瀾(1935)將本病的早期臨床表現分為結核型、傷寒型、波浪熱型、瘧疾型、雙峰熱型、呼吸道感染型、呼吸道感染型、胃腸型。
本病主要依據流行病學史、臨床症状、血清免疫學或分子生物學檢查陽性、寄生蟲學檢查陽性來確診。其中以寄生蟲學檢查出利什曼原蟲無鞭毛體對確診本病有決定意義。
內臟利什曼病的診斷
內臟利什曼病的檢查化驗
1.病原檢查
(1)穿刺塗片法：對骨髓、淋巴結、脾臟等常見病變部位穿刺塗片檢測可得到理想的陽性檢測結果。
(2)培養法：將穿刺無通過合適的培養基(如NNN、Schneider氏培養基)培養可檢測出活動的前鞭毛體。
(3)接種法：將穿刺物接種於易感動物，待動物發病明顯是取肝、脾作塗片檢查。
(4)皮膚活組織檢查：取症状皮膚處的組織液或少許組織做塗片染色鏡檢課的陽性結果。
2.血象檢查 血液中白細胞數、粒細胞、血小板數及紅細胞減少，血沉增快，血漿中球蛋白量增多顯著，故球蛋白水試驗也呈陽性。麝香草酚濁度試驗也陽性。
3.血清免疫學檢查：常用的有直接凝集試驗(DAT)，補體結合試驗(CFT)，間接熒光抗體技術(IFAT)及酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，其中以DAT、IFAT及ELISA較為敏感，ELISA與麻風患者有交叉反應。血清循環抗原(CAg)的檢測對本病的早期診斷和療效考核具有重要價值。
4.聚合酶鏈式反應(PCR):檢測患者體內利什曼原蟲的KDNA，其有特異性與敏感性均高，且可有早期診斷與考核療效的價值。
內臟利什曼病的鑒別診斷
本病應與結核病、傷寒、布氏桿菌病等相鑒別。最可靠的鑒別方法是病原學檢查，通過對各個疾病病變明顯部位的塗片鏡檢或培養檢查等便可做出鑒別。
內臟利什曼病的併發症
多見於疾病晚期。肺炎多見於兒童病例，預後較差。成人病例常可見到急性粒細胞缺乏症，是繼發感染的重要原因，如不及時治療，病死率高，多在2周內死亡。走馬疳或壞死性口腔炎是很嚴重的併發症，走馬疳或壞死性口腔炎病發時發展迅速，能在一天內出現牙齦破壞、牙齒脫落、牙槽骨或頜骨壞死，還會有口角粘膜潰瘍，肌肉腐爛。但由於抗生素的廣泛應用，現已甚為罕見。此外，還可出現鼻、視網膜出血等併發症。
內臟利什曼病的預防和治療方法
預防
(1)消除傳染源 在流行區使用病原檢查或血清學方法查出病狗，加以殺滅。普查普治病人，發現感染者及時治療。
(2)消除傳播媒介 在流行區噴洒殺蟲劑(如用敵敵畏、敵百蟲)消滅白蛉，在白蛉季節可用2.5%溴氰菊酯藥浴或噴淋狗體(每隻狗用2-3克)。
(3)個人防護 在白蛉季節使用蚊帳，注意室內環境衛生，如發現有白蛉應及時滅蟲。外出作業應注意防護，在皮膚裸露處塗擦驅避劑，以防蚊蟲叮咬。
內臟利什曼病的西醫治療
(一)治療
1.一般性治療 患者應臥床休息，增強營養，採用高蛋白飲食，保持液體和電解質的平衡，做好護理，尤其是口腔護理，以減少併發症的發生。出現高熱時可對症處理如物理降溫等，嚴重貧血者，須先用鐵劑及輸血。
2.病原性治療
(1)銻劑 目前仍以五價銻劑為治療本病的首選藥物，常用者為葡萄糖酸銻鈉(又稱斯銻黑克)。斯銻黑克6日療法：成人總劑量為120-150mg銻/kg，兒童為200-240mg銻/kg，分天靜脈或肌內注射，成人1次/d，兒童則可分為2次/d注射。國外用藥劑量較大，世界衛生組織(WHO)推薦20mg/(kg.d)的20天療法。脂質體葡萄糖酸銻鈉的殺蟲效果較好，但因對猴有較大毒性而停產。副反應有高熱、咳嗽、噁心、鼻衄、腹痛、腹瀉、脾區疼痛等。當患者出現上述副反應時可停止注射數日，待症状緩解後再繼續注射。嚴重心、肝、腎臟病患者禁用。
(2)抗銻劑或銻劑過敏的患者可應用噴他脒(pentamidine)、羥脒芪(Hydroxystilbamidine)、兩性黴素B。
①噴他脒 劑量為4mg/(kg.d)，總量成人為2.1～6.5g，兒童為0.7～1.4g。不良反應有注射部位紅腫硬塊、頭暈、心悸、脈搏加快，偶可引起肝、腎功能損害(可逆性)，血壓下降，低血糖症或高血糖症，也可誘發糖尿病。
②羥脒芪 每次臨用前先用少量蒸餾水把藥物溶解，再用1%普魯卡因溶液使成2.5% ～5%溶液，;或將藥物溶於50%的葡萄糖液內，使成2%的溶液，作靜脈注射。每次-3mg/kg肌肉或靜脈緩慢注射，總量為85mg/kg。不良反應有血壓下降、呼吸急促及虛脫。
③兩性黴素B 兩性黴素B治療抗銻或銻劑過敏的患者有良好的療效。兩性黴素B對腎臟有明顯的損害，治療以小劑量開始，一般認為總劑量<20mg/kg對內臟利什曼病患者是安全的，WHO推薦的治療總劑量為1～3g。Mishra等(1994)用每日mg/kg 連續14天的方法來治療對銻劑及戊烷脒療效不佳的病例，治癒率為98%。Sundar等(1996)以脂質體兩性黴素B總量為15mk/kg，3mg/kg每日或隔日滴注一次，療效可達100%。
(3)手術治療 如經過上述治療無法治癒，病原體仍可查到，脾明顯腫大並伴有脾功能亢進者，應行脾切除術。術後再用銻劑治療，以期根治。
(二)預後
本病的早期診斷、治療以及有無併發症與預後密切相關，未經治療，絕大多數患者死於繼發感染。反覆複發、有併發症者預後差。
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