人體解剖學/腹前外側壁層次

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人體解剖學

腹部
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  - 腹前外側壁的神經、血管和淋巴管
  - 腹前外側壁的解剖步驟與方法

腹前外側壁是腹部手術的入路部位，了解它的層次和結構特點在醫學實踐中具有重要意義。

腹前外側壁皮膚薄而有彈性，易與深部的組織分離。除腹股溝區皮膚移動性較小外，其餘則有較大的移動性，以適應腹、盆部臟器容積的變化。腹部中點稍下方為臍，為胎兒與母體聯繫的臍動、靜脈以及卵黃囊管和臍尿管等結構所通過。胎兒娩出臍帶脫落後，臍的局部封以緻密的結締組織板，叫做臍筋膜，向深部直接與腹膜壁層相連，形成了腹壁最薄弱的部位，也是疝的好發部位。

2．淺筋膜

由脂肪組織和疏鬆結締組織構成。臍平面以下，淺筋膜可分為兩層。淺層為脂肪層，叫做Comper氏筋膜，由脂肪組織構成，厚度因人的胖瘦而異，向下與股部淺筋膜相延續；深層為膜性層，由疏鬆結締組織構成，叫做Scarpa氏筋膜，在中線處與腹白線相愈著，向下在腹股溝韌帶下方約一橫指處附著於股部的闊筋膜而形成盲囊，但向內下方經恥骨聯合和恥骨結節間續於會陰淺筋膜（Colle氏筋膜）。所以，當尿道環部損傷尿外滲時，尿液通過會陰淺筋膜與深筋膜間的間隙擴散，可向上達於腹壁Scarpa 氏筋膜的深面，但卻不能越過前正中線，也不能下達於股部。

（一）淺動脈

腹前壁下半部有兩條較大的淺動脈，即在股前部解剖中已經尋找過的腹壁淺動脈superficial epigastric artery和旋髂淺動脈superficial iliac circumflex artery，均起自股動脈，前者上行越過腹股溝韌帶走向臍部；後者分布髂前上棘附近。由於這些淺動脈走行於淺筋膜的淺、深層之間，故在此部切取帶血管蒂的皮瓣時，宜保留足夠的淺筋膜組織。此外還有來自肋間動脈、肋下動脈、腰動脈等的細小分支。（圖8-2）

圖8-2 腹前外側壁的淺血管

（二）淺靜脈

腹前壁的淺靜脈甚豐，互相吻合成網，尤以臍區最發達（圖8-2）。臍以上的淺靜脈經腹外側部的胸腹壁靜脈匯入胸外側靜脈，再匯入腋靜脈。臍以下的淺靜脈經腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈匯入於大隱靜脈，迴流於股靜脈，從而溝通了上、下腔靜脈系的血液。臍區的淺靜脈與深部的腹壁上、下靜脈之間有吻合，此外還與門靜脈的屬支附臍靜脈相吻合。所以當門脈高壓症時，門靜脈的血液可經臍周的靜脈網迴流，致使臍周靜脈怒張、彎曲，貌似希臘海蛇女神的捲髮，故稱海蛇頭。

（三）淺淋巴管

臍以上的淺淋巴管注入腋淋巴結；臍以下者注入腹股溝淺淋巴結；肝臟的淋巴管可沿肝圓韌帶至臍。

（四）皮神經

來自第7－11肋間神經、肋下神經和髂腹下神經。它們都發出外側皮支的前皮支。外側皮支在腋中線穿深筋膜淺出；前皮支在前正中線旁開2-3厘米處穿腹直肌鞘前層淺出。

腹前外側壁皮膚的感覺神經分布呈現明顯節段性。第7肋間神經分布於劍突平面，第10肋間神經分布臍平面，第1腰神經前支分布於腹股溝韌帶的上方（圖8-3），所以當胸椎或脊髓胸段發生病變時可從腹壁感覺障礙的平面來判定病變的部位。但每一神經分布區域的皮膚同時還受其上、下鄰近神經的支配。如臍平面主要受第10肋間神經分布，但也有第9和第11肋間神經支配。因此只有當胸髓或胸神經損傷三個節段以上時，才產生一個節段皮膚的感覺消失。

圖8-3 腹前壁的神經

3．深筋膜

腹前外側壁的深筋膜與此部位的闊肌分層相適應也分為若干層，覆蓋於肌肉的表面或充填於相鄰的兩層肌肉之間，並襯於最內層肌肉的內面。一般臨床上計算腹壁層次時，只計數表面的腹外斜肌筋膜和最內面的貼於腹橫肌內面的腹橫筋膜。

4．腹前外側壁肌

腹前外側壁肌由緊靠前前正中線兩側縱行排列的腹直肌和兩側的三層闊肌組成（8-4）。

（一）腹前外側壁各肌的起止和作用。

圖8-4 腹前外側壁的肌肉

肌肉	起點	止點	作用	神經支配
腹直肌	第5－7肋軟骨和劍突前面	恥骨嵴和恥骨聯合前面	脊柱前屈，胸廓下降，增加腹壓	第5－11肋間神經、肋下神經
腹外斜肌	下8肋骨外面	髂嵴前部、恥骨聯合併形成腹股溝韌帶；借腱膜止於腹白線	增加腹壓，使脊柱前屈、側屈及迴旋	第5－11肋間神經肋下神經髂腹下神經和髂腹股溝神經（L1）
腹內斜肌	腰背筋膜、髂嵴、腹股溝韌帶外側1/3	借腱膜止於腹白線和下3肋；下部肌纖維形成提睾肌
腹橫肌	腰背筋膜、髂嵴、腹股溝韌帶外側1/2	借腱膜止於腹白線，下部纖維形成提睾肌

（二）腹直肌和腹直肌鞘

腹直肌rectus abdominis位於前正中線兩側，居腹直肌鞘內。為上寬下窄的長帶狀肌，有3-4個腱劃（多數位於臍上）將肌分為4-5個肌腹，是發生過程中肌節癒合的遺痕。腱劃與腹直肌鞘前層癒合緊密，但不與鞘的後層粘連。

腹直肌鞘sheath of rectus abdominis由腹部三層闊肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹內斜肌腱膜分為前、後兩片，分別包被於腹直肌的前後面，即前片與腹外斜肌腱膜構成腹直肌鞘前層，後片與腹橫肌腱膜構成腹直肌鞘後層，後層的上份還有腹橫肌的肌質部參加，但後層並不完整，在臍下約4-5厘米處缺如，形成一個弧形游離緣，叫做弓狀線（半環線）。弓狀線以下部分腹直肌後面直接與腹橫筋膜相貼。三層腹闊肌的腱膜在弓狀線下方均從腹直肌前面跨過參與腹直肌鞘前層的構成（圖8-5）。

圖8-5 腹直肌鞘

兩側腹直肌鞘的纖維在腹部正中線互相交織，形成白線linea alba。白線中部為臍環。自臍向上的白線較明顯，寬約1厘米，臍以下因兩側腹直肌互相靠攏而變窄。白線組織堅實且血管少。

（三）腹闊肌

從淺向深由腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌三層組成。腹外斜肌obliquus externus abdominis的纖維方向由外上斜向內下，在距腹直肌外緣約一橫指處移行為腱膜，形成半月線。腹內斜肌obliquus internus abdominis的纖維方向與腹外斜肌並叉，由外下斜向內上，但其下部纖維幾近水平，在腹直肌外側緣處移行為腱膜。腹橫肌transversus abdominis纖維由後外向前內平行，也在腹直肌外側緣處變為腱膜，但其上部肌纖維在腹直肌後方向內側延伸參與構成腹直肌鞘後層。由於三肌的纖維交織排列，增加了腹壁的強度。

5．腹橫筋膜transverse fascia

為深筋膜的最內層，是腹內筋膜襯於腹橫肌深面的部分，上與膈下筋膜相續，後方連於髂腰筋膜，向下附著於髂嵴內緣及腹股溝韌帶，並在腹股溝韌帶中點上方隨精索突出形成漏斗狀的腹環。

6．腹膜外組織

為充填於腹膜壁層和腹橫筋膜之間的脂肪層，向後與腹膜後腔的疏鬆結締組織相續。

7．腹膜壁層

詳見本章第二節。