久病虧損

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久病虧損是指因長期患病和傷殘而導致日常生活能力減退。

久病虧損的原因

(一)發病原因

1.腦血管疾病腦血管疾病是引起老年人久病臥床的首要病因(佔50%以上)。①重症腦卒中：患嚴重腦血管意外的老年人經過急性期治療後，雖挽救了生命，卻遺留下神經缺損症状，影響肢體活動功能，包括失認、失行，深部知覺障礙所致的共濟失調，雙側癱瘓或重症弛緩性癱瘓。這種情況往往無改善或幾乎無改善的希望，從而使病人長期臥床。②腦卒中合併其他疾患：某些腦血栓患者尤其是高齡患者雖遺留輕癱，但在此基礎上合併急性心肌梗死，或進行了下肢截肢術，使病情加重而致長期臥床，這種情況稱複合性殘疾。

2.骨、關節疾病以下疾病可引起久病臥床。①骨折：骨折也是老年人長期臥床的主要原因之一(佔20%)。在臥床老人中，由跌倒所致的股骨頸骨折最多，其次是股骨、肱骨、肋骨、脊椎與脛腓骨骨折，骨折後進行石膏固定、臥床休息很容易促使肌肉或骨萎縮，造成關節攣縮或強直狀態，使病人臥床不起。②骨關節病：類風濕關節炎、痛風性關節炎、糖尿病骨關節病等發展至晚期引起關節變形、強直，使病人活動受限進一步導致臥床不起。

3.高齡長壽老人因多種疾病、殘疾和衰老的影響，近半數者生活不能自理。因此壽命延長而病殘比例增加是久病臥床的常見原因之一。由於衰老的原因，高齡老人即使是感冒，也可引起臥床，並在短期內引起一系列的連鎖反應，發展成臥床不起。

4.其他其他疾病有：①老年性痴呆和重症精神病：老年性痴呆和重症精神病患者因生活自理能力下降或無人照管，常常引起長期臥床。②進行性疾病：某些疾病早期經治療、康復可能有效，但由於疾病呈進行性發展，病情逐漸加重，終於導致久病臥床，如脊髓側索硬化、小腦萎縮症等。③跌倒後症候群：因跌倒後活動減少導致關節強直和體力衰弱，進一步減少活動範圍，最終臥床不起。④誤用症候群：由於治療或康復不當，如用藥或手術錯誤，不符合神經生理學的偏癱康復訓練，按摩手法粗暴等，均可導致久病臥床。⑤晚期腫瘤和器官功能衰竭：由於晚期腫瘤所致的疼痛、功能障礙和全身衰竭以及慢性疾病所致的晚期器官功能衰竭使老年人臥床不起。

久病虧損的診斷

(1)神經系統：

①感覺改變：長期臥床的老人常伴有感覺異常和痛閾降低，當癱瘓患者累及感覺傳入神經纖維時，很快表現出來在損傷水平以下的。

②運動功能減退：長期臥床病人所有運動均低於每天進行日常活動久坐的人。這種情況在弛緩性癱瘓引起的運動受限者更為明顯。

③自主神經系統不穩定：長期臥床的老人自主神經系統活動過度或活動不足，結果很難維持自主活動的平衡狀態，因而病人不能適應姿勢變更等日常活動。自主神經系統不穩定還對心血管系統產生一定的影響。

(2)肌肉系統：長期臥床最明顯的體征發生於肌肉系統，癱瘓病人尤其如此。

①肌力、耐力減退：臥床1周以後，肌力可喪失20%，以後每臥床1周將使剩餘肌力減弱20%;在無任何運動神經受損時人的優勢側握力如果是50kg，制動1周以後只有40kg，2周以後為32kg，3周以後則為25kg，依此類推。而肌力恢復的速度則要緩慢得多,按每天以最大肌力參加鍛煉計劃的人計算，每周只增加原有肌力的10%。耐力喪失是肌力減退的結果，其發生速度與肌力減退一致。

②失用性肌萎縮：肌肉體積縮小是長期臥床最明顯的徵象之一，也是肌力耐力減退的原因。在弛緩性癱瘓患者中，因下運動單位動作電位消失，其所支配的肌肉纖維喪失了收縮能力，逐漸產生肌肉萎縮。在上運動神經元受損引起的痙攣性癱瘓病人或是夾板固定的病人。肌肉萎縮可以只有正常體積的30%～35%。

③協調不良與肌肉攣縮：肌肉萎縮、肌力減退及耐力受限等因素引起動作協調不良，表現在上下肢體嚴重地影響病人完成日常生活活動能力。中樞神經系統損害病人出現不協調的主要原因是影響運動單位或更高級中樞的病變，但臥床本身也是起一定作用。肌肉萎縮常伴有肌肉攣縮，多見於膝屈肌和伸肌，給站立和行走帶來嚴重的障礙。

(3)骨骼系統：

①骨質疏鬆與異位鈣化：由於肌肉活動減少和臥床後羥脯氨酸和鈣排泄量增加，骨的有機與無機化合物的耗竭，導致骨質疏鬆，因而臥床老人比同齡人更容易發生骨折。骨鈣的轉移引起短暫或持續性高鈣血症，常伴有鈣質沉積在受損的軟組織中，這稱為異位鈣化。

②關節纖維變性與關節強直：這兩種損害也是久病臥床的主要表現。臥床老人由於關節運動減少，關節周圍的肌肉逐漸被結締組織所代替，加上關節周圍軟組織的異位鈣化，關節變僵硬，不能進行全範圍的活動，造成不可逆的畸形，引起關節永久性強直，並可造成變形性關節炎與關節周圍炎。

③腰背痛：長期臥床引起腰背肌攣縮，腰椎前凸度增加，骨盆前傾，容易引起腰背疼痛。

(4)心血管系統：

①心率增快：處於長期臥床的老人，交感神經的張力超過迷走神經，導致基礎心率增加。

②心力貯備減少：老年人心肌收縮力減退、心排血量降低，而長期臥床後心率增加，舒張期充盈時間縮短，舒張末期容量降低，心功能貯備較臥床前進一步減少，故病人只能進行有限的體力活動，因為過度用力可能引起顯著的心動過速與心絞痛，也可以說是潛在的心功能不全的表現。

③直立性低血壓：這是長期臥床後最普遍的心血管系統不適應的症状之一。長期臥床的老人在起立和坐起時，兩下肢都明顯淤血，靜脈迴流減少，妨礙舒張期心室充盈，心室搏出量減少，從而使立位血壓明顯降低。

④水腫：四肢運動能促進靜脈迴流，因廢用而不能活動的四肢容易導致靜脈血液淤滯，使毛細血管的流體靜壓增高，液體滲透到組織間隙發生水腫。如水腫持續時間長，血漿中的纖維蛋白原滲透到血管外形成纖維蛋白，容易引起攣縮，攣縮又可增加廢用程度，結果形成惡性循環。

⑤靜脈血栓形成：長期臥床時，骨髂肌的泵作用顯著減少或消失，下肢靜脈血液淤滯，加上老年人常處於高凝狀態，容易引起靜脈血栓形成。

(5)呼吸系統：

①肺活量減少與量大通氣量降低：臥床老人在最大吸氣或用力呼氣時，肋間肌、膈肌以及腹肌很少收縮，加上呼吸肌肌力減退、肋椎關節與肋軟骨關節不能承受全範圍的活動，導致肺活量、有效呼吸量及最大通氣量均明顯降低。

②缺氧：上述限制性損害和水平姿勢(臥床)對肺循環的影響，使通氣/血流比值明顯降低。如臥床老人可發生肺下部通氣不足和血流過度，引起顯著的動靜脈短路現象，降低了動脈氧張力，導致缺氧。如果患者由於感染或運動提高了代謝需要，缺氧更明顯。

③墜積性肺炎：臥床使呼吸道纖毛清除功能明顯降低，呼吸道黏液分泌易於聚積在下部支氣管，加上呼吸運動受限和咳嗽反射減弱，容易引起細菌和病毒在肺內繁殖而發生墜積性肺炎。老年人久病營養不良、抵抗力降低或餵食不當造成食物誤入氣道，更容易誘發肺部感染。

(6)消化系統：臥床老人腸胃活動全面減退，不僅影響蠕動性能，也影響消化腺的分泌功能。

①食慾減退：不活動的老人熱量需要減少，臥床引起焦慮-抑鬱症，都可引起食慾顯著喪失，最終導致營養不良。

②便秘：長期臥床老人因交感神經張力增強，胃腸蠕動功能降低，腸道吸收水分增加，液體和纖維攝入量過少，容易引起便秘。長時間便秘會引起糞便阻塞，甚至腸梗阻。

(7)內分泌與泌尿系統：

①多尿：主要發生於臥床休息的早期，因為身體處於水平位，部分細胞外液轉移到微血管床的靜脈側，使靜脈迴流增加，興奮右心房容量受體，反射性抑制了抗利尿激素的分泌，導致多尿。

②尿鈉排出增加：這是伴隨初期多尿發生的暫時現象。

③尿鈣過多：長期臥床引起骨質疏鬆，骨鈣不斷進入血液，最後使尿鈣排出增多。

④腎結石與尿路感染：由於尿鈣顯著過多、膀胱功能受損及放置尿管，容易發生尿路感染。尿鈣過多、尿瀦留以及尿路感染可導致腎盂或下尿路產生結石，反覆發作尿路感染與結石可逐漸損害腎功能。

(8)皮膚系統：

①皮膚萎縮：由於食欲不振和營養不良造成皮下脂肪減少，皮膚老化使皮膚厚度變薄及彈力纖維變性，從而導致皮膚豐滿度喪失。

②褥瘡：這是長期臥床的常見臨床表現，多見於骶骨、坐骨結節和外踝等部分。這不僅是單純的機械性壓迫所造成的循環障礙，而且也與營養不良、糞、尿等所形成的局部濕潤與污染等因素有關。

2.心理表現久病臥床老人，幾乎都有一定的心理精神障礙，因為不能活動，社交活動減少容易發生焦慮-抑鬱症，智力活動能力也因長久不活動和閉門不出而顯著減退。據調查，在家久病臥床老人42%一人獨居;和家人能經常說話的只有58.6%;40%～60%不看電視、報紙、聽收音機;79.3%沒有生活情趣;39.5%從未出過門，社會交往幾乎隔絕;18.2%近乎痴呆。因此，老年人一久病臥床，生活質量受很大影響，往往悲觀失望，軀體疾患也往往日益加重，心理、精神障礙→軀體障礙→加重心理、精神障礙，形成惡性循環，直到使老人逐漸走向生命的終點。

3.社會表現長期臥床不僅給老年人造成身心障礙和生活質量下降，同時也給家庭和社會帶來了沉重的負擔。臥床老人的家庭成員常常需要投入大量的體力、精神和經濟上的幫助，從而影響家人的正常生活。臥床老人因日常生活能力下降，需專人照顧者佔90%以上，從而導致57.1%的家人不能外出，33.4%不能安睡，25.6%不能上班工作，1.5%不能結婚。臥床老人對醫療保健需要增加、醫療費用高、住院率高。在久病臥床老人中，在醫院者佔31%，其餘的69%中，有2/3在家，1/3在養老單位。隨著我國計劃生育政策的推行，傳統的大家庭逐漸減少，小家庭日益增多，老年人對下一代經濟上的依賴性逐漸減少。小家庭增多與人口老化將導致無人照顧的老人與鰥寡孤獨老人數增加，因而臥床老人的照顧將逐漸轉為以社會服務為主，如何利用有限的社會資源和醫療服務費用，研究採取各種社會措施，改善社會環境，以保證臥床老人的醫療保健和生活條件，是我們所面臨的挑戰。

有關久病臥床的診斷標準，20世紀70年代日本提出，老年人因病殘經過治療(包括康復)沒有再起床希望並臥床6個月以上稱為久病臥床。但是，由於老化的個體差異大及臥床的病因不同，不能一概而論，即使臥床1月，也可根據疾病的種類和程度，確定為久病臥床。由於人口老化和病譜的變化，提高老年人生活質量逐步受到重視。90年代日本再次提出，老年人因長期患病和傷殘所致的日常生活能力減退，部分或全部需要幫助的臨床現象，稱為久病臥床。並根據殘疾老人日常生活自理程度分級如下：①生活自理：雖有殘疾，但日常生活一般能自理，並能自行外出。②臥床前期：室內生活一般能自理，但無人扶持則不能外出。③臥床期A級：室內生活需人扶持，床上生活為主。④臥床期B級：全天床上生活。

久病虧損的鑒別診斷

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