骨科學/骨與關節結核
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一、病因及發病率
骨與關節結核是常見病，多繼發於肺或腸結核，結核桿菌由原發病灶經血液侵入關節或骨骼，當機體抵抗力較強時，病菌被控制或消滅；機體抵抗力降低時，可繁殖形成病灶，並出現臨床症状。一般病程緩慢，偶有急性發作。骨與關節結核是全身性疾病的局部表現，檢查時應注意有無呼吸系、消化系及淋巴腺等結核；治療上必須注意全身與局部兩方面情況。
骨與關節結核在兒童與青少年發病率最高，但成人也可發生。發生在脊柱的約佔50%，負重關節如髖關節、膝關節、踝關節等也較多，上肢如肩、肘和腕關節較少。
二、病理及分類
骨關節結核的病理和其他結核一樣，可分為三期：第一期為滲出期，第二期為繁殖期，第三期為乾酪樣變性期。以後出現三種情況：①病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；②病灶被纖維組織包圍，長期靜止狀態；③病灶發展擴大。
根據病變部位和發展情況可分為單純性骨結核，單純性滑膜結核和全關節結核。當病變僅局限於骨組織或滑膜組織時，關節軟骨尚無損害，如能在此階段治癒，關節多能保存。單純性（骨或滑膜）結核進一步發展，均可破壞關節軟骨，而使關節的三個組成部分（骨、滑膜、軟骨）同時受累，即為全關節結核（圖3-208）。
（一）肺內原發病灶（二）1.單純骨結核（二）2.單純滑膜結核
（三）1.（三）2.全關節結核
圖3-208 骨關節結核的病理髮展過程
（一）單純性骨結核 結核病灶局限於骨組織，多見於脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質骨。堅質骨如管狀管的骨幹，則很少見。發生在松質骨中心部位時，病變特點是骨組織的侵潤和壞死，壞死與活骨分離後形成死骨，吸收後形成空洞。發生在松質骨邊緣時僅形成局限性骨質缺損。堅質骨結核多自髓腔開始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成大塊死骨。兒童與青少年的骨幹結核可有大量的骨膜新骨形成，成人則新生骨很少，而老年人僅見溶骨性改變。
（二）單純性滑膜結核 多發生於滑膜較多的關節，如膝、髖、踝、肘等關節，病灶在關節滑膜開始，進展緩慢。滑膜感染結核後，其表層充血，水腫，漿液滲出和單核細胞浸潤，關節液增多，常呈混濁。以後滑膜由淺紅色變為暗紅色，表面粗糙，晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐漸擴散，關節軟骨及骨質均受破壞。形成全關節結核。
（三）全關節結核 單純骨或滑膜型結核進一步發展，除骨與滑膜病變外，關節軟骨也發生破壞或被剝離，而發展為全關節結核。關節軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復，失去其原有的光滑面，使關節發生纖維性或骨性強直，從而喪失關節功能，發展成全關節結核後，全身或局部症状均較顯著。可有寒性膿腫形成，經組織間隙向他處擴散，有的自行穿破或誤被切開，引起繼發性感染，竇道經久不愈。
骨與關節結核的破壞與擴散，一般較緩慢，少有新骨增生。骨與關節結核也有其修復過程，即結核性肉芽組織逐漸變為成熟的結締組織，有的發生骨化，因而關節有纖維強直，少有骨性強直。
在單純性骨結核，病灶未侵入關節前即予消除，可防止全關節結核的發生，在單純滑膜型結核，早期去除滑膜病灶可防止其發展為全關節結核，並保持關節的一定功能，在全關節結核病灶清除和關節融合術可導致該關節結核病的治癒，保持肢體的一定功能，因此，及時適當的治療對病理過程常有決定性的影響。
三、臨床表現
（一）症状
1.全身症状 輕重不一，一般為慢性發病過程，多為低熱，消瘦等症状，如合併感染，可有高熱，傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。
2.局部症状 發展緩慢，早期多為偶然的關節疼痛，逐漸加重並轉為經常疼痛，活動時疼痛加重，有壓痛，疼痛可放散至其它部位，如髖關節結核疼痛常放散至膝關節。因此，病人主訴膝關節疼痛時應注意檢查髖關節。因活動時疼痛而有肌痙攣，致使關節的自動和被動活動受限，持久性肌痙攣可引起關節攣縮或變形，患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質破壞，或骨骺生長影響，形成關節畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結核因骨質破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成，可使脊髓受壓而發生截癱。脊椎結核和其它關節結核常有寒性膿腫，如穿破可合併感染使症状加重，形成竇道傷口長期不愈。
（二）診斷
診斷主要從以下幾方面進行：
1.臨床症状 根據病史、結核接觸史及上述全身和局部症状進行診斷。因病程緩慢，應注意早期確診。
2.X線檢查 早期X光照片可無明顯改變，以後有骨質疏鬆，關節間隙變窄，以及骨質破壞和寒性膿腫，但少有新骨形成。必要時應與對側關節對比。
3.化驗檢查 紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時可作結核菌素試驗，如48小時內對1/1，000結核菌素皮內試驗為陰性，可排除結核感染；如臨床診斷明確則可不作，以免皮膚反應過強，也可先用1/10，000結核菌素作皮內注射試驗。有關節積液時可作穿刺化驗，查結核菌；有時需作培養及動物接種，必要時作活體組織檢查。
（三）鑒別診斷
注意與化膿性關節炎、類風濕關節炎等相區別。化膿性關節炎全身症状嚴重，常有敗血症現象，發病急遽，高熱，白血球數增高；局部有急性炎症表現；關節抽液有膿液，顯微鏡下有膿球、細菌，培養有化膿細菌。類風濕關節炎為多數關節受累，時好時壞，無膿腫形成；關節抽液多為草黃色，無細菌。
四、治療
（一）全身治療
主要為全身支持療法及藥物療法。支持療法包括增進營養、新鮮空氣，適當陽光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當聯合使用抗結核藥物，如硫酸鏈黴素、異煙肼和對氨基柳酸鈉等，以同時應用兩種為好，可增加藥效，並可減少細菌的耐藥性。其中鏈黴素抗結核效果較其它二種為好，但應注意其對第8顱神經的毒效，如耳鳴、暈眩、走路不穩、平衡失調等，如發生耳聾，常不能恢復，故一有症状應立即改藥。注意細菌對鏈黴素的耐藥性，故不宜使用過久或劑量過大。一般每日一克，肌肉注射，分二次給：小兒15～25毫克/公斤/日，分二次給。成人一般一次療程可用30～40克。如需較長時間使用，可用間隙法，每周2～3克，即間日注射1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動時或手術前後使用。異煙肼量一般為100毫克一日三次，小兒按10～20毫克/公斤/日，分三次給。一般反應較小，可有興奮，頭痛，異常感覺等，甚至四肢麻木，可用維生素B6防治。對氨基柳酸鈉（PAS），用量為3～4克，一日三次，小兒0.2～0.3克/公斤/日，分三次服，副作用有噁心、嘔吐、食慾減退、腹瀉、蛋白尿等停藥後即好。
（二）局部治療
應用牽引（主要在髖、膝關節）與固定，預防與矯正患肢畸形，保持關節在功能位，約需4～6月，如病變主要在滑膜部分，骨質受累較少，應注意爭取保留關節的活動功能；用牽引法，保持其關節面分開，以防止其粘連，甚至完全癒合。
（三）手術治療
在全身支持療法和抗結核藥物的控制下，及時、徹底地進行手術治療，可以縮短療程，預防或矯正畸形，減少殘廢和複發。應很好掌握手術適應症和手術時機。一般患病早期多用非手術法治療。在兒童如處理不當，往往發展較快，而適當的治療，如嚴格控制負重活動，抗結核治療，支持療法等，往往能取得較好效果。要注意手術對患兒的負擔大，四肢關節手術要注意影響骨骺的生長。
1.病灶清除術 此手術是直接進入病灶，完全或近乎完全將病變去除乾淨。實踐證明，此手術可達到縮短療程，提高治癒率的目的。
（1）病灶清除術的適應症：①病灶內有較大或較多死骨，不易自行吸收；②病灶內或其周圍有較大膿腫；③有經久不愈的竇道；④單純滑膜結核經非手術治療無效；⑤單純骨結核，有向關節內突破可能時；⑥脊椎結核合併有脊髓壓迫症狀時。
（2）手術時機應視患者全身和局部情況而定。①患者必需有耐受手術的能力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴重損害；②局部無急性混合感染；③經過一定時間的抗癆藥物準備，最好是在經過2～4周抗癆藥物治療，全身症状消失或明顯好轉，血沉下降時進行手術。
（3）病灶清除術要點 單純性滑膜結核，經手術去除病變的滑膜，術後牽引和固定一段時間，多能獲得治癒並保全一定的關節功能。如病灶僅局限在骨內，可只作病灶清除，去除死骨、結核肉芽組織、膿汁等。在全關節結核，切除病變的滑膜，軟骨及骨組織，消除死骨，結核性肉芽組織、膿汁等，有合併感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。
2.關節融合術晚期全關節結核因關節嚴重廣泛破壞已不能恢復活動功能，用手術方法清除病灶後固定於功能位，有內固定作用，病變得到治癒，關節不痛。
髖、膝、肩、踝等關節結核，如無合併感染，常在病灶清除後同時糾正畸形，融合關節於功能位，脊椎結核病灶清除後，於二期作後路融合手術。但如脊椎結核骨質破壞較少，無明顯死骨，膿腫及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術。在肘關節，為要保持關節的活動度，只作病灶清除，關節切除即可。
如有合併感染（如有竇道），不應在清除病灶的同時作關節融合術，以防化膿感染的擴散，應在傷愈一段時間後，再考慮融合術。
3.寒性膿腫的處理為了防止自行突破引起合併感染及壓迫器官，可採用反覆抽吸法，即在局部浸潤麻醉下，用較粗針頭在較高位置穿入，經過一段正常組織，再穿入膿腔盡量抽吸膿汁，注入1克鏈黴素，封蓋傷口，防止因穿刺而引起的竇道形成。
較大寒性膿腫形成，需手術治療，切開膿腫，吸盡膿汁，沿膿腔探至骨關節病灶，清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青、鏈黴素後縫合傷口，繼續按所在的骨關節結核治療。
4.糾正畸形如關節結核愈後骨性強硬，有嚴重畸形，應考慮截骨術糾正畸形。
5.截肢如患部骨關節廣泛病變，合併感染，致患部完全失去功能時，經慎重考慮後施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結核破壞合併感染，足部嚴重畸形，使足完全失去功能，可考慮小腿截肢，配帶假肢。在上肢極少考慮截肢。
參考
 關節穿刺及切開引流術 | 脊椎結核  |
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