骨科學/脊椎結核
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脊椎結核約佔骨關節結核總數的一半，其中以兒童和青少年發生為最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶1較多，負重損傷為一誘因。
一、病理
（一）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展後可有塌陷早期椎間隙尚在。
（二）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發生在較大兒童或成人，起於椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
（三）前側型或骨膜下型 也在成人發生，位於椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。
椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由於椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發生截癱，發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關係可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽後壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌後緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展；向椎管發展可引起截癱。腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨後達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部；或向後蔓延到腰三角區。這些膿腫，因為沒有急性炎症的表現，稱為寒性膿腫。脊椎結核在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最後形成纖維癒合和骨性癒合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。
二、臨床表現及診斷
除具有一般症状外，尚有以下特點：
（一）早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病變部位，發病初期不重，隨病變發展而加劇，休息後可減輕或暫時消失；不同部位的病變還可引起各種轉移痛。承重、行走和脊柱活動時疼痛加劇。
（二）肌肉痙攣及運動障礙 肌肉痙攣，脊柱活動受限是機體的一種保護性作用。兒童因熟睡後肌肉鬆弛，腰部稍動即引起疼痛，出現「夜啼」。頸椎結核患者常用兩手托住頭部（圖3-209）腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗陽性）（圖3-210），防腰背活動疼痛。
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| 圖3-209 托頭（頸椎結核） | 圖3-210 拾物（腰椎結核） |
（三）晚期常有背部畸形（圖3-211）和寒性膿腫（圖3-212）膿腫穿破後發生合併感染和竇道。
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| 脊椎病變，鄰近椎體， 椎體及椎間盤破壞 圖3-211 駝峰畸形 |
1.腰大肌膿腫，蔓延至腹股溝及股內側 2.腰部膿腫 圖3-212 寒性膿腫 |
（四）截癱 未經適當治療的病人，晚期有脊髓受壓，出現部分或完全截癱，為危害病人的嚴重合併症。
（五）X線檢查可顯示不規則的骨質破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等徵象。
三、治療
脊椎結核是全身結核的一部分。為了儘早治癒全身和局部結核，必須充分發揮醫護人員和病人的主觀能動作用，積極增強病人機體的抵抗力，使矛盾向有利於機體方面轉化。應用支持療法、藥物療法，必要時手術清除病灶、融合脊椎，早日恢復病人的健康。
（一）非手術療法
1.臥床使病變脊椎不承重，是防止病變發展、嚴重畸形和截癱的必要措施，臥前後石膏床或硬床均可。在病灶活動期必需堅持臥床，否則，病變的椎體在承重（坐、立或行走）情況下，將加速破壞、塌陷，形成嚴重畸形，甚至發生脊髓受壓造成截癱。在發育較快的兒童，尤其造成嚴重駝背畸形，並可發生截癱（在兒童成長後，因脊柱發育受影響和脊髓受壓而發生截癱）。在兒童尤需堅持臥床，常需數年時間。臥床期間可適當進行四肢運動和背部肌肉收縮活動。
2.加強營養，增強機體抗病能力。
3.抗癆藥物的應用 鏈黴素、異煙肼和對氨柳酸鈉綜合應用，效果較好，可減少細菌對藥物的耐藥性。對活動期病人和手術前後，應給予鏈黴素（0.5克肌注，2/日，共約30～40克）及異煙肼（100毫克/日），其它時間，根據情況，可間隙使用鏈黴素、異煙肼及對氨柳酸鈉（3～4克，3/日），約3～6個月。
4.病變愈後逐步增加活動，要防止脊柱過多承重，以免病情反覆。病變癒合的標誌是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨癒合良好。
（二）手術療法
在適當情況下應採用手術療法，以達到治癒病灶，縮短療程和恢復機體功能的目的。根據病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，多採用病灶清除（圖3-213）和脊椎融合術（圖3-214）；如病灶局限，骨質破壞少，亦可只採用脊椎融合術。對小兒患者手術要慎重，一般以非手術療法為主，但必須堅持臥床，防止承重走路，必要時採用脊椎融合術及病灶清除術。
1.手術切口 2.切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶
圖3-213 胸椎結核，肋骨橫突切除及病灶清除術
（1）縱行劈開棘突，用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片，使椎板植骨處呈魚鱗狀
圖3-214 脊椎後路植骨融合術
（三）合併症的治療
1.寒性膿腫的治療 如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈黴素，以免膿腫破潰和發生繼發性感染以及竇道形成。在適當時機應儘早進行病灶清除術和膿腫切除或刮除。
2.截癱的治療 脊椎結椎合併截癱的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，後果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復；如1～2月後不見恢復，應儘早手術解除張力，如截癱發展很快，甚至完全截癱，應儘快手術，不宜等待。在頸椎結核合併截癱，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側作切口，在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側。在胸椎手術多採用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術（圖3-215），待截癱恢復，一般情況好轉後，再作脊椎融合術，使脊椎穩定。
圖3-215胸椎結核合併截癱，前外側病灶清除及減壓術。
插圖示切除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板
參考
 骨與關節結核 | 骶髂關節結核  |
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