骨科學/髖關節結核
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一、病理
初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起於髖臼或股骨頭，逐漸擴大，穿入關節，形成全關節結核。滑膜型病灶，也可擴散破壞關節軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關節結核（圖3-218）。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，並可向腹股溝區或大粗隆處穿破，引起竇道和合併感染。由於股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣，可使關節發生病理性脫位。病變靜止後，有纖維組織增生，使關節形成纖維性強直或骨性強直，常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉化矛盾的條件，排除不利因素，轉化病理過程，使病人早日恢復健康和肢體功能。
圖3-218 髖關節結核，股骨頭及髖臼破壞
二、臨床表現及診斷
（一）疼痛 早期症状為髖部和膝部疼痛（沿閉孔神經向膝部放散），兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關節病變。檢查時病變的髖關節有活動受限和疼痛，疼痛隨病變的發展而加重，活動時加重。
（二）肌痙攣 由於疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動的保護作用。兒童常有夜啼，長期痙攣和廢用的結果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。
（三）畸形 由於肌痙攣的結果，髖關節有屈曲、內收攣縮畸形，托馬氏征（Thomas）陽性（圖3-219，圖3-220），並可引起髖關節半脫位或全脫位，肢體相對地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長長度，肢體短縮更明顯。由於疼痛，骨質破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
1.伸腿時明顯
2.屈健腿使腰貼平時明顯（托馬氏征陽性）
圖3-219 髖關節屈曲攣縮
1.任骨盆傾斜時不明顯
2.將其放正穩定時明顯
圖3-220 髖關節骨內收攣縮
（四）壓痛 髖關節前部和外側有明顯壓痛。雖感膝關節疼痛，但膝關節檢查無異常。
（五）竇道形成 晚期常有竇道形成，大多在大粗隆或股內側，關節有合併感染。
（六）X線檢查 局部早期有股骨頭及髖臼骨質疏鬆，以後因軟骨破壞關節間隙變窄，骨質可有不規則破壞（圖3-218），有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。
診斷要點：要結合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情況進行分析。注意與化膿性關節炎和類風濕性關節炎鑒別。類風濕性關節炎常為多關節受累，晚期可有關節僵硬，但無骨質破壞病灶。
三、治療
（一）對髖關節結核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強機體的抵抗力。
（二）在結核病灶活動期和手術前、後，應用抗結核藥物。
（三）牽引 可糾正肌肉痙攣引起的關節畸形，用持續皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關節面分離，以防粘連。
（四）手術治療
1.在全關節結核由於關節病變廣泛，非手術療法很難治癒，且不可避免地要發生關節強硬和畸形，在全身情況改善後，應爭取早期手術治療，不僅可清除病灶，縮短病程，且可糾正畸形，融合固定關節於功能位（圖3-221），有利於早期恢復健康和負重行走，術後用髖人字石膏固定約3個月。
圖3-221 髖關節結核病灶清除與關節融合術
2.在滑膜型或早期全關節結核，尤其在兒童患者，如關節面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶時，注意術中勿使關節脫臼，以免影響股骨頭循環，不作融合術，術後繼續牽引及抗結核藥物治療，在不承重情況下早期活動，可保全關節部分或大部活動功能。
3.在單純型骨結核，應手術清除結核病灶，以免病灶穿入關節形成關節結核。
以上手術，術畢均在關節內放鏈黴素1克，如有竇道，同時放青黴素40萬單位。
參考
 骶髂關節結核 | 膝關節結核  |
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