骨科學/髖關節結核
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骨科學 |
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一、病理
初起病灶以骨型為多見,滑膜型較少。骨型病灶多起於髖臼或股骨頭,逐漸擴大,穿入關節,形成全關節結核。滑膜型病灶,也可擴散破壞關節軟骨、股骨頭、頸和髖臼,成為全關節結核(圖3-218)。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成,並可向腹股溝區或大粗隆處穿破,引起竇道和合併感染。由於股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣,可使關節發生病理性脫位。病變靜止後,有纖維組織增生,使關節形成纖維性強直或骨性強直,常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長,且不可避免地發生廣泛破壞和畸形,必須積極地提供轉化矛盾的條件,排除不利因素,轉化病理過程,使病人早日恢復健康和肢體功能。
圖3-218 髖關節結核,股骨頭及髖臼破壞
二、臨床表現及診斷
(一)疼痛 早期症状為髖部和膝部疼痛(沿閉孔神經向膝部放散),兒童患者主訴常為膝部疼痛,要防止誤診為膝關節病變。檢查時病變的髖關節有活動受限和疼痛,疼痛隨病變的發展而加重,活動時加重。
(二)肌痙攣 由於疼痛引起的肌肉痙攣,有防止肢體活動的保護作用。兒童常有夜啼,長期痙攣和廢用的結果使肌肉萎縮,股四頭肌萎縮尤為明顯。
(三)畸形 由於肌痙攣的結果,髖關節有屈曲、內收攣縮畸形,托馬氏征(Thomas)陽性(圖3-219,圖3-220),並可引起髖關節半脫位或全脫位,肢體相對地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長長度,肢體短縮更明顯。由於疼痛,骨質破壞,畸形和肢體變短,病人有不同程度的跛行,甚至不能走路。
1.伸腿時明顯
2.屈健腿使腰貼平時明顯(托馬氏征陽性)
圖3-219 髖關節屈曲攣縮
1.任骨盆傾斜時不明顯
2.將其放正穩定時明顯
圖3-220 髖關節骨內收攣縮
(四)壓痛 髖關節前部和外側有明顯壓痛。雖感膝關節疼痛,但膝關節檢查無異常。
(五)竇道形成 晚期常有竇道形成,大多在大粗隆或股內側,關節有合併感染。
(六)X線檢查 局部早期有股骨頭及髖臼骨質疏鬆,以後因軟骨破壞關節間隙變窄,骨質可有不規則破壞(圖3-218),有死骨或空洞,甚至股骨頭、頸完全破壞,但少有新骨形成,可有病理脫位。
診斷要點:要結合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情況進行分析。注意與化膿性關節炎和類風濕性關節炎鑒別。類風濕性關節炎常為多關節受累,晚期可有關節僵硬,但無骨質破壞病灶。
三、治療
(一)對髖關節結核的治療,首先要著重全身治療,改善全身情況,增強機體的抵抗力。
(二)在結核病灶活動期和手術前、後,應用抗結核藥物。
(三)牽引 可糾正肌肉痙攣引起的關節畸形,用持續皮膚牽引,早期糾正部分或全部屈曲攣縮,用牽引法保持關節面分離,以防粘連。
(四)手術治療
1.在全關節結核由於關節病變廣泛,非手術療法很難治癒,且不可避免地要發生關節強硬和畸形,在全身情況改善後,應爭取早期手術治療,不僅可清除病灶,縮短病程,且可糾正畸形,融合固定關節於功能位(圖3-221),有利於早期恢復健康和負重行走,術後用髖人字石膏固定約3個月。
圖3-221 髖關節結核病灶清除與關節融合術
2.在滑膜型或早期全關節結核,尤其在兒童患者,如關節面大部完好,在切除滑膜病灶或骨病灶時,注意術中勿使關節脫臼,以免影響股骨頭循環,不作融合術,術後繼續牽引及抗結核藥物治療,在不承重情況下早期活動,可保全關節部分或大部活動功能。
3.在單純型骨結核,應手術清除結核病灶,以免病灶穿入關節形成關節結核。
以上手術,術畢均在關節內放鏈黴素1克,如有竇道,同時放青黴素40萬單位。
參考
骶髂關節結核 | 膝關節結核 |
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