血管迷走性暈厥
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暈厥(syncope)是指突然發作的短暫的意識喪失,同時伴有肌張力的降低或消失,持續幾秒種至幾分鐘自行恢復,其實質是腦血流量的暫時減少。暈厥可由心血管疾病、神經系統疾病及代謝性疾病等引起,但臨床根據病史、體格檢查、輔助檢查還有許多病人不能找到原因,長久以來稱之為"不明原因暈厥"。隨著醫學技術的發展,人們發現血管迷走性暈厥(vasovagal syncope, VS)是小兒時期不明原因暈厥中最常見的病因,據不完全統計,約有80%暈厥屬於此類。
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血管迷走性暈厥的原因
各種刺激通過迷走神經介導反射,導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩,周邊血管突然擴張,靜脈血液迴流心臟減少,使心臟有加快和加強收縮的反射動作,某些人會因過度激發迷走神經和副交感神經,進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張,結果造成血壓降低、腦部缺氧,表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失,能自行恢復,而無神經定位體征的一種症候群。
血管迷走性暈厥的診斷
血管迷走性暈厥多見於學齡期兒童,女孩多於男孩,通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥,起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降,噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆症状,嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下,可緩解或消失。初時心跳常加快,血壓尚可維持,以後心跳減慢,血壓漸下降,收縮壓較舒張壓下降明顯,故脈壓差縮小,當收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時,可出現意識喪失數秒或數分鐘,少數病人可伴有尿失禁,醒後可有乏力、頭昏等不適,嚴重者醒後可有遺忘、精神恍惚、頭痛等症状,持續1-2天症状消失。發作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發作間期常無陽性體征。有研究發現,血管迷走性暈厥可誘發張力性陣攣樣運動(驚厥樣暈厥,convulsive syncope),可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發本病。
血管迷走性暈厥的鑒別診斷
頸動脈竇性暈厥又叫頸動脈竇症候群是一組自發地突發性頭昏、乏力、耳鳴以至暈厥的臨床症候群。
體位性低血壓暈厥:發作時的體位和頭位,由臥位轉為立位時常發生直立性低血壓暈厥。是指直立位時因血壓過度下降(典型者>20/10mmHg)而造成的暈厥。體位性低血壓不是一種特殊的疾病,而是由於不同原因所致的血壓調節異常的一種表現。過去曾經稱為原發性植物神經功能衰竭(PAF),其中單純性表現為以體位性血壓改變為主,而不合併植物神經系統損害的表現如:汗液分泌障礙,瞳孔括約肌功能異常等。急性和亞急性者,發作時主要表現為較急驟的體位性低血壓,但臨床相對少見。
咳嗽性暈厥:於劇烈咳嗽後立即意識喪失,肌張力低下,經時短暫。少數病人先感頭暈、眼花,面色由青紫轉為蒼白、出汗。患者多為中年以後的肥胖男性,常吸煙而有支氣管炎及肺氣腫者,兒童百日咳或哮喘也有發病。大多數在反覆咳嗽之後,偶見於單次咳嗽、呼叫、打噴嚏、打哈欠或大笑後立即暈倒。咳嗽使胸腔內壓增高,致使靜脈迴流受阻及心血管反射性因素對發病起作用。
單純性暈厥:亦稱血管抑制性暈厥、血管迷走神經性暈厥。這是暈厥中最常見的一種,占所有暈厥的90%左右。常有明顯的誘因,如緊張、害怕、焦慮、疼痛、看到出血、聽到噩耗等引起。常發生於體弱青年女性。
情景性暈厥為神經介導性暈厥的一類表現,也是最常見的暈厥表現之一。之所以稱之為情景性暈厥,是指其暈厥發作須有一定的情景為前提。這種情景的出現構成暈厥的條件,類似情景可致暈厥多次發作,形成暈厥發作的一種誘發因素。情景性暈厥以老年人多見。
勞力性暈厥:提示心臟流出道梗阻,主要由於主動脈瓣狹窄。這種暈厥反映了由於勞力時不能增加心排血量,周圍血管同時發生擴張而引起的腦缺血。長時間的暈厥可引起癲癇發作。低血容量和正性肌力藥物(如洋地黃)可使肥厚型梗阻性心肌病病人流出道梗阻加重,可能突然發生暈厥。暈厥常發生在運動後即刻,其原因為靜脈迴流減少,左房壓降低及心室充盈減少。心律失常可能也是起作用的因素。心臟瓣膜置換後功能異常也可能是原因。勞力性暈厥還可由於其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺動脈高壓),以及由於左心室順應性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞,或靜脈迴流受阻(如嚴重的肺動脈高壓或三尖瓣狹窄,心內粘液瘤)所致。粘液瘤可引起體位性暈厥,原因是帶蒂的左房粘液瘤阻塞了二尖瓣開口。咳嗽,排尿均可引起靜脈迴流減少而引起暈厥,暈厥也可發生在做 Valsalva動作時,胸腔內壓力增加限制靜脈迴流,使心排血量減少,全身性動脈壓下降。
血管迷走性暈厥多見於學齡期兒童,女孩多於男孩,通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥,起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降,噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆症状,嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下,可緩解或消失。初時心跳常加快,血壓尚可維持,以後心跳減慢,血壓漸下降,收縮壓較舒張壓下降明顯,故脈壓差縮小,當收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時,可出現意識喪失數秒或數分鐘,少數病人可伴有尿失禁,醒後可有乏力、頭昏等不適,嚴重者醒後可有遺忘、精神恍惚、頭痛等症状,持續1-2天症状消失。發作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發作間期常無陽性體征。有研究發現,血管迷走性暈厥可誘發張力性陣攣樣運動(驚厥樣暈厥,convulsive syncope),可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發本病。
血管迷走性暈厥的治療和預防方法
目前仍缺乏血管迷走性暈厥特效的治療方法和藥物。對於一部分沒有前驅症状,經常突然出現暈厥摔倒的高危人群,尤其是反覆發生外傷或經常暴露在易受傷的環境中的人,預防性治療是需要的。治療的目標是要減少嚴重暈厥事件發生的頻率及減少外傷。血管迷走性暈厥的治療有多種方法,要因人而異。
(一)宣教和改善生活方式
血管迷走性暈厥常由某些因素觸發,有些可能只在特定情況下發作。因此,要做好患者及其家屬的宣教工作,盡量避免這些觸發因素,盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發生暈厥前驅症状時,患者要立刻平躺,既可避免外傷也能防止暈厥的發生。有研究報導:反覆出現血管迷走性暈厥的患者,在前驅症状時,進行手臂和腿部的屈伸運動,有助於防止暈厥發生,這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液迴流有關。增加液體和鈉鹽的攝入,也可能有助於預防暈厥發生。Younoszai和El-Sayed等研究發現,血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓,增加血容量,減少暈厥發生的頻率。也有部分臨床醫生,建議站立訓練,類似於「脫敏」療法。讓患者每天靠牆站立10~30min,逐漸適應這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭議,而且長期依從性較差。
(二)藥物和器械治療
1.β受體阻滯劑 β受體阻滯劑用於治療血管迷走性暈厥已經有很多年,可能機制是:降低左室機械感受器的敏感性;阻滯腎上腺素的作用(暈厥前機體出現特徵性的血漿兒茶酚胺水平提高,兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對心動過緩和低血壓的敏感性,激活心臟機械感受器)。雖然β受體阻滯劑在非對照研究中認為是有效的,但在對照研究中,與安慰劑比沒有明顯差異。β受體阻滯劑可能對年齡大於42歲的一小部分病人有效。
2.氟氫可的松 氟氫可的松是人工合成的鹽皮質激素,可以促使水鈉儲留,增加有效循環血容量,增加外用血管a受體的敏感性。在非對照研究中,氟氫可的松對減少血管迷走性暈厥的發生是有效的。一項隨機的對照研究證實,氟氫可的松與阿替洛爾治療血管迷走性暈厥的療效相似。
3.血管收縮藥 在美國,血管收縮藥被允許用於治療體位性低血壓,也能用於治療反覆的血管迷走性暈厥。甲氧胺福林是a1受體激動劑,能收縮血管。Ward等隨機雙盲的交叉試驗發現,接受甲氧胺福林(5mg/d,分3次服)治療的患者,與安慰劑組比,暈劂發作頻率減少,生活質量提高。
4.選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑 因為5-羥色胺能調節自主神經系統的活性,因此,選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑可能會減少暈厥的反覆發作。Di Girolamo的隨機對照研究認為帕羅西汀是有效的。
5.永久性心臟起搏器 在直立傾斜試驗中觀察到,大約有1/3的病人在暈厥時有竇性心動過緩或停搏,因此,對於其他治療無效的患者可以植入永久性起搏器,防止暈厥發生。應用頻率應答性雙腔起搏器比較理想,但由於目前缺乏臨床隨機試驗和充分的證據證實,而且植入起搏器有感染、出血、靜脈血栓形成、心包填塞等併發症,因此起搏器不作為首選治療。但是有以下這些情況的患者可以考慮安裝:沒有或者很少有前驅症状;其他治療無效;暈厥時有明顯的竇性心動過緩或停搏。對於這些患者,心臟起搏器可能延長從前驅症状到意識喪失之間的時間,從而讓患者能採取措施(例如:平躺)來防止暈厥發生。
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