血管迷走性暈厥
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暈厥(syncope)是指突然發作的短暫的意識喪失，同時伴有肌張力的降低或消失，持續幾秒種至幾分鐘自行恢復，其實質是腦血流量的暫時減少。暈厥可由心血管疾病、神經系統疾病及代謝性疾病等引起，但臨床根據病史、體格檢查、輔助檢查還有許多病人不能找到原因，長久以來稱之為"不明原因暈厥"。隨著醫學技術的發展，人們發現血管迷走性暈厥(vasovagal syncope, VS)是小兒時期不明原因暈厥中最常見的病因，據不完全統計，約有80%暈厥屬於此類。
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血管迷走性暈厥的原因
各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液迴流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發迷走神經和副交感神經，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結果造成血壓降低、腦部缺氧，表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經定位體征的一種症候群。
血管迷走性暈厥的診斷
血管迷走性暈厥多見於學齡期兒童，女孩多於男孩，通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆症状，嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下，可緩解或消失。初時心跳常加快，血壓尚可維持，以後心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時，可出現意識喪失數秒或數分鐘，少數病人可伴有尿失禁，醒後可有乏力、頭昏等不適，嚴重者醒後可有遺忘、精神恍惚、頭痛等症状，持續1-2天症状消失。發作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發作間期常無陽性體征。有研究發現，血管迷走性暈厥可誘發張力性陣攣樣運動(驚厥樣暈厥，convulsive syncope)，可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發本病。
血管迷走性暈厥的鑒別診斷
頸動脈竇性暈厥又叫頸動脈竇症候群是一組自發地突發性頭昏、乏力、耳鳴以至暈厥的臨床症候群。
體位性低血壓暈厥：發作時的體位和頭位，由臥位轉為立位時常發生直立性低血壓暈厥。是指直立位時因血壓過度下降(典型者>20/10mmHg)而造成的暈厥。體位性低血壓不是一種特殊的疾病，而是由於不同原因所致的血壓調節異常的一種表現。過去曾經稱為原發性植物神經功能衰竭(PAF)，其中單純性表現為以體位性血壓改變為主，而不合併植物神經系統損害的表現如：汗液分泌障礙，瞳孔括約肌功能異常等。急性和亞急性者，發作時主要表現為較急驟的體位性低血壓，但臨床相對少見。
咳嗽性暈厥：於劇烈咳嗽後立即意識喪失，肌張力低下，經時短暫。少數病人先感頭暈、眼花，面色由青紫轉為蒼白、出汗。患者多為中年以後的肥胖男性，常吸煙而有支氣管炎及肺氣腫者，兒童百日咳或哮喘也有發病。大多數在反覆咳嗽之後，偶見於單次咳嗽、呼叫、打噴嚏、打哈欠或大笑後立即暈倒。咳嗽使胸腔內壓增高，致使靜脈迴流受阻及心血管反射性因素對發病起作用。
單純性暈厥：亦稱血管抑制性暈厥、血管迷走神經性暈厥。這是暈厥中最常見的一種，占所有暈厥的90%左右。常有明顯的誘因，如緊張、害怕、焦慮、疼痛、看到出血、聽到噩耗等引起。常發生於體弱青年女性。
情景性暈厥為神經介導性暈厥的一類表現，也是最常見的暈厥表現之一。之所以稱之為情景性暈厥，是指其暈厥發作須有一定的情景為前提。這種情景的出現構成暈厥的條件，類似情景可致暈厥多次發作，形成暈厥發作的一種誘發因素。情景性暈厥以老年人多見。
勞力性暈厥：提示心臟流出道梗阻，主要由於主動脈瓣狹窄。這種暈厥反映了由於勞力時不能增加心排血量，周圍血管同時發生擴張而引起的腦缺血。長時間的暈厥可引起癲癇發作。低血容量和正性肌力藥物(如洋地黃)可使肥厚型梗阻性心肌病病人流出道梗阻加重，可能突然發生暈厥。暈厥常發生在運動後即刻，其原因為靜脈迴流減少，左房壓降低及心室充盈減少。心律失常可能也是起作用的因素。心臟瓣膜置換後功能異常也可能是原因。勞力性暈厥還可由於其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺動脈高壓)，以及由於左心室順應性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞，或靜脈迴流受阻(如嚴重的肺動脈高壓或三尖瓣狹窄，心內粘液瘤)所致。粘液瘤可引起體位性暈厥，原因是帶蒂的左房粘液瘤阻塞了二尖瓣開口。咳嗽，排尿均可引起靜脈迴流減少而引起暈厥，暈厥也可發生在做 Valsalva動作時，胸腔內壓力增加限制靜脈迴流，使心排血量減少，全身性動脈壓下降。
血管迷走性暈厥多見於學齡期兒童，女孩多於男孩，通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆症状，嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下，可緩解或消失。初時心跳常加快，血壓尚可維持，以後心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時，可出現意識喪失數秒或數分鐘，少數病人可伴有尿失禁，醒後可有乏力、頭昏等不適，嚴重者醒後可有遺忘、精神恍惚、頭痛等症状，持續1-2天症状消失。發作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發作間期常無陽性體征。有研究發現，血管迷走性暈厥可誘發張力性陣攣樣運動(驚厥樣暈厥，convulsive syncope)，可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發本病。
血管迷走性暈厥的治療和預防方法
目前仍缺乏血管迷走性暈厥特效的治療方法和藥物。對於一部分沒有前驅症状，經常突然出現暈厥摔倒的高危人群，尤其是反覆發生外傷或經常暴露在易受傷的環境中的人，預防性治療是需要的。治療的目標是要減少嚴重暈厥事件發生的頻率及減少外傷。血管迷走性暈厥的治療有多種方法，要因人而異。
(一)宣教和改善生活方式
血管迷走性暈厥常由某些因素觸發，有些可能只在特定情況下發作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發因素，盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發生暈厥前驅症状時，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發生。有研究報導：反覆出現血管迷走性暈厥的患者，在前驅症状時，進行手臂和腿部的屈伸運動，有助於防止暈厥發生，這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液迴流有關。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助於預防暈厥發生。Younoszai和El-Sayed等研究發現，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發生的頻率。也有部分臨床醫生，建議站立訓練，類似於「脫敏」療法。讓患者每天靠牆站立10～30min，逐漸適應這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭議，而且長期依從性較差。
(二)藥物和器械治療
1.β受體阻滯劑 β受體阻滯劑用於治療血管迷走性暈厥已經有很多年，可能機制是：降低左室機械感受器的敏感性;阻滯腎上腺素的作用(暈厥前機體出現特徵性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對心動過緩和低血壓的敏感性，激活心臟機械感受器)。雖然β受體阻滯劑在非對照研究中認為是有效的，但在對照研究中，與安慰劑比沒有明顯差異。β受體阻滯劑可能對年齡大於42歲的一小部分病人有效。
2.氟氫可的松 氟氫可的松是人工合成的鹽皮質激素，可以促使水鈉儲留，增加有效循環血容量，增加外用血管a受體的敏感性。在非對照研究中，氟氫可的松對減少血管迷走性暈厥的發生是有效的。一項隨機的對照研究證實，氟氫可的松與阿替洛爾治療血管迷走性暈厥的療效相似。
3.血管收縮藥 在美國，血管收縮藥被允許用於治療體位性低血壓，也能用於治療反覆的血管迷走性暈厥。甲氧胺福林是a1受體激動劑，能收縮血管。Ward等隨機雙盲的交叉試驗發現，接受甲氧胺福林(5mg/d，分3次服)治療的患者，與安慰劑組比，暈劂發作頻率減少，生活質量提高。
4.選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑 因為5-羥色胺能調節自主神經系統的活性，因此，選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑可能會減少暈厥的反覆發作。Di Girolamo的隨機對照研究認為帕羅西汀是有效的。
5.永久性心臟起搏器 在直立傾斜試驗中觀察到，大約有1/3的病人在暈厥時有竇性心動過緩或停搏，因此，對於其他治療無效的患者可以植入永久性起搏器，防止暈厥發生。應用頻率應答性雙腔起搏器比較理想，但由於目前缺乏臨床隨機試驗和充分的證據證實，而且植入起搏器有感染、出血、靜脈血栓形成、心包填塞等併發症，因此起搏器不作為首選治療。但是有以下這些情況的患者可以考慮安裝：沒有或者很少有前驅症状;其他治療無效;暈厥時有明顯的竇性心動過緩或停搏。對於這些患者，心臟起搏器可能延長從前驅症状到意識喪失之間的時間，從而讓患者能採取措施(例如：平躺)來防止暈厥發生。
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