迷走神經損傷

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迷走神經是行程最長和分布最廣的腦神經,它與舌咽神經副神經經頸靜脈孔一併出顱後,在頸部位於頸動脈鞘內在頸動脈與頸內靜脈之間下行。迷走神經屬混合神經,迷走神經諸核中疑核孤束核三叉神經脊束核與舌咽神經共存,所以單純的迷走神經損傷少見,常與舌咽神經同時發生損害。  

目錄

病因

1.顱底骨折 可出現舌咽神經、舌下神經副神經損傷

2.頸部火器傷 可以傷及迷走神經干或其分支。在乳突、下頜、下頜後間隙損傷時常傷及迷走神經乾的上部分;下頜部側面損傷只有喉返神經受傷;迷走神經干位於頸部大血管後面,且與血管束一起移動,在頸動脈受傷時可發生迷走神經干損傷。

3.醫源性損傷 頸靜脈孔腫瘤的手術可損傷迷走神經,甲狀腺手術可損傷喉上神經、喉返神經等,發生率在0.4%~3.9%。

4.顱底腫瘤 頸靜脈孔區腫瘤如頸靜脈球瘤、神經鞘瘤;延髓區腫瘤等可損害迷走神經。

5.其他 如延髓血管疾病細菌病毒導致的腦炎等可損害舌咽神經、迷走神經或其神經核。  

診斷

一側舌咽、迷走神經或其神經核損害時,可出現同側軟齶麻痹,咽反射消失,嗆咳及聲音嘶啞等。雙側損害時,病人進食、吞咽、發音均有嚴重障礙,嚴重時甚至不能發音、吞咽和唾液外流等,稱真性延髓性麻痹

疑核受雙側錐體束支配,故一側錐體束或皮質損害不引起症状。雙側病變可引起雙側軟齶麻痹,吞咽及發音不能,聲音變細,咽反射存在但較遲鈍,稱假性延髓性麻痹。

根據病史及神經系統檢查和輔助檢查可確診迷走神經損傷。

1.病史 詳細了解有無外傷炎症的病史。

2.臨床表現 了解病人有無吞咽困難或飲水嗆咳;發音有無嘶啞等。

3.神經系統檢查

(1)檢查患者軟齶上舉是否有力,懸雍垂是否居中,齶弓兩側是否對稱。

(2)刺激咽後壁,觀察咽反射情況及其強度。

(3)有無咳嗽反射,必要時用喉鏡檢查聲帶運動。

(4)同時檢查呼吸、脈搏和腸蠕動情況,以了解內臟活動情況。

4.腦脊液檢測及顱腦影像學檢查。  

檢查

積液常規、生化檢測,在腦炎時可有白細胞的升高。頸靜脈孔區腫瘤時CSF生化檢測無明顯臨床意義。

1.顱底X線攝片 對外傷所致顱底骨折可進行診斷,螺旋CT顱底骨質成像對診斷更有意義。

2.頭顱CT及磁共振檢查 可幫助診斷顱底腫瘤、腦幹腫瘤及血管病變、腦炎等。

3.腦幹誘發電位檢查 對顱後窩病變累及腦幹或腦幹病變的診斷亦有價值。  

治療

病因治療

(1)火器傷:火器性神經損傷多因高速投射物(彈片或槍彈)損傷,神經損傷範圍廣泛,傷口均有嚴重污染,易致傷口感染。初期處理原則是:傷口應做徹底清創術,而不是縫合神經;對神經損傷部分不做切除,也不做游離斷端,防止污染擴散;神經斷端不用絲線作標記,也不縫合在組織上;用正常組織覆蓋游離之神經;儘早促使傷口癒合,為二期修復創造條件。

(2)顱底骨折時,其骨折本身無需特殊處理,治療重點為預防感染,合理使用抗生素腦脊液鼻漏或耳漏者禁忌填塞、擤鼻、減少噴嚏、咳嗽,保持外耳道清潔。盡量避免腰椎穿刺,以防逆行性感染。

(3)在顱底手術時,應用顯微神經外科技術,仔細保護迷走神經、舌咽神經免受不可逆性損傷是十分重要的。頸靜脈孔區小腫瘤行立體定向放射外科治療時應合理科學地設計,以免加重迷走神經、舌咽神經損傷

(4)在甲狀腺手術和頸動脈內膜剝除術中,熟悉喉返神經、喉上神經的解剖及其與周圍血管的關係,應用良好的顯微手術技術,術中用EMG監測技術,均可對喉上、喉返神經予以有效的保護。術中如離斷喉返神經,可行喉返神經-迷走神經頸段端側吻合術,可望在遠期收到良好的效果。

(5)中樞神經系統炎症者要抗炎治療,抗炎治療要早,療程要足夠。需選用易透過血腦屏障的抗生素。

(6)延髓血管病變視情況行手術,X刀、伽瑪刀等治療。

(7)顱底腫瘤視情況行手術治療或立體定向放射治療。枕大孔區腫瘤,顱外段以切除為主,顱內殘餘者應行立體定向放射治療。延髓膠質瘤屬於局限外生性者可行顯微手術切除,配合立體定向放射治療和化療

2.對症治療

(1)對有嚴重嗆咳者應進糊狀半流食,避免流食嗆入氣道而引發肺炎

(2)有高顱壓症状者給予降顱壓治療,常用20%甘露醇甘果糖、糖皮質激素等。

(3)針對頭痛噁心嘔吐可行止吐治療。

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