血液病學/缺鐵性貧血

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血液病學

貧血
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缺鐵性貧血是指體內可用來製造血紅蛋白的貯存鐵已被用盡，紅細胞生成障礙所致的貧血，特點是骨髓、肝、脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵蛋白濃度降低，血清鐵濃度和血清轉鐵蛋白飽和度亦均降低。表現為小細胞低色素性貧血。

【發病情況】

缺鐵性貧血是最多見的一種貧血，廣泛地存在於世界各地，據世界衛生組織（WHO）調查報告，全世界約有10―30％的人群有不同程度的缺鐵。男性發病率約10％，女性大於20％。亞洲發病率高於歐洲。在生育年齡的婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒中，這種貧血的發病數很高。在鉤蟲病流行地區如桑、棕、麻種植地區，缺鐵性貧血不但多見、貧血的程度也較重，但近年隨著醫藥衛生條件的改善，農村經濟情況的好轉，缺鐵性貧血在我國的發病情況和嚴重程度將有明顯好轉。

【鐵的代謝】

鐵是製造血紅蛋白的原料，正常成人體內含鐵量為3-5克，隨年齡、性別、體重等而略有差異。其中65％為血紅蛋白鐵，30％以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式貯存於肝、脾、骨髓等單核巨噬細胞系統中，隨時供應血紅蛋白的合成，其餘5％為組織鐵，存在於肌紅蛋白、細胞色素和細胞內多種酶中。在血漿中與轉鐵蛋白結合的鐵僅佔0.12％左右，正常情況下這些不同形式的鐵保持著相對穩定的數值。

在正常情況下人體的鐵源來自食物。多數食物（除脂肪、油類）中都含有少量鐵。含鐵量較豐富的食物有海帶、髮菜、紫菜、木耳、香菇、動物肝、肉類、血、豆類等。穀類和大多數水果、蔬菜中含鐵量較低，乳含鐵量極低。

動物食物中的鐵約10-25％能被吸收，而植物中的鐵能被吸收者僅約1％。動物食物中肌紅蛋白或血紅蛋白中的血紅素可以完整的分子直接被腸道吸收，但大多數其他形式的的含鐵物質，例如植物中的鐵、必須先在胃及十二指腸內轉變成游離的二價鐵後方能被吸收。游離鹽酸對鐵的吸收並非必要，但酸性的胃液能防止鐵離子變成不溶於水的鐵複合物。維生素C和許多還原劑能使高鐵還原成亞鐵，游離的亞鐵比高鐵易被吸收。十二指腸及小腸上部對鐵的吸收率最高。鐵離子與腸粘膜細胞內的去鐵蛋白結合而被吸收。小腸對鐵的吸收速度有調節能力。當體內鐵的貯存消失時，紅細胞生成加速時以及某些病理狀態如血色病、肝硬化等，鐵的吸收量增多；反之，當體內鐵的貯存過多時（血色病例外），紅細胞生成減少時，或有感染、全身營養狀態不良以及胃酸缺乏等情況時，鐵的吸收減少。但當腸腔內鐵的濃度很高，如口服鐵鹽時，小腸會失去鐵的調節能力，結果大量鐵可通過彌散進入腸粘膜細胞。因此，誤服大劑量無機鐵鹽可以引起急性鐵中毒。

體內鐵代謝的主要途徑

圖5-2-1 體內鐵代謝的主要途徑

在腸粘膜細胞內的鐵與血漿轉鐵蛋白（一種β1球蛋白）結合後在血漿中被輸送至各組織，主要是骨髓內的幼紅細胞。能與血漿鐵相結合的β1球蛋白總量為總結合力。正常情況下轉鐵蛋白僅約1/3與鐵結合（即1／3飽和），稱為血漿鐵或血清鐵；其餘2/3的運鐵蛋白尚未與鐵結合但有潛在的結合力者，稱為未飽和的鐵結合力。至於血清鐵飽和度是指總鐵結合力中血清鐵所佔百分比（見表5-2-4）。

表5-2-4 各項鐵測定的正常值

項目	男性	女性
血清鐵（umol/L）	9～29(50～160ug/dl)	7～27(40～150ug/dl)
總鐵結合力（umol/L）	45～72(250～400ug/dl)
血清鐵飽和度	0.20～0.55(20～55%)

注未飽和鐵結合力＝總鐵結合力－血清鐵

血清鐵飽和度（血清轉鐵蛋白飽和度）=(血清鐵含量)／(總鐵結合力)×100(%)

在正常情況下，鐵的吸收和排泄保持平衡狀態。鐵的喪失量極微，在正常成年男子每日般不超過1mg，在有月經婦女中，平均每月約2mg，平時喪失或排泄的途徑主要是通過腸粘膜和皮膚脫落的細胞。婦主主要通過月經、妊娠和哺乳而喪失較多的鐵。據估計一次正常月經時所喪失的鐵平均約為17mg ，一次正常妊娠失鐵約700mg，平均每日喪失鐵2.5mg ，哺乳期每日經乳汁丟失鐵0.5～1mg。在病理情況下，失血是喪失鐵的主要原因。當發生血管內溶血時，大量鐵也可以含鐵血黃素或游離血紅蛋白的形式自尿排出體外（見圖5-2-1）。

【病因及發病機理】

缺鐵性貧血可發生於下列幾種情況；

一、鐵的需要量增加而攝入不足

在生長快速的嬰幼兒、兒童、月經過多、妊娠期或哺乳期的婦女，鐵的需要量增多，如果飲食中缺少則易致鐵性貧血。無論人乳、年乳或羊乳，鐵的含量均很低（0.1mg%）。穀類食物如米、面、乳兒糕等含鐵量也很低。且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能與鐵形成複合物，使鐵不易被吸收。故八個月以上的嬰兒如果仍以乳類或穀類食物為主要營養，常發生缺鐵性貧血。青春期的女青年因月經來潮，易出現潛在缺鐵。月經過多，多次妊娠和哺乳促使大量婦女出現缺鐵性貧血。

二、鐵的吸收不良

因鐵的吸收障礙而發生缺鐵性貧血者比較少見。但胃次全切除術後由於食物迅速進入空腸，故食物中的鐵沒有經十二指腸被吸收，可發生缺鐵性貧血。各種不同原因引起的長期嚴重腹瀉和真性胃酸缺乏也可以引起缺鐵性貧血。

三、失血

失血，尤其是慢性失血，是缺鐵性貧血最多見、最重要的原因。消化道出血如潰瘍病、癌、鉤蟲病、食道靜脈曲張出血、痔出血、服用水楊酸鹽後發生胃竇炎以及其他可引起慢性出血的疾病，婦女月經過多和溶血性貧血伴含鐵血黃素尿或血紅蛋白尿等均可引起缺鐵性貧血。

缺鐵性貧血的發生是一個較長時間內逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時並無貧血，若缺鐵進一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結合力增高，轉鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細胞缺乏，游離紅細胞原卟啉增加（也見於慢性病貧血、鉛中毒、紅細胞生成原卟啉症、鐵粒幼細胞性貧血和紅細胞生成明顯增加的狀態如鐮狀細胞性貧血），輕度小紅細胞，稱為缺鐵紅細胞生成期，缺鐵再進一步發展，游離紅細胞原卟啉更高，呈小細胞低色素性貧血，稱為晚期缺鐵性貧血。（圖5-2-2）。

缺鐵的發展階段

圖 5-2―2缺鐵的發展階段

早期缺鐵常不伴有血液學的異常；在這個階段，血清鐵濃度偶爾低於正常，而鐵貯存顯著缺乏。當缺鐵進一步發展，貧血比紅細胞形態改變先出現，儘管有一些細胞可比正常細胞小，比正常細胞蒼白。血清鐵濃度常減低，但也可正常。晚期缺鐵階段呈典型的小細胞、低色素、血清鐵減低的貧血。

缺鐵時，首先含鐵血黃素和鐵蛋白在骨髓和其他貯存處消失。許多其他重要的鐵蛋白活性減低，如細胞色素C、細胞色素氧化酶、琥珀酸脫氫酶、烏頭酸酶、黃嘌呤氧化酶、肌紅蛋白等，因此在缺鐵時，許多組織細胞代謝和機能發生紊亂。胃粘膜分泌鹽酸常減少。43％缺鐵患者空腹組織胺試驗顯示胃酸缺乏。尚不知胃酸缺乏是鐵吸收不良的原因，還是缺鐵是萎縮性胃炎和胃酸缺乏的原因。神經系統機能障礙，缺鐵的患者單胺氧化酶活性減低，可導致神經和智力發育損害。

組織學發現，上消化道迅速增殖的細胞對缺鐵特別敏感，舌、食管、胃和小腸粘膜萎縮。頰粘膜變薄和上皮角化。咽喉粘膜萎縮，可在環狀軟骨後區域形成蹼，因此產生缺鐵性吞咽困難（Sideropenie dysphagia），即Plummer-vinson症候群（或Paterson-kelly症候群）。

【臨床表現】

本病臨床表現有①原發病的臨床表現；②貧血本身引起的症状；③由於含鐵酶活力降低致使組織與器官內呼吸障礙而引起的症状。對前二者不再贅述。

一、上皮組織損害引起的症状

細胞內含鐵酶減少，是上皮變化的主要原因。

（一）口角炎與舌炎　約10-70％患者有口角炎、舌面光滑與舌乳頭萎縮，尤其老年人明顯。

（二）食道蹼　環狀軟骨後的食道蹼，是由於食道上皮受炎細胞浸潤及退行性變和角化所引起，於吞噬時出現硬塞感（Plummer-vinson症候群）。在我國比較少見。

（三）萎縮性胃炎與胃酸缺乏

（四）皮膚與指甲變化　皮膚乾燥、角化和萎縮、毛髮易折與脫落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。

二、神經系統方面症状

約15－30％患者表現神經痛（以頭痛為主），感覺異常，嚴重者可有顱內壓增高和視乳頭水腫。5-50％患者有精神、行為方面的異常，例如注意力不集中，易激動、精神遲滯和異食癖。原因是缺鐵不僅影響腦組織的氧化代謝與神經傳導，也能導致與行為有關的粒線體單胺酸氧化酶的活性降低。

三、脾腫大

其原因與紅細胞壽命縮短有關。

【實驗室檢查】

一、血象

早期或輕度缺鐵可以沒有貧血或僅極輕度貧血。晚期或嚴重缺鐵有典型的小細胞低色素型貧血。紅細胞壓積和血紅蛋白濃度降低的程度通過紅細胞計數減少的程度。還可見很少的靶形、橢圓形或其他不規則形態的紅細胞。網織紅細胞計數大多正常，白細胞計數正常或輕度減低。血小板計數高低不一。

二、骨髓象

骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細胞系統增生明顯活躍。中幼紅細胞比例增多，體積比一般的中幼紅細胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細胞，表明胞漿發育落後於核，粒系細胞和巨核細胞數量和形態均正常。

三、骨髓鐵染色

用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為+～++），鐵粒幼細胞陰性或減少（正常為20～90%）。

四、血清鐵蛋白

鐵蛋白是體內儲存鐵的一種形式，血清鐵蛋白也可以起到運鐵的作用，通常1ug/L代表體內有儲存鐵8mg，故血清鐵蛋白的測定是估計骨髓鐵貯存狀態的一種敏感的方法，血清鐵蛋白正常值為100±60ng/ml），缺鐵性貧血時小於15ug/L（15ng/ml）。

五、血清鐵

缺鐵性貧血時血清鐵常低於10.74umol/L(60ug/100ml)，總鐵結合力增高，高於64.44umol/L(360ug/100ml)，血清鐵飽和度減少，低於15％（圖5―2-3）。

各種情況的血清鐵和鐵結合力

圖5-2-3 各種情況的血清鐵和鐵結合力

六、紅細胞游離原卟啉（FEP）

正常為0.29～0.65umol/L(16～36ug/dl)，缺鐵貧血時增高。此外，其它血紅素合成障礙的疾病，如鉛中毒和鐵粒幼細胞性貧血時，FEP亦增加，故FEP可做為初篩試驗。

【診斷及鑒別診斷】

根據病史、症状、小細胞低色素性貧血、骨髓紅系統增生、細胞外鐵消失、細胞內鐵減少或消失、血清鐵蛋白減少、血清鐵降低、總鐵結合力增高、鐵飽和度下降等。缺鐵性貧血診斷不難。但確診後必須查明缺鐵原因，並需與下列疾病鑒別：

一、慢性感染所致的貧血

一般為正細胞正色性貧血，但亦可為輕度低色性。血清鐵也是低的，但血清總鐵結合力不增高反而降低，由於鐵的利用不良，鐵粒幼細胞亦可明顯減少（但不完全消失），但由於貯存鐵增多，骨髓含鐵血黃素顆粒明顯增多，一般可查出明確的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、結核病、真菌感染等。

二、海洋性貧血

是由於構成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成減少所致，有家族史，為不同程度的小細胞低色素性貧血，血片中見較多靶形細胞，血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細胞都明顯增多，血紅蛋白電泳異常。

三、鐵粒幼細胞性貧血

是由於幼紅細胞粒線體內酶的缺乏，鐵利用不良，不能合成血紅素，因而有血紅蛋白合成障礙，所以也有低色素性貧血，但血清鐵增加，總鐵結合力降低，骨髓內含鐵血黃素和鐵粒幼細胞都明顯增多，並出現特殊的環形鐵粒幼細胞，有診斷意義。

【治療】

治療缺鐵性貧血的原則是：①病因治療儘可能除去引起缺鐵和貧血的原因；②補充足夠量的鐵以供機體合成血紅蛋白，補充體內鐵的貯存量至正常水平。

一、病因治療

病因治療對糾正貧血的效果，速度及防止其複發均有重要意義，因此必須重視，否則，貧血的治療可能完全無效或療效不明顯，另一方面則可能忽略嚴重的原發病，例如早期癌腫等，將延誤治療時機。

二、鐵劑治療

有口服及注射兩類鐵劑

（一）口服鐵劑　最常用的製劑為硫酸亞鐵，成人劑量為每日三次，每次～0.3g(每0.1gFeSO4.7H2O含鐵20mg)。富馬酸鐵（富血酸）0.2/片（元素鐵66毫克）每次－2片，每日三次，進餐時或飯後服,可以減少胃腸道刺激，如仍有不適，可先將劑量減半，至不發生反應時逐漸增加劑量。服藥時忌茶，以免鐵被鞣酸沉澱而不能被吸收。

如果患者的骨髓造血功能是正常的，同時如果原有的嚴重出血已經停止，上述治療對一般病人的療效迅速而明顯。治療有效的最早表現是病人自覺症状有所好轉。開始治療後短時期內網織紅細胞計數明顯升高，常於5-10天間達到高峰，平均6-8％，範圍2-16％，二周以後又降至正常範圍內，血紅蛋白常於治療開始二周後才逐漸上升。同時食慾進步，體質增強，面色好轉，各種症状、體征逐漸減輕以至消失，血象完全恢復正常常需要二個月時間。但即使血紅蛋白已完全正常，小劑量鐵劑治療仍繼續3-6個月，以補足體內應有的鐵貯存量。

維生素C雖能促進食物中鐵的吸收，但用鐵鹽治療時並非必要。鹽酸能促進高鐵的吸收，但並不促進低鐵的吸收，故口服硫酸亞鐵時沒有必要同時服用稀鹽酸，除非病人有缺乏酸的胃腸道症状。有報導維生素B6能提高骨髓對鐵的利用，用量為1.5mg/kg/日，分三次口服。

如果口服鐵鹽不能使貧血減輕，須考慮下列可能：①病人未按醫囑服藥；②所患貧血可能不是缺鐵性的、考慮診斷有誤；③出血未得到糾正，失血量超過了新生成的量；④同時還有炎症，感染、惡性腫瘤等疾病干擾了骨髓對鐵的利用；⑤有腹瀉或腸蠕動過速，影響了鐵的吸收；⑥所用藥片陳舊，以至在胃腸道內不能很好溶解及吸收。

（二）注射鐵劑　一般盡量用口服藥治療，僅在下列情況下才應用注射鐵劑：①腸道對鐵的吸收不良，例如胃切除或胃腸吻合術後、慢性腹瀉、脂肪痢等；②胃腸道疾病可由於口服鐵劑後症状加重，例如消化性潰瘍，潰瘍性結腸炎、節段性結腸炎、胃切除後胃腸功能紊亂及妊娠時持續嘔吐等；③口服鐵劑雖經減量而仍有嚴重胃腸道反應。

常用的鐵注射劑有右旋糖酐鐵及山梨醇枸櫞酸鐵。這兩種製劑各含鐵50mg/ml。給鐵的總劑量應準確計算，不應超量，以免引起急性鐵中毒。計算方法：每提高血紅蛋白10g/L(1g/dl)，需用右旋糖酐鐵或山梨醇枸櫞酸鐵300mg，如果擬達到血紅蛋白150g/L(15g/dl)及補充貯存鐵500mg計算，鐵的總劑量（mg）＝300×（15－病人的血紅蛋白g/dl）＋500。首次給藥量為50mg，如無不良反應，第二日可增至100mg，如仍無不良反應，以後每日mg，直至總劑量給完。給藥途徑是深部位肌肉注射。右旋醣酐鐵還可稀釋後作靜脈滴注，但易發生過敏反應，不宜推廣。

約有5％的病人注射鐵劑後可發生局部疼痛，頭痛、發熱、蕁麻疹等。右旋糖酐鐵靜脈注射後反應多而嚴重。

（三）輔助治療　加強營養，增加含鐵豐富的食品。血紅蛋白低於50g/L(5g/dl)時可輸血或紅細胞懸液；若有心功能不全時，宜多次少量輸血，且速度要慢，以防引起不良後果。

【預防】

缺鐵性貧血大多是可以預防的，在易發生這類貧血的人群中應重視開展衛生宣教和採取預防措施，例如：①改進嬰兒的哺乳方法，及時增加適當的輔助食品；②積極貫徹計劃生育、防止生育過多過密；③在妊娠後期和哺乳期間可每日口服硫酸亞鐵0.2或0.3g；④在鉤蟲病流行地區進行大規模的寄生蟲病防治工作；⑤及時處理慢性出血灶。