流行病學/醫院感染的傳播過程

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流行病學

醫院感染
- 醫院感染的狀況
- 醫院感染的傳播過程
- 醫院感染髮生的原因
- 醫院感染的管理

（一）傳染來源

醫院內感染的傳染來源是指有病原體存在的處所，包括生物性的傳染源及非生物性的雜物兩類。病人、病原攜帶者、已感染的動物等為生物性傳染源。非生物性傳染來源（雜物）包括病人衣物、食品、醫療器械、醫療預防製品及有利微生物生存的環境等。

1.病人　醫院為病人集中地，各種病人是醫院感染最重要的傳染來源。病人排出的膿液、分泌物中的病原體，其致病力較強，常具有耐藥性，容易在另一易感者體內存留。如尿道感染的大腸桿菌，有報告認為其具有對粘膜的特殊親和力，易在粘膜上存活。

2.病原攜帶者　是指攜帶病原體的人或動物。在產房葡萄球菌的傳染來源主要是醫護人員。該菌聚集在呼吸道粘膜和手表面。自身感染，也是一種帶菌感染，感染的病原體早已在病人體內定植。有的是正常菌群，在腸道、上呼吸道等處寄居。有的是條件致病菌，從外環境中進入人體，可在人體寄居，一般並不引起臨床症状，一旦機體抵抗力降低或由於治療器械經過該部位（如呼吸道、尿道、或靜脈插管、氣管切開或手術等），則可發生感染。這是醫院感染的一個特點。因此對一些重症或免疫機能缺損的病人、進行監測性細菌學檢查，及時了解其體內定植菌種類及耐藥情況，對控制醫院感染有一定意義。

3.動物　動物傳染源在醫院感染中主要是鼠類。由鼠類污染食品，導致醫院內鼠傷寒沙門菌感染爆發，已有多次報告。此外變形桿菌、梭狀芽胞桿菌、流行性出血熱病毒等均可由鼠傳播。因此醫院內注意滅鼠十分必要。

4.醫院中的某些濕的環境或液體中適合病原體存活和繁殖。如氣體過濾瓶、空調器、注射器械、血液、血液製品、食物、飲用水等，常可存有病原體，有的病原體還能繁殖，稱為「環境儲源」。由它們引起的院內感染也稱環境感染。

（二）傳播途徑

醫院感染傳播途徑呈多種形式，有空氣傳播、接觸傳播、共同媒介物及生物媒介傳播等四種類型。各種疾病或微生物的播散有各自途徑，控制和預防方法因之不同。

1.空氣傳播　是以空氣為媒介，傳播微生物氣溶膠。一般通過飛沫、飛沫核和塵埃三種方式進行。國內外調查表明，病原體經空氣傳播是醫院感染的主要途徑之一。如流行性感冒病毒通過空氣飛沫可在全病區傳播；水痘病毒可使嬰兒室或兒科病房發生水痘爆發；綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌也可通過塵埃或空氣污染傷口。金黃色葡萄球菌帶菌者的鼻腔或人體皮膚濕潤部位如會陰部、肛周、腋下、臍部等均可有此菌。人每天總有皮膚鱗屑脫落，帶有金黃色葡萄球菌的皮膚鱗屑粒子可在空氣中懸浮一定時間（數小時至數天）。此種皮膚鱗屑被人吸入後在鼻腔定植；如在手術室內它可直接降落於傷口表面，引起感染。現代外科手術，因高度重視無菌操作，接觸傳播得到了嚴格控制，但術後感染仍不斷出現。目前醫院空氣消毒狀況不佳。據某地調查，手術室空氣消毒合格率為35.48％，病區合格率僅為27.16％。1993年健康報報導，瀋陽市婦嬰醫院，由於一產婦感染柯薩奇B族病毒，通過空氣傳播，導致新生兒醫院感染爆發，在224名生兒中發生感染者44名，死亡13人。在加拿大多倫多醫院由Norwalk樣病毒空氣傳播引起急性胃腸炎爆發，4天內竟有500多名工作人員和49名病人感染（Sawyer報告）。經調查認為感染的發生很可能是由於患者劇烈的嘔吐、腹瀉，使病毒粒子污染空氣，當被吸入或咽下而引起發病。

2.接觸傳播　是人與人間傳播的常見方式之一，它分為：①直接接觸傳播，是病人與其他病人或醫護人員含病原體的分泌物不經外界傳播因素，直接接觸發生的。在一個病床擁擠的室內，病人的日常生活及醫療護理中直接接觸是經常發生的，病室內如有感染者，例如皮膚或傷口化膿性感染、A型肝炎、感染性腹瀉或鼠傷寒沙門菌感染等，在病人間有時可經直接接觸而引起交叉感染。母嬰之間可由直接接觸而傳播皰疹病毒、沙眼衣原體、淋球菌或鏈球菌等。②間接接觸傳播，其常見的方式為病原體從感染源污染醫護人員手或病室內雜物（如床單、食具、便器等），再感染其他病人。在這種傳播中，醫護人員的手起著重要媒介作用。因為手由於工作關係經常可能接觸病人的傳染性物質及其污染的物品，很容易再將病原體傳給其他病人或醫護人員。

醫院內醫護人員手及病室內物品的污染率很高。某醫院一燒傷病房內，醫護人員的手攜帶綠膿桿菌者為25.9％，大腸桿菌者為22.2％，金黃色葡萄球菌者為14.8％。各種常用物品上綠膿桿菌的檢出率：床上物品為24.40％，醫護用品為10.54％，洗手槽水龍頭為8.80％，床邊水瓶塞為26.00％，室內地板為25.20％，拖把及抹布為69.20％。

早已證實手的污染是醫院內產褥熱發生的主要原因。現在常發生的導尿管感染、手術切口感染、新生兒皮膚感染等，手是最重要的傳播媒介。因此可以說洗手消毒是切斷接觸傳播的最有效措施，簡便、易行。

接觸傳播也使醫護人員受感染的機會增加。某地調查發現醫院醫務人員感染病毒性肝炎的機會相當於非醫務人員的3.47倍。

3.共同媒介物傳播　醫院中血液、血液製品、藥物及各種製劑、醫療設備、水、食物等均為病人共用或常用，因其受到病原體污染引起醫院感染，稱為共同媒介物傳播。這種傳播中最常見的有：

(1)經水傳播：醫院供水系統的水源，有可能受糞便及污水的污染，未經嚴格消毒即供飲用，或用來洗滌食具等，常可引起醫院感染的爆發。醫院內經水傳播而致傷寒、細菌性痢疾、病毒性腹瀉等瀑發在國內已有多次報告。

(2)經食物傳播：是由食物的原料、加工、儲運等任何環節受污染所致。常見有醫院內細菌性食物中毒、菌痢、沙門菌病和病毒性肝炎等的爆發。另外，食物中常可檢出多種條件致病菌，如綠膿桿菌和大腸桿菌等。這些細菌隨食物進入病人體內，在腸道存活，當機體免疫功能低下時可發生自身感染。

(3)藥品及各種製劑

1)血液及血液製品：輸血可傳播B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、巨細胞病毒、弓形體、愛滋病病毒等。既往我國輸血後B型肝炎感染率約10％，近年來由於採取措施，情況有所好轉。但輸血後發生C型肝炎事例則屢有發生，應引起注意。國外血液製品的危險性已人所共知，曾多次從進口血液製品中檢出愛滋病病毒抗原。因此，凡未經檢驗的血液製品不得使用。

2）輸液製品：可在生產過程和使用中受到病原體污染，多數細菌可在溶液中生長繁殖，使用後可致醫院感染的爆發或流行。1976年國發生一次由輸液製品污染引起的全國性菌血症爆發。由於輸液製劑消毒不合格，國內也曾發生菌血症爆發多起。

3）靜脈高能營養液：國內已廣泛應用。國外曾因白色念珠菌污染而有15％的使用者中發生致命性感染（該菌可在此液中增殖）。

4）藥品：醫院中各種口服液及外用藥液中常可檢出綠膿桿菌、克雷伯菌、大腸桿菌、沙雷菌、不動桿菌等條件致病菌。某些動物性藥品，例如從甲狀腺粉劑中曾檢出沙門菌，並引起感染。也有人報告泌尿科洗必泰沖洗液中有假單胞桿菌污染，導致患者發生尿道感染。

(4)各種診療儀器和設備：醫院中有許多侵入性診療器械和設備，如纖維內窺鏡、血液透析裝置、呼吸治療裝置、麻醉機、霧化吸入器以及各種導管、插管等。因結構複雜或管道細長、不耐熱力、管道內的污染物（血液、粘液）不易清除，常規化學方法達不到滅菌要求；有的在使用過程中，常被各種用液污染，如沖洗液、霧化液、透析用液、器械浸泡液等。

鞍鋼八所醫院對81個輸氧濕化瓶進行細菌學檢測，檢出率為85.19％，其中綠膿桿菌佔5.8％，大腸桿菌佔11.6％，葡萄球菌佔10.1％，黃色球菌佔1.4％，其他菌種佔7.2％。輸氧濕化瓶污染嚴重。

據統計由器械裝置引起的醫院感染事例中，導尿管引起的佔26％，血液透析裝置佔19％，呼吸治療設備佔11％，各種靜脈導管、檢測器械或輸液裝置佔4％。

另外，通過病房中空調系統而引起軍團感染，國內外均有報告。

(4)生物媒介傳播　在醫院感染中雖非主要，但在一些蟲媒傳染病流行區內，醫院若無滅蟲、滅鼠等措施時，則一些疾病也可在病房中傳播，如流行性乙型腦炎、瘧疾、流行性出血熱、流行性斑疹傷寒等。蠅及蟑螂在病房中可傳播腸道傳染病。

（三）病人易感性

不同病人，其易感性也不同。

一般住院病人，因疾病本身以及各種治療措施，如長期抗生素的治療、應用皮質類固醇藥物、放射治療、抗腫瘤藥物治療、導管插入麻醉等均可使免疫功能降低，而導致醫院感染。

免疫缺陷病人，不同類型對不同病原微生物敏感性也不相同。體液免疫水平低的病人易感染葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌。細胞免疫缺陷的病人易感染放線菌、黴菌、病毒等（表10-3）。

表10-3　常見影響機體免疫反應的疾病及有關感染菌

疾病及其影響	常見感染菌
一、影響體液免疫功能
多發性骨髓瘤	鏈球菌、肺炎球菌
淋巴細胞性白血病	綠膿桿菌
淋巴肉瘤	卡氏肺孢子蟲、流感桿菌等
腎病症候群
先天性丙種球蛋白過低症
補體缺乏
脾切除
二、影響細胞免疫功能
霍奇金病	肺結核桿菌、李司忒菌、
淋巴腫瘤	白色念珠菌、皰疹病毒、
肉樣瘤	卡氏肺胞子蟲、弓形體
尿毒症
三、影響白細胞殺菌功能
髓性白血病	葡萄球菌、粘質沙雷菌、
慢性肉芽腫病	假單胞菌屬、念珠菌屬、
燒傷	黴菌屬、奴卡（放線）菌屬
酸中毒