護理學/觀察的內容
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一、一般情況的觀察
1.發育和營養 發育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對稱性的年齡比較來估計。營養以皮膚、毛髮、皮下脂肪和肌肉發育來判斷。
2.面容為表情 面容和表情可以反映病人的精神狀態與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇乾裂等急性病容；肺結核長期發熱病人，由於久病體虛，消耗及營養差，往往表現為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容；休克病人表現為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時，病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉不安等痛苦病容。
3.姿勢與體位 病人的動靜姿勢和體位常與疾病有關，不同的病症可使病人採取不同的體位。多數病人一般安靜平臥，活動自如，稱為自動體位。極度衰竭或神志不清、意識喪失的病人，因不能隨意移動其軀幹和四肢，需由他人搬動稱為被動體位。由於疾病的影響被迫採取某種姿勢以減輕痛苦者稱為強迫體位。如患有胸膜炎或胸腔積液的病人，喜歡保持病側臥位的睡姿使患側的呼吸運動減少，疼痛減輕，又不使積液壓迫肺臟，讓健側肺的呼吸活動增強，達至代償的目的。如急性肺水腫，心力衰竭的病人常取端坐位以減輕呼吸困難；又如急性闌尾炎、腹膜炎病人常取彎腰捧腹、雙腿捲曲的姿勢，以減輕腹部肌肉緊張。某些姿勢與體位是病症本身固有症状，如腦膜炎、破傷風病人因背部肌肉痙攣而呈角弓反張。
4.皮膚與粘膜 某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四肢發冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表示黃疸，常是肝膽疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現紫紺；失水病人皮膚乾燥、彈性降低。因此，觀察病人時應注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床病人還應觀察褥瘡好發部位的皮膚色澤及變化情況。
5.飲食與睡眠 飲食在疾病治療中佔有重要位置，故應觀察病人的食慾、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關係。睡眠的深淺、時間的長短、有無失眠或嗜睡等現象均應仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失後發出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。
6.排泄物的觀察
（1）尿、糞便的觀察 二便的觀察對疾病的診斷和治療有密切關係（見第十五、十六章）。
（2）痰液的觀察 肺、支氣管發生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵鏽色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴張病人痰量多，每日可達數十到數百毫升，多為黃色濃性痰，靜置後可分為三層。因此，觀察痰液的性質、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定的幫助。
二、生命體征的觀察
當機體發生病情變化時，生命體征也就隨之發生相應的改變，觀察的重點應放在動態變化方面，因為它們反映了整個機體的情況，常是病情嚴重的信號（見第九章）。
三、神志的觀察
神志表示大腦皮層機能狀態，反映疾病對大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚。臨床上將意識障礙依輕重程度分為：
1.意識模糊 是輕度的意識障礙，表現為對自己和周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環境的安靜，供給足夠的營養及水分。
2.譫妄 是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設床檔，防止墜床摔傷。
3.嗜睡 病理性的持續睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒後能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止後又復入睡。注意觀察嗜睡性質、發作時間、次數及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養。
4.昏睡 是中度意識障礙，病人處於深睡狀態，需強烈刺激或反覆高聲呼喚才能覺醒，醒後缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。
5.昏迷 是高度意識障礙，按其程度可分為；
（1）淺昏迷 隨意運動喪失 ，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便瀦留或失禁。注意觀察意識狀態，監測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養，保持二便通暢。
（2）深昏迷 意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉鬆軟，大小便失禁，生命體征亦出現不同程度的障礙，呼吸不規則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監護。對持久昏迷氣管切開者應保持呼吸道通暢。糾正酸鹼和水電解質紊亂，防止各種併發症發生，維持熱量供應，鼻飼流質食物。
四、瞳孔的觀察
瞳孔變化許多疾病病情變化的重要指征，特別是顱腦疾病、藥物或食物中毒等。
1.正常瞳孔 在自然光線下為2.5~3.5mm，兩側等大、等圓、邊緣整齊，對光反應靈敏。當光線照射瞳孔時雙側瞳孔立即縮小，移去光源後又迅速恢復原態。當一側瞳孔受到光線刺激後，對側也立即縮小。
2.異常瞳孔 小於2mm為縮小，大於6mm為擴大，無屬異常，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側瞳孔擴大，常見於顱內壓增高、顱內損傷、顛茄類藥物中毒；雙側瞳孔縮小，常見於有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期症状，因顱內佔位性病變對腦幹的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側瞳孔擴大、固定表示同側硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發生，危重病人瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標誌。
3.瞳孔對光反應 以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據程度不同，對光反應可以存在遲鈍或消失。
五、藥物應用的觀察
藥物應用是疾病治療的重要手段之一。護士不僅要遵醫囑準確的發藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對一些特殊藥物如利尿劑、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應對病人情況有全面了解，並熟悉各有關藥物的藥理學知識。用藥時嚴格查對制度，準確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過程中隨時觀察效果及反應，同時對病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應做細緻觀察。
六、心理狀態的觀察
病人的心理狀態和精神面貌與疾病的治療及愈後的結果有密切的關係，不良的心理狀態還會導致其它身心疾病的產生。護士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。做為一名護士，首先應具備良好的心理素質，以自己的言語和態度取得病人的信任。細緻地觀察和了解，及時地掌握病人的心理狀態及影響病人康復的社會、心理因素。根據病人的具體情況和特點，做耐心細緻的工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態配合治療，儘快康復。
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