基礎檢驗學/糞便顯微鏡檢查

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臨床基礎檢驗學

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糞便直接塗片顯微鏡檢查是臨床常規檢驗項目。可以從中發現病理成分,如各種細胞寄生蟲卵、真菌細菌原蟲等,並可通過觀察各種食物殘渣以了解消化吸收功能。為此,必須熟悉這些成分的形態。

一般採用生理鹽水塗片法,以竹籤取含粘液膿血的部分,若為成形便則常自糞便表南,深處胩糞便端多處取材,混懸於載有一滴生理鹽水的載玻片上,塗成薄片,厚度以能透視紙上字跡為度,加蓋玻片,先用低倍鏡觀察全片有無蟲卵、原蟲皰囊、寄生蟲幼蟲及血細胞等,再用高倍鏡詳細檢查病理成分的形態及結構。(圖10-1)

糞便的顯微鏡所見


圖10-1 糞便的顯微鏡所見

(一)細胞

1.白細胞正常糞便中不見或偶見,多在帶粘液的標本中見到,主要是中性分葉核粒細胞腸炎進一般少於15個/HPF,分散存在。具體數量多少與炎症輕重及部位有關。小腸淡症時白細胞數量不多,均勻混於糞便內,且因細胞部分被消化而不易辨認。結腸炎症如細菌性痢疾時,可見在量白細胞或成堆出現的膿細胞,亦可見到吞有異物不小吞噬細胞。在腸易激症候群腸道寄生蟲病(尤其是鉤蟲病阿米巴痢疾)時,糞便塗片洌還可見較多的嗜酸性粒細胞,可伴有夏拉萊登結晶

2.紅細胞正常糞便中無紅細胞。腸道下段炎症或出血量可出現,如果痢疾潰瘍性結腸炎結腸癌直腸息肉、急性吸蟲病等。糞便中新鮮紅細胞為草黃色、稍有折光性的圓盤狀。細菌性痢疾理紅細胞少於白細胞,多分散存在且形態正常;阿米巴痢疾者紅細胞多於白細胞,多成堆存在並有殘碎現象。

3.巨噬細胞(大吞噬細胞)為一種吞噬較大異物的單核細胞,在細菌性痢疾和直腸炎症時均可見到。其胞體中性粒細胞為大,或為其3倍或更大,呈圓形、卵圓形或不規則形,胞核1-2個岩石小不等,常偏於一側。無偽足伸出者,內外質只是限不清。常含有吞噬的顆粒及細胞碎屑,有量可見含有紅細胞、白細胞、細菌等,此類細胞多有不同程度的退化的變性現象。若其胞質有緩慢伸縮時,應特別注意與溶組織內阿米巴滋養體區別。

4.腸粘膜上皮細胞整個小腸,大腸粘膜的上皮細胞均為柱狀上皮,只有直腸齒狀線處由復層立方上皮信未角化的復層鱗狀上皮所被覆。生量情況下,少量脫落的柱狀上皮多憶破壞,故正常糞便中見不到。結腸炎症時上皮細胞增多,呈卵圓形或短柱形狀,兩端鈍圓,細胞較厚,結構模糊,夾雜於白細胞之間,偽膜性腸炎的腸粘膜小塊中可見到成片存在的上皮細胞,其粘液腖狀分泌物中亦可大量存在。

5.腫瘤細胞乙狀結腸癌、直腸癌病人的血性糞便及時塗片染色,可能見到成堆的具異形性癌細胞

在進行細胞鏡檢時,至少要觀察10個高倍鏡視野,然後就所見對各類細胞的多少給予描述,報告方式見表10-1。

表10-1 糞便塗片鏡檢時細胞成分的報告方式

10個高倍視野(HPF)中某種細胞所見情況 報告方式(某種細胞數/HPF)
10個高倍視野中只看到1個 偶見
10個高倍視野中有時不見,最多在一個視野見到2-3個 0-3
10個高倍視野中每視野最少見5個,多則10個 5-10
10個高倍視野中每視野都在10個以上 多數
10個高倍視野中細胞均勻分布滿視野,難以計數 滿視野

(二)食物殘渣

正常糞便中的食物殘渣均系已充分消化後的無定形細小顆粒,可偶見澱粉顆粒和脂肪小滴等未經充分消化的食物殘渣,常見於有以下幾種:

1.澱粉顆粒一般為具有同心性紋或不規則放射線紋的大小不等的圓形、橢圓形或稜角狀顆粒,無色,具有一定折光性。滴加碘液後呈黑藍色,若部分水解為結糊精者則呈棕紅色,腹瀉者的糞便中常易見到,在慢性胰腺炎胰腺功能不全、碳化合物消化不良時岢在糞便中大量出現,並常伴有較多的脂肪小滴和肌肉纖維

2.脂肪糞便中的脂肪有中性脂肪游離脂肪酸和結合脂肪酸三種形式,中性脂肪亦即脂肪小滴,呈大小不一圓形折光強的小球狀。用蘇丹Ⅲ染色後呈硃紅色或橘色。大量存在時,提示胰腺功能不全,因缺乏脂肪酶而使脂肪水解不全所致見於急、慢性胰腺炎,胰頭癌,吸收不良症候群小兒腹瀉等。游離脂肪酸為片狀、針束狀結晶,加熱溶化,片狀者蘇心丹Ⅲ染為橘黃色,而針狀者染色,其增多表示脂肪吸收障礙,可見於阻塞性黃疸,腸道中缺乏膽汁時,結合脂肪酸是脂肪酸與鈣、鎂等結合形成不溶性物質,呈黃色不規則塊狀或片狀,加熱不溶解,不被蘇丹Ⅲ染色。

正常人食物中的脂肪經胰脂肪酶消化分解後大多被吸收,糞便中很少見到。如鏡檢脂肪小洋>6個/高倍視野,視為脂肪排泄拉多,如大量出現稱為脂肪瀉常見於腹瀉病人,此外食物中脂肪過多,膽汁分泌失調,胰腺功能障礙也可見到,尤其在慢性胰排出有特徵性的糞便:量多,呈泡沫狀,灰折色有光滲惡臭,鏡檢有較多的脂肪小滴。

3.肌纖維日常食用的肉類主要是動物的橫紋肌,經蛋白酶消化分解後多消失。大量肉食後可見到少量肌纖維,但在一張蓋片範圍內(18mm×18mm)不應超過10個,為淡黃色條狀,片狀,帶纖維的橫紋,加如加入伊紅可染色紅色。在腸蠕支亢進、腹瀉或蛋白質消化不良時可增多,當胰腺外分泌功能減退時,不但肌肉纖維增多,且其縱橫紋均易見,甚至可見到細胞核,這是胰腺功能嚴重不全的佐證。

4.膠原纖維彈性纖維為無色或微黃色束狀邊緣不清晰的線條狀物,正常糞便中很少見到。有胃部疾患而缺乏胃蛋白酶時可較多出現。加入30%醋酸後,膠原纖維膨脹呈膠狀而彈性纖維的絲狀形態更為清晰。

5.植物細胞及植物纖維正常糞便中僅可見少量的形態多樣化。植物細胞可呈圓形、長圓形、多角形、花邊形等,無色或淡黃色、雙層細胞壁,細胞內有多數葉綠體,須注意與蟲卵鑒別。植物纖維為螺旋形或網格狀結構。植物毛為細長、有強折光、一端呈尖形的管狀物,中心有貫通兩端的管腔。腸蠕動亢進、腹瀉時此類成分增多,嚴重者肉眼即可觀察到糞便中的若干植物纖維成分。

(三)結晶

在正常糞便,人,可見到少量磷酸鹽、牙齒酸鈣、碳酸鈣結晶,均無病理意義。夏科-萊登結晶為無色透明的菱形結晶。兩端尖長,大小不等,折光性強,常在阿米巴痢疾,鉤蟲病及過敏性腸炎糞便中出現,同時可見到嗜酸性粒細胞。血晶為棕黃色斜方形結晶,見於胃腸道出血後的糞便內,不溶於氫氧化鉀溶液,遇硝酸呈藍色。

(四)細菌

1.正常菌群菌群失調糞便中細菌極多,占乾重1/3,多屬正常菌群。在健康嬰兒糞便中主要有雙歧桿菌、擬桿菌腸桿菌、腸球菌,少量芽胞菌(如梭狀菌屬)、葡萄球菌等。面人糞便中以大腸埃希菌,厭氧菌和腸球菌為主要菌群,約佔80%;產生桿菌、變形桿菌銅綠假單胞菌等多為過路菌,不超過10%。此外尚可有少量芽胞菌和酵母菌。正常人糞便中菌量和菌譜處於相對穩定狀態,保持著細菌與宿主間的生態平衡。若正常菌群突然消化或比例失調,臨床上稱為腸道菌群調症。其確證方法需通過培養及有關細菌學鑒定。但亦可作糞便塗片,行革蘭氏染色後油浸鏡觀察以初步判斷。正常糞便中球菌和桿菌的比例大致為1:10。長期使用廣譜抗生素免疫抑制劑及慢性消耗性疾病患者,糞便中球/桿菌經值變大。若比值顯著增大,革蘭氏陰性桿菌嚴重沽少,甚至消失,而葡萄球菌或真菌等明顯增多,常提示有腸道菌群紊亂或發生二重感染,此種類型菌群失訊症稱偽膜性腸炎,此時糞便多呈稀汁樣,量很大,塗片革蘭氏染色常見培養證明為金黃色溶血性葡萄球菌,其次為假絲酵母菌。由厭氧性難辨芽胞梭引起的偽膜性腸炎近年來日漸增多,應予以重視。

2.霍亂弧菌初篩霍亂弧菌腸毒素具有極強的致病力。作用於小腸粘膜引起的液大量分泌,導致嚴重水電解質平衡紊亂而死亡。用糞便懸滴檢查和塗片染色有助於初篩此菌。取米泔樣糞便生理鹽水懸滴檢查可見呈魚群穿梭樣運動活潑的弧菌,改用霍亂弧菌抗血清懸滴檢查,即做制動試驗時呈陽性反應弧菌不再運動。糞便粘液部分塗片革蘭氏染色及稀釋石碳酸復紅染色後,油浸鏡觀察若見到革蘭氏陰性紅色魚群樣排列,呈現逗點狀或香蕉樣形態的弧菌,則需及時報告和進行培養與鑒定。

(五)腸道真菌

1.普通酵母菌是一種環境中常見的真菌,可隨環境污染而進入腸道,也可見於服用酵素養片後,胞體小,常呈橢圓形,兩端略尖,微有折光性,不,見其核,於繁其可見側芽,常見於夏季已發酵的糞便中。其形態有時與微小內蜒阿米巴包囊或紅細胞相混合但加入稀醋酯後不消失,而紅細胞則被溶解。在菌群失調症患者,尚需與白色假絲酵素養相區別,後者須見到假菌絲與厚膜孢子方可診斷否則只能報告酵素養樣菌。

2.人體酵母菌為一種寄生於人體中的真菌,亦稱人體釀母菌。呈圓形或卵圓形,直徑5-15μm,大小不一。內含一個大而透明的圓形體,稱為液泡。此菌細稚期液泡很小,分散於胞質之中,成熟時液泡聚合成一個大球體,占細胞的大部分。在液泡周圍的狹小的胞質帶,內有數顆反光性強的小點。此菌有時易與原蟲包囊,特別有人芽囊原蟲和白細胞相混淆,可用蒸餾水代替生理鹽水進行塗片,此時人體酵母菌迅速破壞消失而原蟲包囊及白細胞則不被破壞。亦可用碘染色,液泡部分不著色,胞質內可見1-2核,此菌一般無臨床意義。大量出現時可致輕微腹瀉。

3.假絲酵母菌:過去也譯作念珠菌(candida)。正常糞便中極少見,如見到首先應排除由容器污染或糞便在室溫放置過久引起的污染,病理糞便中出現的假絲酵母菌以白色假絲母菌最為多見,常見於長期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和放、化療之後。糞便中可見卵圓形,薄壁、折光性強,可生芽的酵母樣菌,革蘭氏染色陽性,可見分支狀假菌絲和厚壁孢子。

(六)寄生蟲卵

從糞便中檢查寄生蟲卵,是診斷腸道寄生蟲感染的最常用的化驗指標。糞便中常,見的寄生蟲的卵有蛔蟲卵鉤蟲卵、鞭蟲卵、曉蟲卵、華枝睾吸蟲卵、血吸蟲卵、薑片蟲卵、帶絛蟲卵等(見圖10-2)。詳見《寄生蟲學和寄生蟲學檢驗》。寄生蟲卵的檢驗一般用生理鹽水塗片法,除華支睾只蟲需用高倍鏡辨認外,其它均可經低倍鏡檢出。在識別寄生蟲卵時應注意蟲卵大小、色澤、形態,卵殼的厚薄、內部結構特點,認真觀察予以鑒別,觀察10個低倍視野,以低倍鏡所見蟲卵的最低數和最高數報告。為了提高寄生蟲卵的檢出陽性率,還可採用離心沉澱法,靜置沉澱集卵法,通過去除糞渣,洗滌沉澱後塗片鏡檢,此種集卵法適用於檢出各種蟲卵,也可採用飲和鹽水浮聚法,此法適用於檢查鉤蟲卵、蛔蟲卵及鞭蟲卵。

(七)腸寄生原蟲

腸寄生原蟲包括阿米原蟲、隱孢子蟲、酚毛蟲、纖維毛蟲和人芽囊原蟲。它們的形態學檢查和鑒別要點詳見《寄生蟲學和寄生蟲學檢驗》。

1.腸道阿米巴:包括溶組織內阿米巴、脆弱雙核阿米巴和結撥內阿米巴等。檢查阿米巴時可直接用生理鹽水塗片查滋養體,用碘染色法查包囊。溶組織內阿阿性痢疾病人糞便中可見大滋養體;帶蟲者和慢性間歇型阿米巴痢疾糞便中常見小滋養體、包囊前期及包囊,應注意與結腸內阿米巴鑒別。脆弱雙核米巴通常寄生在人體結腸粘膜腺窩裡,只有滋養體,尚未發現包囊,具有一定的致病力,可引起腹瀉,易與白細胞混淆,應注意鑒別。結腸內阿米巴寄生在大腸腔骨,為無致病性共生阿米巴,對人感染較低溶組織阿米巴普通,無論滋養或包囊均需與後者區分。

2.隱孢子蟲(Cryptosporidium)屬腸道完全桊生性原蟲。主要寄生於小腸上馬細胞的微絨毛中。目前至少存在著大型種和小型種兩種不同形態瓣種別,在人體和多種動物體內寄生的均屬小型種,即微小隱孢子蟲。自1982年獲得性免疫缺陷症候群的重要手病原,已列為愛滋病重要檢測項目之一。人體感染隱孢子蟲手其臨床表現因機體免疫狀況而異在免疫功能健全的人主要為胃腸炎症状嘔吐腹痛、腹瀉、病程1-2周可自愈;在免疫功能缺陷或AIDs 病人則有發熱噯氣、嘔吐,持續性腹瀉,排稀汁樣大便,每日達70多次,排水量每日達12-17升,導致嚴重脫水電解質紊亂營養不良而死亡。隱孢子蟲病的診斷主要靠從糞便中查出該蟲卵囊。由於卵囊直徑僅為4.5-5.5μm,且透明反光,不易識別,需用比密1.20蔗糖水濃集法加經集中後於600倍放大條件下始可看到,換用1000-1500倍放大,易於看到內部結構(有4個彎曲密迭的子孢子及一個圓形的球狀殘體。)吉姆薩染色卵囊呈淡藍色,伴有紅色顆粒狀內含物。用相差顯微鏡觀察時效果更佳。

3.鞭毛蟲纖毛蟲 :人體常見的鞭毛蟲及纖毛蟲有藍氏賈第董事會毛蟲、邁唇董事會毛蟲、人腸毛滴蟲、腸內滴蟲、中華內滴蟲和結腸小袋纖毛蟲等。藍氏賈第董事會毛蟲寄生在小腸內(主要在十二指腸),可引起的慢性腹瀉。如寄生在膽囊,可致膽囊炎。結腸小袋纖毛蟲寄生於結腸內,多呈無症状帶蟲狀態。當滋養體浸入腸壁可引起阿米巴樣痢疾。人腸毛滴蟲一般認為列致病性,邁氏唇鞭毛蟲及中華腸內滴蟲較少見,一般不致病,除人腸毛滴蟲僅見到滋養外,其它董事會毛蟲、纖毛蟲都可見到滋養體與包囊。要糞便直接塗片觀察時要注意它們的活動情況,並以鞭毛波動膜、口隙、細胞核等作為鑒別的依據,必在時可在塗片尚未完全乾燥時用瑞特染色或碘液、鐵蘇木精染色進行態誠學鑒別。

4.人芽囊幫原蟲(Blastocystishominis)於1912年由Brumpt首先命名,其後分類位置一直很亂。1967年以前曾被誤認為酵母菌、董事會毛蟲的包囊等。目前認為人芽囊原蟲是寄生在高等靈長類動物和人體消化道內的原蟲。可引起腹瀉。其形態多樣,有空泡型、顆粒型、阿米巴型和復分裂型蟲體,只有阿米巴型為致病性蟲體。

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