醫學影像學/中樞神經系統CT與MRI診斷

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醫學影像學

中樞神經系統與頭頸部
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一、檢查方法

（一）CT檢查方法

1.平掃腦CT主要用橫斷面，有時加用冠狀面。橫斷面CT多以眥耳線（眼外眥與外耳道中心聯線）為基線，依次向上掃描8～10個層面。層面厚主多用5或10mm。層面與基線平行（圖5-1－30。檢查後顱凹，則層面與眥耳線成20。角。掃描頭部需固定。不合作患者或兒童需給麻醉。

頭部CT橫斷層面

圖5-1－3 頭部CT橫斷層面

2.造影增強CT 以靜脈注入含碘水容性造影劑再行掃描。劑量以60％的泛影葡胺為例，每公斤體重用1.5～2.0mL。給藥方法可用靜脈滴注法或靜脈注射法。增強是指病灶密度的增高。病灶增強與病變組織血循環豐富，病變周圍組織充血與過度灌注，病變血腦屏障形成不良或被破壞有關。病灶增強後顯示更加清楚。依有無增強、增強的程度和增強的形式，幫助確定病變的性質。不能使用含碘水溶性造影劑患者，不能進行本項檢查。

3.腦池造影CT（cisterongraphyCT）是經枕大池或腰脊穿刺注入非離子型水溶有機碘造影劑或氣體，使擬檢查的腦池充盈，再行掃描的方法，可使腦池清楚顯影。易查出腦池內的腫塊。多用於橋小腦角池和鞍上池，以查出池內小的腫瘤。應強調水溶性造影劑只能用非離子型者。

脊柱CT掃描一般採取橫斷面，先作定位掃描片，以選定適合的掃描層面和掃描架傾斜角度。檢查方法因目的要求而異。疑椎管狹窄者以層厚10mm連續掃描可疑狹窄椎管段；疑椎間盤突出者，分別對懷疑突出的椎間盤及其上下方椎體掃描3～5層為一組，層厚2～5mm；疑為椎管內病變則需經椎管內注入非離子型碘造影劑5～10mL，翻動體位，使造影劑和腦脊液充分混勻，然後以5～10mm層厚邊疆掃描病變區。對懷疑脊髓血管畸形或血管豐富腫瘤者，還應靜脈內注射造影劑作增強CT掃描。

（二）MRI檢查方法

腦部MRI常規採用橫斷面，根據需要再選擇冠面或（和）矢狀面掃描作為補充；為觀察腦中線和後顱窩病變，矢狀面掃描十分重要。層面厚度一般為8～10mm，特殊部位和垂體和內耳道層厚用5mm或更薄。脊柱MRI一般以矢狀面掃描為基礎，能比較全面地顯示脊柱順列。椎弓、椎間盤和脊髓的解剖結構與病變細節，輔以病變區橫斷面掃描，以觀察脊髓及病變與周圍組織結構的三維關係，有時也取冠狀面掃描。矢狀面和橫斷面的層厚分別為3～5mm和5～8mm為適宜，薄層掃描可提高信噪比和清晰度。

脈衝序列主要應用自旋迴波序列T1WI、T2WIT和質子密度加權象。使用表面線圈以縮短檢查部位與接收信號的距離，提高空間解析度和對比度。必要時可用順磁性造影劑Gd-DTPA作增強MRI檢查。

二、正常圖像分析

（一）腦CT橫斷面層面一般要有8個標準層面圖像。了解這些正常標準層面圖像的特徵，有利於觀察和分析腦部疾病。

10mm底顱層面此層面通過眥耳線上方10mm，由前向後可見眼眶上部、蝶竇和中顱凹底、枕骨及枕大孔等顱底結核。20mm蝶鞍層面可見垂體、四腦室、橋池和橋小腦角池、岩錐與內耳道、前、中和後顱凹腦組織結構。本層面重點觀察垂體和後顱凹結構。（圖5-1－4A）。30mm鞍上池層面可見鞍上池呈六角星或五角星形低密度腦脊液間隙，增強CT掃描尚可見腦底動脈環在池內的分布情形（圖5-1－4B）。鞍上池後方、環池和四疊體池包繞部分即為中腦。40mm三腦室前部層面重點觀察內囊、基底節和丘腦區（圖5-1－4C）。50mm三腦室後部層面除顯示內囊、基底節和丘腦區外，同時是觀察三腦室後部松果體區重點掃描層面（圖5-1－4D）。60mm側腦室體層面可觀察側腦室體部、三角區和后角（圖5-1－4E）；增強CT尚可見直竇、上矢狀竇和大腦鐮強化顯影。70mm側腦室頂層面可見側腦室頂部、大腦縱裂、腦皮質和腦髓質（圖5-1－4F）。80～100mm腦室上層面腦皮、髓質、腦溝和大腦縱裂清楚顯示。

（二）脊柱橫斷面CT掃描可見三個標準層面圖像，即通過椎弓根、椎間孔和椎間盤的掃描層面。

1.椎弓根層面由椎體、椎弓根、椎弓板和棘突圍成一完整的骨環稱為椎管（圖5-1－5A）。正常椎管前後徑為16～17mm，下限11.5mm；橫徑20～24mm，下限16mm。

2.椎間孔層面可見椎間孔呈裂隙狀位於椎管前外側（圖5-1－5B），通過脊神經根硬膜囊借周圍脂肪顯影，呈圓形或卵圓形，囊內含脊髓，二者平掃不能區分。頸髓的前後徑正常時為6～8mm，橫徑7～12mm頸膨大橫徑可達12～15mm；胸腰髓的前後徑5～7mm，橫徑7～9mm。

3.椎間盤層面椎間盤呈軟組織密度影，其後方可見脊椎小關節及其關節面（圖5-1－5C）。黃韌帶位於椎弓板及小關節突的內側面，厚約2～4mm，超過5mm為黃韌帶肥厚。

（三）MRI圖像腦髓質比腦皮質含氫質子的數目少10％左右，其T₁和T₂值較皮質為長，故T₁WI上腦髓質信號高於腦皮質，而在T₂WI上側低於腦灰質。腦脊液的主要成分為水，在T₁WI為低信號，T₂WI為高信號。脂肪的氫質子分子結構不同於水，在T₁WI和T₂WI上均為高信號骨皮質、鈣化和腦膜因缺少水分，在T₁WI和T₂WI上均為低信號。快速流動的血液，因其流空效應也為低信號。有時血管可出現流動相關增強現象，呈類似血栓形成的高信號（表5-1－1）。

表5-1－1 正常腦組織MRI的信號強度特徵

	腦白質	腦皮質	腦脊液	脂肪	骨皮質	骨髓	腦膜	血管
T₁WI	高	中	低	高	低	高	低	低
T₂WI	低	中	高（中）	高（中）	低	中	低	低

正常頭部CT掃描

圖5-1－4 正常頭部CT掃描

A、蝶鞍一鞍上池層面，鞍上池和後顱凹同時顯示，

B、鞍上池層面增強掃描，可見顱底動脈環顯形

C、第三腦室前部層面 D、第三腦室後部層面

E、側腦室體部層面 F、側腦室頂層面

正常脊柱CT橫斷面掃描

圖5-1－5 正常脊柱CT橫斷面掃描

A.椎弓根層面顯示椎管由椎體、椎弓根和椎弓板圍成的骨環，椎管中央為脊髓（→）

B、椎間孔層面顯示椎間孔位於椎管前外側呈裂隙狀（→）

C.椎間盤層面顯示椎間盤呈軟組織密度影（→）

脊柱MRI以SE脈衝序列正中矢狀央T₁WI上顯示較好，椎體呈方形或長方形中等信號，均勻一致，外圍以骨皮質低信號線形影，椎弓亦因骨髓腔含有脂肪和骨髓組織得以顯示。椎間盤的信號強度和椎體相似或略低，髓核的信號強度較纖維軟骨板略高。旁正中矢狀面像上，椎間孔內有脂肪組織充填呈高信號影，其間低信號圓形或長圓形影為脊神經根。

矢狀面T₂WI上，脊髓位於椎管中心呈中等強度信號的帶狀影，周圍環繞以高信號的蛛網膜下腔。橫斷面像上，可清楚顯示硬膜囊及脊神經根。

三、腦瘤

CT對確定有無腫瘤，並作出定位與定量診斷相當可靠，對定性診斷也有幫助。

常見腦瘤多有典型的CT表現，70％～80％的病例可作出定性診斷。例如腦膜瘤多表現為高密度，邊界清楚，球形或分葉狀病灶，且與顱骨、小腦鐮或小腦幕相連。病灶有增強。轉移瘤多在腦周邊，呈小的低、高或混雜密度病灶，增強檢查，低密度病灶周圍可出現環狀增強，高密度病灶可均勻增強。病灶多發性對診斷意義較大。鞍上有增強的稍高密度灶多為垂體瘤有鞍上延伸。鞍上低的或混雜密度病灶，有增強多為顱咽管瘤。松果體生殖細胞瘤，病灶出現於松果體區，呈稍高密度並有點狀鈣化病灶，增強明顯。聽神經瘤為橋小腦角區的低或稍高密度病灶，有增強，同時可見內耳道擴大與破壞。但僅依CT表現而不考慮腫瘤部位，則診斷困難。由於常見腫瘤有時出現不典型CT表現，而一些少見腫瘤還可出現常見腫瘤的典型表現，致使診斷不夠準確。由於CT表現反映的不是腫瘤細胞，因此，難於確定其組織學類型。

MRI因無骨骼偽影干擾，且有多維掃描斷面和多種參數成像的優點，適宜於鞍區（圖5-1－6A、B）和顱底特別是後顱凹病變的觀察；應用血管的流空效應不用造影劑即可顯示腫瘤與周圍血和賓關係和供血情況。Gd-DTPA的應用可早期發現微小聽神經瘤、垂體微腺瘤以及腫瘤的腦膜侵犯。MRI對鈣化病變的顯示不如CT敏感。

四、腦外傷

CT確定顱內血腫和腦挫裂傷比較容易而且可靠。

（一）顱內血腫在急性期為均勻的高密度灶，由於血腫顯影，故不難確定其位置、大小及範圍，還可明確有無並發其他的腦損傷。血腫的形狀與密度因血腫的期齡和部位而不同。依血腫密度與形狀變化，可判斷血腫的病理演變過程。

急性硬膜外血腫表現為顱骨內板下方局限性梭形均勻高密度區，與腦表面接觸緣清楚。常有輕微佔位表現。

急性硬膜下血腫，表現為顱骨內板下方新月形、薄層廣泛的均勻高密度區。亞急性期，形狀不變，但多為高或混雜密度或等密度。後者需依腦溝與腦室改變來確定。慢性期血腫呈梭形，為高、混雜、等或低密度。

急性腦內血腫表現為腦內圓形或不整形均勻高密度區，輪廓清楚，周圍有腦水腫。多在外傷著力點下方、較表淺。如血液流入腦室或蛛網膜睛腔，則積血處呈高密度影。

CT對於診斷多發與複合血腫較為可靠。

（二）腦挫裂傷表現為邊界清楚的大片低密度腦水腫區中，有多發高密度小出血灶。同側腦室常受壓變窄和移位。單純腦挫傷只表現為低密度的腦水腫，邊界清楚，於傷後幾小時至3天內出現，以12～24小時最明顯，可持續幾周。

（三）硬膜下水瘤表現為顱骨內板下方新月形或半月形近於腦脊液的低密度區。多見於額顳區，累及一側或兩側。無或只有輕微佔位表現。硬膜下水瘤可能是慢性硬膜下血腫表現之一。

急性外傷性顱內出血在T₁WI和T₂WI上多為等信號，不易和血腫周圍腦組織區別；而CT上急性血腫均為高密度灶，易於觀察。亞急性血腫恰相反，MRI上均顯示為高信號區；而在CT掃描上可為等密度灶。所以，急性期血腫選擇CT掃描為宜，亞急性或慢性血腫則選擇MRI較好。此外，少量的腦底出血，輕微的腦挫傷水腫MRI比CT敏感。

五、腦卒中

腦卒中又稱為中風或腦血管意外，可分為出血性和缺血性兩種，是由多種病因引起的急性腦循環障礙疾病。以高血壓和腦動脈硬化最為常見，好發於中老年人。由於腦出血和腦塞梗塞二者治療的方法不同，治療前明確診斷十分重要，目前CT掃描是診斷腦卒中的首選方法。

（一）高血壓性腦內血腫 CT表現同血腫的病期有關。新鮮血腫為邊緣清楚、密度均勻的高密度區。2～3天後血腫周圍出現水腫帶，約1周後，血腫從周邊開始吸收，高密度灶向心縮小，邊緣不清，周圍低密度帶增寬。約於4周后則變成低密度灶。2個月後則成為近於腦脊液密度的邊緣整齊的低密度囊腔。CT可反映血腫形成、吸收和囊變的演變過程。在吸收過程中，如行增強檢查可見周邊的環狀增強，至囊變期則無增強。

血腫好發於基底節或（和）丘腦。血腫周圍水腫以第2周明顯，可持續1個月。血腫及水腫可引起佔位表現。基底節與丘腦血腫易破入腦室，表現為腦室積血部分密度增高。破入腦室的大血腫死亡率高，預後差。

CT還可發現出血引起腦脊液循環梗阻所致的腦積水和腦擴大。

（二）腦梗塞 CT表現與梗塞類及病期有關，分述如下。

1．缺血性腦梗塞腦血管閉塞後24小時內，CT可無陽性發現。以後則出現低的或混雜密度區，累及髓質和皮質，多為楔形和不整形，邊緣不清。常並發腦水腫和佔位表現，1～2周後邊緣變清楚，2～3周後病灶變成等密度，與腦水腫消失和巨噬細胞反應有關。4～6周則變為邊緣清楚，近於腦脊液密度的囊腔，病側腦室擴大。腦梗塞3天至6周時於低密度區中可出現腦回狀，斑狀或環狀增強，多在皮質，也見於髓質。增強同腦梗塞後修復反應性新生血管長入有關，而血腦屏障破壞，造影劑血管外滲則是次要的。

2．出血性腦梗塞缺血性腦梗塞經抗凝治療，血栓碎裂變小，向遠側移動，血液進入再通、但已有壞死的血管，易破裂出血而形成出血性腦梗塞。好發於皮質和基底節，為大片低度區中出現不規則的高密度出血斑。

3．腔隙性腦梗塞系因小的終未動脈閉塞所致，位於基底節與腦幹，直徑小於1.0cm。為邊緣清楚的低密度灶。

MRI 適宜於觀察CT掃描為等密度的亞急性腦內血腫，已如前述。腦梗塞的發現MRI比CT掃描要早，一般起病後6小時MRI即可出現異常。腦幹和小腦腔隙性梗塞灶的探測，MRI明顯優於CT。腦梗塞灶在T₁WI上呈低信號，在T₂WI上呈高信號（圖5-1－6C、D）。

六、腦血管疾病

（一）腦動脈瘤直徑小於1.0cm，無血栓，無鈣化的動脈瘤，雖行增強CT檢查也不易顯影。較大動脈瘤增強檢查後可呈圓形緻密影。動脈瘤破裂出血，CT可查出血液在蛛網膜下腔，腦內或腦室內分布情況。還可發現出血引起腦血管痙攣所致的腦梗塞、腦水以及阻塞腦脊液循環引起的腦室擴大。

（二）腦血管發育異常小的病變CT不易發現，較大或顯示為不均等密度、不規則形病灶。出血和鈣化則表現為高密度病灶。如無血腫則無佔位變化。增強檢查可顯示迂曲、粗大的供血及引流血管，而病灶則有不規則增強。如發現位置表淺、外形不整的腦內血腫，應行腦血管造影以確定是否因腦血管發育異常出血所致。

腦動脈與腦血管發育異常的診斷靠腦血管造影，但CT診斷其併發症則很難準確。

MRI不需注射造影劑便能直接觀察動脈瘤的瘤壁和瘤內血栓（圖5-1－6E、F）、血管畸形的供血和引流血管、畸形血管團以及繼發性改變，例如腦出血、缺血和軟化等情況。但動脈瘤和血管畸形在手術前一般還需作腦血管造影或DSA，以便詳細了解腦的供血和腦循環情況。

MRI掃描SE序列圖像

圖5-1－6 MRI掃描SE序列圖像

在矢狀面（A）和冠狀面（B）T₁WI可見垂體腫塊向鞍上延伸，呈等信號區（→）；在橫斷面T₁WI（C）和T₂WI（D）上分別可見左枕和右基底節區腦梗塞灶呈低和高信號區（→）；在矢狀面T₁WI（E）和橫斷面T₂WI（F）上，可見基底動脈瘤環形影，其內為低信號和高信號區，高信號區為瘤內血栓形成（→）

七、顱內感染

顱內感染的病種很多，包括化膿性、結核性、病毒性和感染，以及腦寄生蟲病。

(一)化膿性感染化膿性腦膜炎早期CT掃描常無異常發現，腦膜粘連可出現腦室積水。並發硬膜下或外積膿時，在腦凸面或大腦鐮旁可見新月形或梭形低密度灶，膿腫壁明顯增強。腦膿腫早期CT表現為邊緣模糊的低密度灶，伴有佔位效應，代表急性腦炎期。膿腫形成期在大片低密度區內可見等密度環，壁薄和均勻性環形強化；產氣桿菌感染，膿腔內可出現氣泡或液面。CT可明確膿腫的部位、大小、數目和多房性；協助膿腔穿剌引流，並動態觀察其發展和演變過程。目前腦膿腫的死亡率已由過去的36％～53％下降接近為零，這是由於CT的早期診斷和精確定位，配合臨床及時準確治療的結果。

（二）結核性感染結核性腦膜炎的腦底滲出或肉芽增生，在CT上可表現為腦底池廣泛或局灶性增強。結核瘤則出現等或混雜密度灶，可有鈣化，均勻或環形強化。

（三）病毒性感染單純皰疹病毒性腦炎，CT表現為顳區低密度灶，邊界模糊或清楚，佔位效應輕，無增強。散發性腦炎可由多種病毒感染引起，CT上顯示腦內散在性低密度灶，有時CT掃描陰性。

（四）真菌性感染自然界普遍存在著真菌，當機體免疫或能低下時，常易罹患真菌感染，常見者有新形陷球菌、毛霉和茀狀菌等。CT表現為腦炎、腦膜炎、肉芽腫、囊腫、腦出血或腦梗塞。真菌性肉芽腫呈等或高密度灶，灶周有腦水腫，增強CT呈大小和數目不等的強化結節，類似腦轉移瘤的CT改變。

（五）腦寄生蟲病腦囊蟲病典型CT表現為多發性小囊，囊壁或囊內的緻密小點代表蟲體的頭節；散在性小圓形鈣化點則表示死亡變性的囊腫；有時二者同時存在提示重複感染。腦血吸蟲病急性腦炎型CT表現為低密度腦不腫區；慢性肉芽腫型則表現為強化結節，其形狀、大小和數目不一。腦包蟲病CT表現為巨大腦內囊腫，邊界清楚，CT值類似水，周圍無水腫。

CT掃描陰性的顱內感染性疾病例如腦膜炎和病毒性腦炎等，MRI常可獲得進一步的證實。

八、其他腦疾病

（一）變性腦病大腦變性腦病常見的老年性痴呆和多發腦梗塞性痴呆，CT掃描可見幕上腦室普遍性擴大，腦溝增寬，對稱或非對稱性，血管性痴呆尚可見多發性新老梗塞灶存在。

小腦和腦幹變性疾病常見的有橄欖－腦橋－小腦萎縮和Marie共濟失調，CT顯示第四腦室擴大，小腦上溝增寬，後顱凹腦幹周圍腦池擴張。

基底節變性疾病有Wilson病、Parkinson病和CO中毒等，CT上顯示腦室擴大以側腦室前角擴大為明顯，腦底池和外側裂池增寬，腦基底節區有時可見對稱或非對稱性低密度灶。

（二）脫髓鞘腦病先天性髓發育不良或稱為腦白質營養不良，可見於異染性腦白質營養不良、類球狀細胞白質營養不良、腎上腺腦白質營養不良等。CT表現腦白質對稱性密度減低，與腦皮質的對比鮮明。獲得性髓鞘脫失又稱為腦白質病，常見有多發性硬化和皮質下小動脈硬化性腦病等，CT表現為腦室周圍散在性斑片或帶狀低密度灶，伴有程度不同的腦萎縮。

（三）先天性畸形腦膜（腦）膨出CT可見顱骨缺損，自缺損處突出一液性軟組織包塊，有的包塊內有腦組織。胼低體發育不全顯示雙側側腦室擴大並分離，第三腦室擴大向上前移位於分離側腦室之間，有的合併脂肪瘤或囊腫。Chiari畸形上CT可見小腦扁桃體下疝；有時伴有腦幹、小腦和第四腦室延長下疝及腦積水改變，可合併脊髓空洞症、腦膜膨出及其他腦脊髓畸形。

（四）新生兒腦病新生兒窒息CT可見瀰漫性腦水腫、顱內出血或腦室內外積水。新生兒顱內出血由於產傷或缺氧所引起，出血於硬膜下或硬膜外腔、蛛網膜下腔、腦和腦室內，而以室管膜下出血具有特徵性，CT表現沿腦室壁出現高密度線形影，後期遺留交通或非交通性腦積水。

MRI對許多變性腦病、脫髓鞘腦病和先天性畸形能夠比CT提供更多的信息資料，可作為CT掃描診斷的補充。

九、脊柱和脊髓疾病

（一）椎管狹窄椎管狹窄分為骨性和軟組織狹窄，骨性椎管狹窄又分為中心型狹窄和周圍型狹窄，後者指側隱窩和椎間孔狹窄。先天性椎管狹窄常伴發於骨發育不全；獲得性椎管狹窄可由骨折、炎症、腫瘤和退行性變引起，臨床上出現一系列脊髓、脊神經和營養血管的壓迫症状。橫斷面CT掃描可直接觀察椎管狹窄變形，測量椎管大小並探明引起椎管狹窄的病因。

（二）椎間盤脫出CT掃描可直接顯示突出於椎管或椎間孔內的軟組織塊影，與椎間盤相連或游離於椎管內，硬膜囊受壓變形，硬膜外脂肪層變薄或消失，脊神經根增粗或湮沒。椎間盤性變性顯示變扁變形，向周圍膨出，或出現氣體（直空現象）。MRI上顯示更為清楚。

（三）脊髓疾病脊髓損傷急性期可見脊髓出血、水腫、受壓、移位、挫傷或斷裂；慢性期可見脊髓軟化、萎縮、囊變或空腔化。脊髓腫瘤位於髓內者多為星形細胞或室管膜瘤，髓外硬膜內者多為脊膜或神經纖維瘤，硬外腫瘤以轉移瘤常見。脊髓造影配合CT掃描才能對椎管內腫瘤作出正確的定位診斷。先天性畸形常見有脊髓空洞症、脊髓縱裂和脊髓血管畸形等，後者需行增強CT掃描。可顯示脊髓表面擴張扭曲的血管影，並能確定血管畸形在椎管內大致伸延的範圍。