中國醫學通史/明代醫學基礎研究的發展

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中國醫學通史

中國醫學通史目錄

目錄

一、醫學典籍的整理研究

明代重視醫學典籍的整理研究,把它視作提高醫生素養,加強醫學理論建設的基礎工作。

(一)《內經》的經理研究:明代治《內經》的醫家頗多,撰有約20種著作,突出者有如下諸種:

1、《靈》、《素》合注與發微:馬蒔對《素問》、《靈樞》全部作注,是合注最早的人,《黃帝內經素問注證發微》9卷,以期有補於對《素問》的理解。王冰分《素問》為24卷,馬氏非之,改分為9卷,馬氏注於每篇首有提綱挈領之總論,再逐章逐節逐句注之,頗有發明,亦有望文生義處。

2、《靈樞》最早的全注本:馬蒔的《黃帝內經靈樞注證發微》是現存對《靈樞》最早的全注本。馬蒔,以為《靈樞》和《素問》都為9卷,原文悉依宋代史崧本,認為《靈樞》較《素問》更重要,不能視《靈樞》僅為用針之書,指出書中用針方法,都可引伸為用藥之法,不可「泥為用針」之書,這些說法很有道理。此書體例同《素問》注,後世學者認為此書之注在內容上優於《素問》,且屬首創,其功頗宏。

3、張景岳的《類經》:張景岳把《內經)重新分類,再予合編,成《類經》一書。全書以《內經》原文為綱,吸取各家醫論,附以個人心得,並對難懂詞句加以通俗解釋,有些議論十分精彩,全書分為攝生、陰陽藏象、脈色、經絡標本、氣味、論治、疾病、針刺、運氣、會通共12類,390條。

4、小型闡釋《內經》之悴為使人掌握《內經》的基本精神,明代出現了由博返約,提綱挈領,講解《內經》主要現點的著作。由滑壽原注、汪機續注的《讀素問鈔》,是《素問》的節錄注本,刊於1519年,該書分藏象、經度、脈候、病能、攝生、論治、色診、針刺、陰陽、標本、運氣和匯萃12類。汪氏在原注基礎上作了重要補充,是學習《內經》的入門書。

李中梓的《內經知要》,執簡馭繁,將《內經》按內容分成道生、陰陽、色診、脈設、藏象、經絡、治則和病能8類。本書除輯錄原文外,結合基礎和臨床加以闡析,內容簡要,條理清晰,選錄切要,講解明白,是便於初學員優秀的選本之一。1764年經薛雪重校加按,更為流行。

(二)《難經》的研究:《難經》於明代注家頗多,如王九思等的《難經集注》,馬蒔的《難經正義》,徐述的《難經補註》、姚浚的《難經考誤》,張景皋的《難經直解》,張世賢的《圖注難經》等,王九思的《難經集注》,5卷,系在石右諒王鼎象王惟一協助下,於1505年成書,本書屬於集注,集吳時呂廣、唐代楊玄操、宋代丁德用虞庶、楊康候諸家之注,於每難下臚列諸家之說,歷附說明主要是校正和音釋。該書在保存明代以前的資料上,是有貢獻的。

(三)《傷寒論》的研究:明代從事《傷寒論》研究的醫家較多,有著作傳世的也在20家以上。開始強調《傷寒論》編次真偽問題,是這一時期的突出特點。方有執始強調編次謬誤,提出錯簡簡訂之說。以後,張遂辰主張維護原有編次,成為針鋒相對的觀點。到了清代,他們各有一批追隨者,故一般認為傷寒學流派之爭始於明代。

明代研究《傷寒論》諸家,涉及內容廣泛。董的《傷寒秘要》重在約論經義;盧之頤的《仲景傷寒論疏鈔金》偏於訂正注家之誤。有些醫家則把重點放在臨床治療上,王肯堂的《傷寒準繩》、張吾仁的《撰集傷寒世驗精法》,從分析病證入手;陳長卿傷寒五法》從論述治法入手;張介賓的《景岳全書.傷寒典》對諸家方劑進行歸類分析,都有臨床參考價值。明代有人提出傷寒與溫病的區別,如王履的《醫經溯洄集》,強調「感天氣惡毒異氣」的溫病,受到後世的重視。萬全的《傷寒摘錦》、戈維城的《傷寒補天石》都論述了時行疫病的證治。李中梓的《傷寒括要》、陶華傷寒六書》中的《傷寒一提金》,則屬於普及啟蒙的通俗之作。

1、錯簡重訂說的提出:方有執的《傷寒論條辨》,是明代研究《傷寒論》最有影響的著作。他認為張仲景王叔和僅兩朝相隔,王叔和所撰縱不全是,也不會全非,按王叔和所列篇目看,王氏尤重太陽病,是明於辨證的。世傳《傷寒論》,不合辨證處甚多,太陽三篇尤為混亂。這種編次肯定非叔和方位,乃後世誤人之作。為此,方氏盡二十餘年努力,置加考訂,以還叔和之故,通仲景之源。

方氏指「傷寒例」一篇為贅附,宜刪,「平脈」、「辨脈」為叔和贊經之辭,當移諸書尾;「平脈」篇題不符實,去其篇名,併入各篇。《傷寒論條辨》對六經均有改訂,以太陽篇變動最大。將太陽病衛中風而病者列為上篇,收桂技湯證及其變證為卷一;榮傷於寒而病者為中篇,收麻黃湯證及其變證為卷二;榮衛俱中傷於風寒而病者為下篇,收大青龍湯證及其變證為卷三。其餘備篇分為5卷,凡8卷。這種分法由清代喻昌發展成為「三綱鼎立」說。

方有執研究《傷寒論》,是有成績的,但《傷寒論》是否因此恢復原貌,又當別論。方氏錯簡重訂主觀上是以「心仲景之心,志仲景之志以求之」。但並未找到錯簡的有力依據。對錯簡重訂說,後世褒貶不一,爭論激烈,並由此形成一個傷寒學術流派。

2、維護舊論說的首端:明末張遂辰在其《張卿子傷寒論》中明確提出,維護原有編次,他認為,「仲景之書精入無比,非善讀者免滯於語下」。張氏尊重歷代《傷寒論》研究醫家,謂「諸家論述,各有發明」,書中未貶斥任何一家,認為王叔和的編次只在卷數上與仲景原書不同,成無己的注釋尤稱詳洽。張氏依成氏《註解傷寒論》之編次,自「辨脈」、「平脈」始,至「汗吐下可與不可」先後次序分末動,只在分卷上厘為7卷。文後注釋亦以成無已說為主,兼采郭雍張潔古、龐安常、李東垣朱丹溪等人之說;張氏雖未明確反對方有執的錯簡重訂說,事實上卻形成相互對立的兩種觀點。他的學生張志聰張錫駒承襲師說,進行發揮,形成傷寒學中的維護舊論派

二、基礎理論和臨床研究與發展

明代醫學在診斷學、病案書寫格式、醫學書籍編著和傳播、醫德論述和醫史研究上,均有較大發展。

(一)診斷學的研究與發展

明代醫家在診斷上大都強調四診兼備,脈證合參,強調全面掌握材料,抓住綱領,辨證施治八綱辨證綱領即在明時發育成熟,脫穎而出。在遣方用藥上,強調勿膠執,方應適證,藥宜應病,不能膠執古方以治今病。在舌診問診脈診上均有系統論述。

1、舌診:明代舌診受到廣泛重視。16世紀下半葉,申斗垣著《傷寒觀舌心法》,是繼元代敖氏《金鏡錄》後又一集大成之作,他臨床經驗豐富,注意舌的觀察,親自給圖,經長期積累,繪出135種舌圖,運用分經、運氣答理論,把舌和證聯繫起來,觀舌成為診斷重要依據之一。

2、問診:中國醫家歷來重視問診。李梃的《醫學入門》指出,問診必須詳盡,他列出48問,婦人需再加4問,產後又加4問。徐春甫強調四診合參,反對完全依脈辨證。張三錫在《醫學六要》中將李梃的48問,簡化為26問,張介賓又簡化為10問,編成《十問歌》,易記易行,為後世遵行。

3、脈診:明代脈學專著甚多,一些類書、全書、方書、本草、臨床專科著作,也常兼及脈學。現存脈學著作有:吳昆的《脈語》、李中梓的《診家正眼》等近30種。影響最大的是李時珍的《瀕湖脈學》。

《瀕湖脈學》摘取諸家精華,分詳27種脈。對同類異脈鑒別,各種脈象主病,既能博考,又能精研,編成歌訣,便於誦習。李梃的《醫學入門》亦列27種脈,與《瀕湖脈學》相較,少一牢脈,多一大脈,余皆同。徐春甫在《醫學入門捷徑六書》中指出,脈為「元氣之苗,死生吉凶之先見」,是判斷表裡虛實的依據,吳昆《脈語》列怪脈12種,較前人多4種。

張介賓的《景岳全書》,專列「脈神章」3卷,對脈神、正脈16部、脈之常變等有詳盡論述。李中梓的《診家正眼》,較《瀕湖脈學》增一疾脈,列脈象28種,在《醫宗必讀》中,他列浮沉遲數四脈為綱,以統余脈,長、短、弦脈則列於四綱之外。李中梓認為領會脈象,不能只憑語言,須通過臨床揣摩。

4、八綱辨證:八綱辨證,是指導中醫臨床思維的基本原則,它的內容可追溯到《內經》和《傷寒論》。明初樓英在《醫學綱目》中;明確提出八綱,「診病者必先分彆氣血、表裡、上下、臟腑之分野,以知受病之所在;次察所病虛實、寒熱之邪以治之,務在陰陽不偏頗,臟腑不勝負,補瀉隨宜,適其所病」,1477年,王執中在《東垣先生傷寒正脈》中指出:「治病打字,虛實、陰陽、表裡、寒熱八字不分,殺人反掌」。方隅1584年出版的《醫林繩墨.傷寒》中說:「雖後世千萬論,終難違越矩度,然究其大要,無出乎表、里、虛、實、陰、陽、寒、熱八者而已。」1624年。張介賓在《景岳全書.陰陽篇》中,認為陰陽是醫道之綱領,診病施治,必先審陰陽。在《景岳全書.六變辨》中又指出:「六變者,表裡、寒熱、虛實是也,是即醫中之關鍵。明此六變,萬病皆指諸掌矣」。除缺少八綱辨證的術語外,表述得已十分明確。

(二)病案格式的建立

病案格式規範化是診斷治療規範化的重要環節,它促進著醫學的進步。明代出現了整理古代病案的專著,提出建立病案格式的具體要求。

1、韓懋的「六法兼施」

韓懋的《醫通》,提出書寫病歷,要六法兼施。六法指望、聞、問、切,論、治。

六法作為填寫醫案的具體要求是:一望形色,如肥瘦、高低、膚色、潤槁,主要看發育狀況、形色神態、有無精神等。二聞聲音,如音質清濁,發音洪細,說話有無氣力等。三問情狀,是問診要求。韓氏提出「八何」,包括時間、地點、病因及治療史。四是切脈理,按三部九候。五是論病原,提出六問,六是治方術,是研究治療措施及效果的。韓氏認為,凡治一病,宜用此式一紙為案,填清年月日及地點,表明風土時令,再望之、聞之、詳問之,以察其外;然後切脈、論斷、處方,確立診斷和治法。各各填注,使病者持紙待續,更換醫生,也有所據,還可使醫生深入思考,做到百發百中。

2、吳昆關於病案格式的概括

吳昆的《脈語》對病案格式進一步概括,他稱病案為「脈案」,「脈案」一名,流行至今,醫家仍用之。書寫內容分條:一是時間籍貫姓名,時間占運氣,地點占脈之方宜。二是望診聞診,包括年齡、體態、神色、語聲等,用以合脈。三是病人的苦樂、病由和發病時間,觀其精神狀態和疾病久暫。四是始發病、治療措施及療效,以為參考。五是晝夜孰甚,寒熱孰多,喜惡何物,是疾病現狀,以辨氣血,察陰陽臟腑,六是寫出病名定診斷,以及診斷的理論根據,區分標本緩急,確定某藏當補,某藏當瀉。七是處方加減及用藥目的,寫清處方原則,藥物配伍方法,令病人了解治病措施,以積極配合治療。吳氏指出,病案後應有醫者簽名,以示負責,使病家驗醫者之工拙。

韓氏的「六法兼施」和吳氏的補充,對病案格式規範化起著奠基作用,對醫學發展和後世醫家也有重大影響:

三、醫德理論與實踐的發展

明代論述醫德的專篇及散在內容,較前代均有增加,涉及到醫學倫理學的諸多方面。許多醫家履行醫德的感人事迹,也為後世留下了楷模。

明代是中國醫學倫理學發展的重要時期,出現了許多論述醫德的優秀文獻。李《醫學入門》中的「習醫規格」,對醫生的學習和品德提出明確要求,認為醫德要求概括為一點,就是不欺。徐春甫的《古今醫統》,專列「庸醫」、「時醫」、「名醫」、「論醫」等篇,鞭撻違反醫德的現象。龔信、龔廷賢父子都很重視醫德研究,就醫患關係和醫生行為規範進行了全面論述。

陳實功行醫從不求謝,深得病家信任,在《外科正宗》里,提出「五戒十要」。美國1978年出版的《生命倫理百科全書》將其列為古典醫德文獻。

孫志宏的《簡明醫毅》中「業醫須知」一篇,要求醫者勿重財利,勿危言珍秘而索重價;對易治病勿故言難療;對難治病勿故言易愈;不可只盡心富家,而忽慢貧家。

明代醫德文獻,以醫忌關係為軸心,兼及醫際關係。它既考慮對醫者的要求,又有對患者的提醒,較之西方古代醫德文獻,更為全面。在資本主義萌芽出現的明代,這些文獻的共同特點是反對金錢腐蝕,反對把醫術作為單純謀利的手段,對借醫術敲詐財物的行徑深惡痛絕,強調保持醫學救死扶傷的祟高目的,保持醫學為健康服務的功能。在醫德運行機制上,他們尚停留在醫德現象領域,借因果報應之說,勸人們作陰功之舉,以推動人們對醫德的侍奉。這和他們在醫術範圍內反對巫術和迷信,形成鮮明對照。

四、醫史文獻研究

(一)散在的醫史資料:明代留有豐富的醫學史料,有不少是散在於各種書籍中的。一是明代編寫的《元史》及明代各個皇帝的《實錄》,多有醫事制度、醫家活動、疾病史等方面的材料。明代各種文件檔案,官方編寫的大型叢書如《永樂大典》等,也是醫學史料的重要來源,二是地方志,常有正史見不到的內容,明代編寫地方志之風甚盛,從清代編寫的《古今圖書集成全錄》所收醫史材料可以看出,大部取材於明代地方志,既有明代以前的醫史資料,也有豐富的明代醫史資料。三是名人文集,宋濂集中的《周漢卿傳》,黃宗羲《南雷文定》中的《張景岳傳》,戴良的《丹溪翁傳》等,他們由於生活於同時代或相近時代,常能得到不可多得的第一手資料,四是筆記小說中常有醫史研究的記載。五是醫家著作,徐春甫的《古今醫統大全》介紹了270多名醫家;李的《醫學入門》敘述了醫學源流,介紹了一些醫家的事迹,孫一奎在《赤水玄珠》中為張仲景、張子和、劉守真等人寫了《張、劉、李、朱、滑六名師小傳》。此外醫學著作自身,它敘述的源流、師承等,均是珍貴的醫史資料。

(二)專題醫史著述:最早以《醫史》命名的醫家傳記明代出現了以《醫史》命名的醫家傳記,由李濂撰寫。李氏以古文著名當時,有《醫史》10卷,實為古代醫家傳記,與書名不稱。收錄醫家71人,其中55人來自《左傳》等正史,包括醫和、淳于意以至李杲等,10人采自諸家文集,自宋代張擴迄於張養正,6人為李氏補撰,為張機、王叔和、王冰、葛應雷、戴原禮、王履。傳下附有論述。一般認為此書考核未精,多疏漏。

殷仲春的《醫藏書目》,是現存最早的醫學書目。本書於1656年由其孫觀國刻印。生卒年月不詳,書目錄有謬仲淳、陳實功、張三錫諸人之作,可斷定為明末人。此書分類采釋氏之名,分無上、正法、法流、法水、結集、旁通、散聖、玄通、理窟、機在、秘密、普醒、印證、誦法、聲聞、化生、楊肘浸、妙竅、慈保、指歸、法真諸函。每函之前扼要總結,說明本函特點。天上收醫經;正法主要收傷寒著作,但納有東垣及太醫院醫書;普醒收本草;化生主要是婦科書,妙竅主要是針灸書;勞保主要是幼科書。指歸也收《內經》、《難經》。本書編目雖有分類,但互相交錯,不夠清晰,有的分類十分勉強。段氏撰書態度實事求是,未見過完整書籍的,闕疑不書。限於見聞,錯漏仍不少。對了解醫史和醫學目錄學,極有價值。

明代的全書、類書、叢書和入門書。

明代社會穩定,造紙工業發達,印刷技術進步,交通也較宋金元時期有所發展,為醫學書籍的編撰刊印創造了良好條件,出版了大量的全書、類書、叢書和醫學入門書。

明代全書、類書和叢書多由私家收集、整理、編纂和刊印,他們在一些助手幫助下,常殫盡畢生精力。

徐春甫的《古今醫統大全》,是搜羅豐富的全書。前7卷屬基礎理論部分,第8至79卷,分病為161門,每病論述較系統全面,除引錄文獻外,附有個人見解。後21卷,為臨床各種及方藥雜論。

張介賓的《景岳全書》戴思恭的《證治類廖》、樓英的《醫學綱目》、王綸的《明醫雜著》、龔信的《古今醫鑒》、虞傳的《醫學正傳》、皇甫中的《明醫指掌》、孫一奎的《赤水玄珠》、李梃的《醫學入門》、李中梓的《醫宗必讀》、武之望的《濟陽綱目》,均有全書性質。

王肯堂的《證治準繩》是採摭豐富條理分明的類書,收有雜病、傷寒、瘍病、婦科、兒科的理論和方藥,查閱方便,且附作者經驗和見解,受到後世推崇。張三錫的《醫學六要》也有類書性質。

明代出現了多種形式的叢書。一類彙集古代醫書,王肯堂輯、吳勉學刊行的《古代醫統正脈全書》最為著名,全書匯刻古代醫書44種,重要著作搜羅殆遍,校勘仔細,頗多善本。一類是個人著作輯錄,薛己的《薛氏醫案》16種,汪機的《汪石山醫書》8種,萬全的《萬密齋醫書》20種,李中梓的《士材三書》。有些也可說是醫家個人的全書。

醫案專輯:明代醫案專輯,首推《名醫類案》。作者窮搜博集,分門別類,並附自己驗案和分析,因切臨床實用,頗受後世歡迎。

明代醫家著作中,多附作者驗案,條分縷析,敘述疑難症的辨析和治療,示人以規矩,明代以醫案命名的獨立著作亦不少。對研究中醫臨床醫學發展特點與規律,對疾病史、診斷治療史的研究,具有參考價值。

汪機的《石山醫案》、薛己的《薛己醫案》、孫一奎的《孫東垣醫案》、王肯堂的《王肯堂醫案》在個人醫案中較有影響。他如聶久吾的《奇效醫述》等十餘種醫案,都有不少精彩內容。

醫學入門書:醫學入門書對培養醫生,進行醫學教育,不可或缺。世醫世代相傳,或師徒相授,對普及醫學知識,有不少限制。棄儒入醫、特別在窮鄉僻壤,更需學醫門徑書。一些醫家注意到這點,所寫醫著,照顧到有經驗者,也顧及自學者。

劉純醫經小學》是明初的醫學入門書。成書於1388年,共6卷。分本草、脈訣、經絡、病機、治法、運氣六部分。引用醫學著作20餘種,撮其旨要,以為編次。為初學易記,用四百或七言韻語,間附按語,以為詮釋。

李梃的《醫學入門》是在《醫經小學》基礎上編寫的。文體是敘述與韻語相結合,必須記憶部分常用韻語。李氏要求習醫者醫德與醫術並重;這一醫學教育思想,很有價值。本書取材廣泛,內容豐富,是重要的醫學入門書。

李中梓的《醫宗必讀》也是有價值的醫學入門書。對初學醫者必須掌握的內容,敘述得簡明、準確、易理解、切實用,很受後學歡迎。

32 明代藥物學與方劑學的發展 | 明代臨床醫學成就 32
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