醫學倫理學

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醫學倫理學(medical ethics),一門應用倫理學,它用倫理學理論和原則來探討和解決醫療衛生工作中人類行為的是非善惡問題。倫理學或稱道德哲學,是對道德的哲學研究。道德是關於人類行為是非善惡的信念和價值,體現在關於人類行為的規則或準則中,具社會性,不決定於個人。倫理學是對道德的哲學反思,對人類行為的規則或準則進行分析,提供論證,以解決在新的境遇中不同價值衝突引起的道德難題。

醫學倫理學來源於醫療衛生工作中醫患關係的特殊性質。病人求醫時一般要依賴醫務人員的專門知識和技能,並常常不能判斷醫療的質量。病人常要把自己的一些隱秘私情告訴醫務人員,這意味著病人要信任醫務人員。這就給醫務人員帶來一種特殊的道德義務:把病人的利益放在首位,採取相應的行動使自己值得和保持住病人的信任。所以,刻劃醫患關係基本性質的是信託模型:信託關係基於病人對醫務人員的特殊信任,信任後者出於正義和良心會真誠地把前者利益放在首位。

目錄

醫學倫理學簡史

公元前 4世紀的《希波克拉底誓言》是醫學倫理學的最早文獻。其要旨是醫生應根據自己的「能力和判斷」採取有利於病人的措施,保持病人的秘密。世界醫學聯合會通過的兩個倫理學法典,即1948年的《日內瓦宣言》和1949年的《醫學倫理學法典》,都發展了《希波克拉底誓言》的精神,明確指出病人的健康是醫務人員要首先關心、具有頭等重要地位的問題,醫務人員應無例外地保守病人的秘密,對同事如兄弟,堅持醫業的光榮而崇高的傳統。

公元1世紀古印度《吠陀》經和公元7世紀希伯來的《阿薩夫誓言》對醫生也都提出類似的要求。

公元 7世紀中國孫思邈(581~682)在《大醫精誠》一文中也寫有醫者行為的準則,如「若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想;亦不得瞻前顧後,自慮吉凶,護惜身命」等等。

中世紀的西方天主教學者從基督教神學倫理學的觀點探討醫學倫理學,提出了雙重效應學說,即一個行動可以引起有意的直接的效應和無意的間接的效應;如果不是有意的話,在某些條件下可以容忍一個行動帶來的間接的壞效應。新教學者的觀點非常接近天主教的觀點,但他們強調應讓病人知情並就自己的醫療問題作出決定。非宗教的醫學倫理學是在J.洛克、G.傑弗遜和《人權法案》等的思想傳統上發展起來的。1940年的《紐倫堡法典》是這種傳統的體現,該法典放棄了受試者由研究人員保護的舊觀念,代之以受試者具有自我決定權從而要求做到知情同意的新觀念。但20世紀末又有要求回到希波克拉底傳統的趨向,認為病人的自主權不是絕對的,一切應以病人利益為轉移。《後希波克拉底誓言》強調了病人利益放在首位,同時也包含了原來的《希波克拉底誓言》所沒有的尊重病人的價值和權利等內容。

現代醫學倫理學的特點

所有過去的醫學倫理學的文獻一般都含有美德論和義務論兩個內容。美德論討論有道德的醫務人員應具備哪些美德、哪些品質。許多文獻都認為醫生應具有仁愛、同情、耐心、細心、謙虛、謹慎、無私、無畏、誠實、正派等美德。義務論討論醫務人員應做什麼,不應做什麼。現代醫學倫理學則有兩個新的方面:其一,由於醫療衛生事業的發展,醫學已經從醫生與病人間一對一的私人關係發展為以醫患關係為核心的社會性事業。作為一種社會性事業,就要考慮收益和負擔的分配以及分配是否公正的問題,尤其是衛生資源的公正分配和儘可能利用這些資源使最大多數人得到最佳醫療服務等涉及衛生政策、體制和發展戰略問題。這構成了醫學倫理學一個新的內容,即公益論。其二,以往的醫學倫理學提出的醫生的道德義務,或道德價值和信念都是絕對的,是一種「至上命令」,因為它們的權威被認為來自神聖的宗教經典,或來自不朽的醫聖。因此,不管是以法典還是案例體現的這些規範或價值無條件地適用於一切情況。但由於生物醫學技術的廣泛應用和迅速發展,醫療費用的飛漲,以及價值的多元化,現代醫學倫理學更多地涉及病人、醫務人員與社會價值的交叉或衝突,以及由此引起的倫理學難題。例如古代中、西醫學的傳統都不允許墮胎術。但婦女要求在生育問題上行使自主權利以及人口爆增引起的節制生育的社會需要,對上述傳統價值提出了挑戰。在應孕婦要求實施人工流產術時又要考慮手術對她健康的影響以及胎兒的地位。

醫學倫理學的主要理論

包括道義論和後果論。道義論認為行動的是非善惡決定於行為的性質,而不決定於其後果。如某些醫生認為應把病情嚴重的真相告訴臨終病人,而不管可能引起的後果,因為「隱瞞」、「說假話」或「欺騙」這種行動本身是不應該的。又如認為醫療衛生是福利事業,不應成為商品而進入市場機制,這也是一種道義論論證。反之,後果論則認為行動的是非善惡決定於行為的後果,並不決定於其性質。如有的醫生認為不應把病情嚴重的真相告訴臨終病人,因為這會引起消極的後果。後果論要求在不同的治療方案中作出選擇,最大限度地增進病人的利益,把代價和危機減少到最小程度。道義論和後果論在醫學倫理學中都十分重要,但同時都不完善。

醫學倫理學的基本原則

人採取道德行動是基於道德判斷。倫理學規則,則為道德判斷提供理由或根據。而層次更高的原則又是規則的理由或根據。例如可援引「所有人的生命都是神聖的」這個倫理學原則作為「應盡一切努力搶救病人」這一規則的依據,而該規則又為「應對病人甲進行加強醫療」這一判斷提供理由。所以倫理學規則和原則是道德行為的指南和理由。

在醫學倫理學中有三個最基本的倫理學原則:

①病人利益第一。這個原則要求醫務人員不僅在主觀上、動機上,而且在客觀上、行動效果上對病人確有助益,又不傷害病人,即有義務不去有意地或因疏忽大意而傷害病人。也說是說他們的行動能帶給病人最大的好處和最小的危害。但醫療行動難免會給病人或第三者帶來有害的後果。對此可以援用雙重效應原則作為這種醫療行動的依據。即這些有害的後果不是直接的有意的效應,而是間接的可預見的但無法避免的效應。如化學療法可抑制腫瘤(直接的有意的有利效應),但有副作用(間接的可預見的不利效應)。在道德義務發生衝突時雙重效應原則尤為重要。孕婦患子宮癌症時保護母親的義務與保護胎兒的義務發生衝突,挽救母親生命是流產的直接的有意的效應,而胎兒死亡是流產的間接的、可以預見但無法避免的效應。

醫務人員在醫療工作中起著家長一樣的作用,這稱為醫學家長主義。堅持家長主義的理由是病人不懂醫學,患病後身心處於軟弱地位,不能作出合乎理性的決定,為了病人利益,應由醫務人員代替病人作出決定。弱型的家長主義指僅當病人由於無知,了解情況不夠或受外來影響而不能作出理智而正確的選擇和決定時,醫務人員應為了病人的利益而進行干涉。有些病人由於年幼、無知、恐懼、精神不正常而不願接受治療時,醫務人員說服甚至強迫病人接受治療,也可以認為是正當的。為了病人自身的利益而對病人的行動加以干涉,這是家長主義的干涉。如果病人的行動危害他人或社會,醫務人員更應加以干涉,這是非家長主義的干涉。強型的家長主義指即使病人非常知情而有能力作出理智的決定,醫務人員也認為無需考慮病人願望和要求,一切由醫務人員決定。一般情況下,這種強型家長主義很難被證明是正當的。

②尊重病人。首先是尊重病人的自主權利(有權利就關於自己的醫療問題作出決定)。但有些病人由於年幼、無知、智力低下、精神不正常等,自主地作出合理決定的能力降低或缺乏,會採取非理性的行動,醫務人員應加以干涉以便保護病人不受他們自己行動造成的傷害。這種家長主義的干涉是正當的。所以自主原則適用於能作出理性決定的人。

尊重病人或受試者的自主權利這一原則要求醫務人員或研究人員在試驗或實驗前取得前者的知情同意。受試者在作出接受實驗的決定前,應知道實驗的性質、持續時間和目的、方法和手段;可能發生的不方便和危害;對他的健康和個人可能產生的影響。

實行知情同意的必要條件是:第一,信息的提供,信息的理解(以上屬於知情的要素),自願的同意和同意的能力(以上屬於同意的要素)。有效的知情同意首先需要提供為合理決定所需的信息,包括醫療或研究程序及其目的、其他可供選擇的方案、可能帶來的好處和可能引起的危險等。第二,也需要病人或受試者對信息的適當理解。影響人們對信息理解的因素如:提供的信息不充分、不全面甚至有歪曲;病人年幼不成熟、智力低下或精神不正常、教育水平低或文化差異。有效的知情同意必須是自願表示的同意。所謂自願,指人作出決定時不受其他人不正當的影響(指引誘人作出本來不會作出的決定)或強迫(指一個人有意利用威脅或暴力影響他人)。人們常在競爭、需要、家庭利益、法律義務、有說服力的理由等影響或壓力下作出決定,但這並非不正當的影響和強迫。同意的能力則是實行知情同意的前提。某些疾患可使病人或受試者失去理解信息和表示同意的能力。在醫學上一個有能力的人必須能理解治療或研究的程序,能權衡它的利弊,能運用自己擁有的知識和這些能力作出決定。

尊重病人還包括尊重病人的隱私權,醫務人員要為病人保密。只有如此,病人才能把全部情況告訴醫務人員,才能維持醫患之間的信任關係,這也是順利進行治療的必要條件。但當保密的義務與其他義務發生衝突時,有時保密義務就要讓位給其他義務,例如不傷害別人的義務。當為病人保守秘密會給病人帶來不利或者危害時(如病人要自殺),會給他人帶來不利或危害時(如病人有性病或愛滋病),會給社會帶來不利或危害時(如病人有色盲,但又是列車信號員),醫務人員可以不保守秘密。

③公正。公正的形式原則指在形式上要求對在有關方面相同的人應該同樣對待,對在有關方面不同的人應該不同對待。公正的內容原則規定哪些方面是有關的,即應根據哪些有關方面進行公正分配。這些有關方面可以是個人的需要、能力、已經取得的成就或已經對社會作出的貢獻、對社會可能作出的潛在貢獻等。如果認為應按需要分配,便把需要原則與形式的公正原則結合起來。如兩個病人的病情需要等量的藥,就應分配給他們等量的藥;他們需要不等量的藥,就應分配給他們不等量的藥。但不可能對所有的同等需要都做到同等分配,在醫療衛生中也應區分基本的醫療保健需要和非基本的醫療需要。公正原則在討論醫療衛生資源的宏觀分配和微觀分配時十分重要。

醫學倫理學還包含著當上述原則發生衝突時如何解決這些衝突的二級原則。如當保護母親生命的原則與保護胎兒生命的原則發生衝突時,可用「母親第一,胎兒第二」這個二級原則來解決這個衝突。

但影響人們對某一行為的是非善惡作出判斷的不僅有這些倫理學規則和原則,也有人們的信念和觀念。如對人工流產、終止對腦死亡者和植物人的治療等問題的倫理學爭論,涉及到胎兒是否是人、腦死亡者是否是死人,植物人是否是死人這類重要的本體論問題。

臨床倫理學

是醫學倫理學的重要分支,旨在通過鑒定、分析和解決臨床醫學實踐中出現的倫理學問題,從而改進醫療服務。臨床決策必須考慮到在實踐中不可分割的技術和倫理這兩個方面。臨床倫理學集中探討和解決有關個別病人的臨床決策中的倫理學問題。在有些國家臨床倫理學工作者除進行教學和研究外,還有服務職能,即為醫院提供倫理學諮詢並使醫院倫理學委員會順利運轉。

醫學倫理學所使用的方法包括分析的方法和經驗的方法。分析的方法指用邏輯推理和論證對案例進行分析,揭示出醫療衛生實踐中的概念、倫理、法律和政策問題,探索醫療技術的社會倫理含義。經驗的方法包括收集和分析病人、醫務人員和行政人員如何作出決策的資料,不同社會階層對醫學倫理問題的態度,考察隱含在這些決策和態度中的價值。分析方法和經驗方法是互相結合的。通過分析方法可對醫學倫理學問題的解決提出假說,然後用經驗方法加以檢驗。

醫學倫理學的主要問題

醫學倫理學經常討論的主要問題有:

①健康和疾病的概念。這在規定醫療範圍和醫務人員的義務中起重要作用。如果健康的概念比較寬,醫療保健的範圍就會更大,醫務人員的責任也就會更多。世界衛生組織所下的健康定義包括身體、精神和社會方面的完全良好。許多人認為這個定義過於寬泛,會使醫療衛生的範圍過大,社會不勝負擔。較窄的健康定義僅包括身體和精神上的良好,或僅限於身體上的良好。另一個健康定義把健康規定為沒有疾病,據此醫療範圍限於消除和控制疾病。關於疾病,有自然主義定義和規範主義定義之爭。自然主義定義強調疾病是偏離物種組織結構中的自然功能,與價值無關。規範主義定義強調疾病是對社會規範的偏離,與價值有關。如手淫、同性戀等是否疾病,與社會規範和價值有關。

②醫患關係。醫患關係涉及醫學倫理學許多基本問題,其中最重要的是病人的權利和醫生的義務問題。提出過種種醫患關係的倫理學模型。傳統的醫學倫理學強調醫務人員所做的一切必須有利於病人,而不管病人的願望如何,這是家長主義模型。後來在西方,隨著民權運動的發展,更強調尊重病人的意見,這是自主模型。有人正在設法把二者統一起來。另外,仿照商品交換關係提出過的契約模型,把醫患雙方看作商品交換中的平等夥伴,雙方的利益都受到法律保護,但是醫患關係的信託性質超越了商品交換關係,不能為契約模型所包容,而且醫患雙方在擁有醫學知識方面存在著事實上的不平等。對醫務人員行為的道德評價有三條標準:是否違反法律和行政規定;是否符合公認的倫理原則和道德規則;是否是一個高尚品德的人。病人則有獲得基本醫療的權利、自我決定的權利、知情同意的權利以及隱私保密的權利。

生殖技術。人工授精體外授精、代理母親等生殖技術給人類提供了非自然的生殖方式,引起一系列概念、倫理學和法律問題。生殖技術使人把戀愛、性交與生殖、生育分開,這是否會削弱家庭的神聖紐帶?通過人工授精把有第三者參與的合子引入婚姻關係,是否會破壞家庭的基礎?供體精子人工授精育成的孩子具有什麼法律地位?供精是否應該檢查、限制次數、保密和商業化?體外受精中胚胎的倫理學和法律地位是什麼?對人類胚胎的研究應否控制?是否應該在法律上禁止代理母親?在人工生殖技術中,一個孩子可能既有提供遺傳物質和發育環境的父母,也有養育他的父母,那麼誰是他在倫理學上和法律上擁有義務和權利的雙親?是否應該禁止在產前進行性別選擇?這些問題的討論往往要求在政策和法律上作出相應的決定。

④生育控制。避孕、人工流產和絕育等也是使戀愛、性交與生殖生育分離的技術,因此遭到宗教或非宗教權威的反對。另一方面,對智力嚴重低下者以及嚴重的精神病人是否應該實行強制絕育,也是一個爭論不休的問題。如果認為在倫理學上可以為生育控制技術辯護,則又有一個如何辯護的問題:是因為當事人擁有就生殖問題作出自我決定的權利,還是因為婚姻、生育是他人和社會無權干涉的隱私問題?對人工流產的討論又引起另一個問題:胎兒是不是人,以及人是從何時開始的問題。人是從受精之時開始,從胎動開始,從出現腦電波開始,從可以在體外存活開始?只要具備23對染色體就是人,還是人必須是有自我意識並與他人發生一定社會關係?有些國家規定不准在胎兒進入可存活期後實行人工流產,但如果由於某種原因要求流產是否允許?在晚期人工流產問題上,胎兒、母親、家庭、社會、醫務人員的價值或利益發生衝突時如何處理,是一個至今使醫務人員感到為難的問題。

遺傳和優生。產前診斷遺傳學檢查,遺傳學篩選、遺傳諮詢基因治療基因工程等技術有利於人們及早發現遺傳性疾病,但這些技術引起了這種檢查和篩選是否可以強制進行、是否應該限制嚴重遺傳病患者的婚育、遺傳信息是否應該保密、遺傳諮詢服務是否應該免費以及這些技術帶來的利害得失如何權衡等倫理問題。應用遺傳學技術減少遺傳病患者的人數、改進人口質量,又如何在目的和方式上與納粹德國提倡的所謂優生運動相區別?

⑥死亡和安樂死。由於生命維持技術的發展和應用,醫務人員可以使不可逆昏迷的腦死亡病人和持續性植物狀態的人繼續維持其生物學生命,但他們永遠失去了意識和運動能力。這使得人們感到有必要重新考慮死亡概念和重新給死亡下定義的問題。許多國家已在法律上認可腦死亡概念。但腦死亡概念是全腦死亡概念。現在熱烈爭論的問題是:大腦皮質業已死亡但腦幹仍然活著的持續性植物性狀態者是否已經死亡?另一方面,無腦兒是否能算是人?這裡講的死亡是人的死亡,所以死亡概念又與什麼是人的概念密切聯繫。如果認為腦死亡者、植物人和無腦兒都已死亡,則不對他們進行治療或採取措施結束其生命都不屬於安樂死的範圍。安樂死的倫理學問題是醫學倫理學討論得最活躍和爭論得最激烈的一個問題。目前,自願的被動安樂死,即根據臨終病人的要求不給他或撤除治療,已為許多國家的法律所承認,無行為能力的病人也可由代理人作出決定。但在可以不給或撤除的治療中是否包括人工給水和喂飼,仍有不同的意見。分歧較大的是主動安樂死問題,這主要是因為對結束病人生命的主動行動與不給、撤除治療的被動行動之間是否有性質區別,尚有不同意見。在主動安樂死的情況下,死亡的原因是疾病,還是行動,以及採取行動的人是出乎善意,還是出乎惡意,這也難以斷定。安樂死也涉及對嚴重殘疾新生兒的處理,即應根據哪些標準作出決定以及應該由誰來作出決定等問題。反對安樂死既可從道義論觀點出發,也可從後果論觀點出發,如認為,安樂死是殺死無辜的人,安樂死可能對醫務人員的道德責任感和醫學的發展起消極作用。

⑦醫療衛生資源分配和衛生政策。資源分配包括宏觀資源分配和微觀資源分配。醫療衛生資源的宏觀分配指在國家能得到的全部資源中應該把多少分配給衛生保健,分配給衛生保健的資源在醫療衛生各部門之間如何分配,如癌症研究應分多少,預防醫學應分多少,高技術醫學應分多少等。宏觀分配還必須解決如下問題:政府是否應負責醫療衛生事業,還是把醫療事業留給市場,如果政府應負責,則應將多少預算用於醫療衛生。如何最有效地使用分配給醫療衛生事業的預算,如預算應集中於腎透析器官移植重症監護這些搶救方法,還是集中於疾病的預防;哪些疾病應優先得到資源的分配;以及為改變個人行為模式和生活方式(如吸煙),政府應投入多少資源;等等。資源的微觀分配指醫務人員和醫療行政單位根據什麼原則把衛生資源分配給病人,怎樣分配才算公正合理。當涉及稀有資源時,哪些病人可優先獲得資源(如有兩個病人都需要腎移植,但只有一個腎可供移植時)。為了進行微觀分配,首先需要規定一些規則和程序來決定哪些人可以得到這種資源,即根據適應症、年齡、治療成功的可能和希望、預期壽命和生命質量等主要是醫學的標準進行初篩;然後再規定一些規則和程序從這範圍中最後決定哪些人得到這種資源。這組規則和程序的規定常常要參照社會標準:病人的地位和作用、過去的成就、潛在的貢獻等。但對社會標準,爭議較多。

衛生政策中最有爭論的問題是一個國家是否應該讓醫療衛生社會化,如應實行公費醫療或醫療保險,還是讓醫療衛生商品化,還是採取某種混合折衷的方式(如醫療衛生的基本需要由國家負責,而高技術醫學則由病人自己根據收入購買)。

參考書目

R.M.Veatch(ed.), Medical  Ethics,Jones  and Barlett Publishers,Boston,1989.

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