醛固酮缺乏症
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醛固酮缺乏症(aldosterone deficiency)又稱為低醛固酮血症(hypoaldosteronism)，是由於醛固酮(aldosterone，ALD)分泌減少或者外周作用缺陷所致的一種內分泌疾病。臨床上以高血鉀、低鈉血症、低血容量、體位性低血壓和尿鹽丟失為主要表現。醛固酮缺乏可能是全腎上腺皮質功能減退症的表現之一，也可能是單純的選擇性醛固酮缺乏。前者包括Addison病、先天性腎上腺皮質增生症、慢性垂體功能減退症、感染、出血或轉移瘤破壞腎上腺，手術切除腎上腺後等;後者指醛固酮選擇性分泌不足，腎上腺其他激素(如糖皮質激素)正常，而或ALD的外周作用缺陷所致。
目錄 |
醛固酮缺乏症的病因
(一)發病原因
根據病因和發病機制不同，可將醛固酮缺乏症分為4類：即先天性原發性醛固酮缺乏症，獲得性原發性醛固酮缺乏症，獲得性繼發性醛固酮缺乏症，以及假性醛固酮缺乏症。原發性與繼發性是根據血漿腎素活性(PRA)與醛固酮的比值來劃分的。原發性醛固酮缺乏症的比值低於正常(高腎素性低醛固酮血症)，而繼發性的比值正常(低腎素性低醛固酮血症)。
(二)發病機制
獲得性繼發性醛固酮缺乏症是本症最常見的類型，主要病因有各種腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、間質性腎炎、慢性腎小球腎炎、腎臟澱粉樣變性、腎結石、腎囊腫等;系統性疾病引起的腎臟損害如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、多發性骨髓瘤、痛風腎等;其他疾病如肝硬化、鐮狀細胞貧血、血色病、急性呼吸窘迫症候群等;長期服用β受體阻斷劑、前列腺素抑制劑(如吲哚美辛)也可引起本症。醛固酮缺乏繼發於腎素水平降低是此型的病理生理特徵，故稱為低腎素性低醛固酮血症。獲得性原發性醛固酮缺乏症的病灶在腎上腺，多種原因毀損皮質組織，導致腎上腺皮質功能減退，故多數病人可合併有糖皮質激素的缺乏，選擇性原發性獲得性醛固酮缺乏症少見。自身免疫性腎上腺皮質功能不全、感染(結核常見)、膿毒血症、轉移性腫瘤等可引起腎上腺組織結構破壞;肝素可直接抑制醛固酮生物合成。先天性原發性醛固酮缺乏症與遺傳有關，是由於有關酶缺陷導致醛固酮合成障礙。膽固醇碳鏈酶缺乏使膽固醇轉變為△5孕烯醇酮發生障礙，故不能生成任何一種類固醇激素。假性醛固酮(PHA)缺乏症並不是醛固酮真正的缺乏，而是由於醛固酮受體或受體後因素使醛固酮的生物學活性降低或消失，臨床表現與醛固酮缺乏症相似，故稱為假性醛固酮缺乏症，又稱為醛固酮抵抗症候群。本症的發病機制尚不完全清楚，根據遺傳學基礎可分為先天性和後天性。
醛固酮在水鹽代謝中起著重要的作用，主要是促進腎小管對鈉的吸收和鉀的排泄。醛固酮減少不可避免的引起腎臟鈉丟失，導致低血鈉、血容量減少及低血壓;腎小管上皮細胞分泌K 和H 的障礙，引起高血鉀和代謝性酸中毒。醛固酮缺乏還可以引起一種獨特的酸中毒稱為Ⅳ型腎小管酸中毒，是由於腎臟產氨的減少、遠端小管排氫能力低下引起。腎小管產氨的障礙並不是由醛固酮缺乏直接引起，而是繼發於醛固酮缺乏引起的高鉀血症;在醛固酮缺乏時，改善高鉀狀態可以使腎小管產氨能力得到一定的恢復，有時可以緩解或糾正酸中毒。
醛固酮缺乏症的症状
醛固酮缺乏症主要表現為口渴、多飲、噁心、嘔吐、食欲不振、軟弱無力、血壓下降、心律失常等高鉀血症和低鈉血症的表現。實驗室檢查可發現血鉀升高、血鈉降低和代謝性酸中毒。本症因不同類型臨床表現有所不同，如獲得性繼發性醛固酮缺乏症多見於50～70歲間，臨床上多表現為不能解釋的、慢性無症状高鉀血症;先天性原發性醛固酮缺乏症於新生兒或嬰幼兒期起病，可有嚴重的失水、低鈉血症、嘔吐、高鉀血症及代謝性酸中毒。
1.高鉀血症 本症候群引起的血鉀水平多在5.5～6.5mmol/L之間，輕度的高鉀血症無明顯的臨床表現，血鉀明顯增高者可有：①心血管系統症状：表現為心率減慢、心律不齊，主要是室性期前收縮，嚴重者出現致死性心室纖顫或心臟在舒張期停止搏動;心電圖出現典型表現者提示血鉀在7mmol/L以上，常出現「T」波高聳而基底變窄、竇房或室內傳導阻滯、R波變小、S波變深、ST段下降以及心室纖顫;②神經-肌肉系統症状：早期主要表現為感覺異常、極度的乏力、肌肉絞痛、腱反射消失;由於血管收縮可以引起皮膚的蒼白和濕冷;因呼吸肌癱瘓可引起說話費力、聲音嘶啞及呼吸困難;少數病人因胃腸痙攣表現為噁心、腹瀉和腸絞痛。
2.低鈉血症和代謝性酸中毒 醛固酮缺乏症患者的低鈉血症多為緩慢發展而來，主要表現為疲乏、無力、口渴、體位性眩暈、感覺遲鈍等;但先天性原發性醛固酮缺乏症的患兒也可因血鈉急劇下降出現明顯神經系統症状，如噁心、劇烈嘔吐、頭痛，甚至抽搐、昏迷等。代謝性酸中毒主要表現為呼吸加深加快。
4.實驗室檢查 腎功能常有中到重度的異常，血漿尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低、高氯性代謝性酸中毒;血腎素活性、24h尿醛固酮濃度均下降(假性醛固酮缺乏症除外);二氧化碳結合力和pH值降低，血鉀升高，血鈉降低或正常以及原發疾病的實驗室檢查異常。
1.醛固酮缺乏症診斷要點有
(1)血鉀升高超過5.5mmol/L。
(2)高氯性代謝性酸中毒。
(3)血鈉降低或正常低限。
(4)血、尿醛固酮水平降低(假性醛固酮缺乏症除外)。
(5)繼發性醛固酮缺乏症者腎素水平降低，原發性醛固酮缺乏症的腎素水平升高。
2.診斷時應特別注意以下幾點
(1)任何臨床上長期不能解釋的高鉀血症都要考慮醛固酮缺乏症的可能。
(2)腎功能衰竭的病人其高血鉀的程度與腎功能衰竭的程度不相符合時應考慮本症的可能。
(3)糖尿病患者尤其是病程超過10年者合併本症的幾率較大，要引起特別的注意。
(4)在判斷是否出現高鉀血症時必須注意不能僅靠心電圖，因為血鉀濃度超過5.5mmol/L即可做出診斷，而心電圖出現典型表現時血鉀一般已超過7mmol/L。
(5)由於本症存在低血鈉及代謝性酸中毒，故在使用呋塞米或進行低鈉反應試驗時一定要注意避免引起嚴重的低鈉血症和加重酸鹼平衡失調。
(6)注意與其他引起高鉀血症的疾病鑒別，臨床上引起高血鉀的疾病很多，如急、慢性腎功能衰竭、血小板增多症、白細胞增多症以及醫源性高鉀血症、糖尿病等。本症與這些疾病最明顯的區別就在於血漿腎素及血、尿醛固酮水平低下(假性醛固酮缺乏症除外)。
(7)腎素水平是區分繼發性醛固酮缺乏症或原發性醛固酮缺乏症的關鍵;選擇性繼發性醛固酮缺乏症的診斷除了要有醛固酮減少的表現以外，還必須證明腎上腺分泌的其他類固醇激素的基礎分泌和ACTH興奮試驗都在正常的水平。
(8)假性醛固酮缺乏症和其他類型的醛固酮缺乏症症状相似，故易引起誤診。24h尿醛固酮濃度升高是與其他類型醛固酮缺乏症區別的關鍵，同時應用鹽皮質激素替代治療無效也可以作為鑒別的要點。
醛固酮缺乏症的診斷
醛固酮缺乏症的檢查化驗
腎功能常有中到重度的異常，血漿尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低、高氯性代謝性酸中毒;血腎素活性、24h尿醛固酮濃度均下降(假性醛固酮缺乏症除外);二氧化碳結合力和pH值降低，血鉀升高，血鈉降低或正常以及原發疾病的實驗室檢查異常。
醛固酮缺乏症的鑒別診斷
1.其他疾病或原因引起的高鉀血症 臨床上必須排除體外溶血、血小板增多症、白細胞增多症等引起的假性高血鉀和醫源性鉀攝入過多(如果腎功能正常並不引起持續性高血鉀)，還應排除腎臟功能和藥物對腎小管排鉀的影響。這些疾病和原因均無血漿腎素活性和醛固酮明顯降低。
2.獲得性原發性醛固酮缺乏症和先天性原發性醛固酮缺乏症 例如慢性腎上腺皮質功能減退，長期應用肝素、皮質酮甲基氧化酶缺乏等。但引起該兩型醛固酮缺乏症的疾病均無腎功能減退，血漿腎素活性增高或正常，且對前述刺激有反應。
3.假性醛固酮缺乏症 在臨床表現與本徵有類似之處，但此病由於鹽皮質激素受體或受體後缺陷，靶細胞對醛固酮缺乏反應或對其作用產生抵抗。該病腎功能正常，PRA和醛固酮水平升高可資鑒別。
醛固酮缺乏症的併發症
獲得性原發性醛固酮缺乏症的病灶在腎上腺，多種原因毀損皮質組織，導致腎上腺皮質功能減退，故多數病人可合併有糖皮質激素的缺乏，選擇性原發性獲得性醛固酮缺乏症少見。
醛固酮缺乏症的西醫治療
(一)治療
1.關於替代治療 由於本症主要是由於醛固酮缺乏所引起，故補充鹽皮質激素是根本的治療方法。補充鹽皮質激素後可以使臨床表現得到緩解或消失，水鹽代謝和酸鹼平衡紊亂也可望得到糾正。藥物主要有①α-氟氫可的松，一般清晨8時口服0.05～0.1mg，應注意劑量個體化並根據臨床反應調整用藥的劑量，如出現水腫、高血壓、低血鉀反應減量，反之可適當增量;②酸去氧皮質酮(DOCA)油劑，1～2mg每天或隔天2.5～5mg，肌內注射，適用於不能口服的患者;③去氧皮質酮三甲基酸25～50mg，肌內注射，作用可持續3～4周。
2.注意血鉀的監測與高血鉀的處理輕度的高鉀無明顯症状和心電圖表現者不需要特別的治療，主要通過停用可能升高血鉀的藥物、限制鉀鹽的攝入及補充鹽皮質激素可以使血鉀恢復正常水平，但應注意定期隨訪血鉀。當血鉀濃度在6.0～6.5 mmol/L以上時可引起嚴重的高鉀危象，應該緊急處理以降低血鉀;在快速使用鈉鹽過程中應密切觀察病情變化以防發生肺水腫。使用鈣劑能減輕鉀鹽對心臟的毒性作用，並且可在一定程度上糾正代謝性酸中毒，但在補鈣的過程中應注意不能與鹼性藥物合用以免引起沉澱，在已經使用洋地黃藥物治療的病人使用鈣劑也要慎重。使用離子交換樹脂腸道排鉀時應注意本藥易凝結成團塊而發生腸梗阻，在服藥前可同時服用70%山梨醇15～20ml以軟化大便;如不能口服者可採用20%山梨醇200ml灌腸。
3.發生高鉀血症後必須停用可能引起血鉀升高的藥物，如肝素、β-受體阻斷劑、前列腺素合成酶抑制劑、保鉀利尿劑和ACEI。
4.對糖尿病病人使用高滲糖治療高鉀時(葡萄糖 胰島素)應慎重，避免引起血糖升高。
5.補充鹽皮質激素必須足量，如鹽皮質激素補充不足有可能使血鉀進一步升高。
6. 先天性原發性醛固酮缺乏症失水、失鈉嚴重者可發生腎上腺危象，補充鈉鹽是擴充血容量、糾正休克的重要措施，在快速大量補液的過程中應密切注意病情的變化，以防止發生肺水腫。
(二)預後
目前對於假性醛固酮缺乏症尚無特別有效的治療方法，主要的就是大量補充鈉和糾正高血鉀。鹽皮質激素替代治療無效。
醛固酮缺乏症的護理
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