藥理學/阿托品

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藥理學

膽鹼受體阻斷藥（Ⅰ）M膽鹼受體阻斷藥
- 阿托品和阿托品類生物鹼
  - 阿托品
  - 山莨菪鹼
  - 東莨菪鹼

【藥理作用】阿托品（atropine）的作用機製為競爭性拮抗乙醯膽鹼或膽鹼受體激動藥對M膽鹼受體的激動作用。阿托品與M膽鹼受體結合，因內在活性很小，一般不產生激動作用，卻能阻斷乙醯膽鹼或膽鹼受體激動藥與受體結合，結果拮抗了它們的作用。阿托品對M受體有相當高的選擇性，但很大劑量或中毒劑量也有阻斷神經節N₁受體的作用。阿托品對各種M受體亞型的選擇性較低，對M₁，M₂，M₃受體都有阻斷作用。

阿托品的作用非常廣泛，各器官對阿托品敏感性不同。隨劑量的增加可依次出現下列現象：腺體分泌減少，瞳孔擴大和調節麻痹，膀胱和胃腸道平滑肌的興奮性下降，心率加快，中毒劑量則出現中樞作用。現依次敘述如下：

1．腺體阿托品因阻斷M膽鹼受體而抑制腺體分泌；唾液腺和汗腺最敏感，在用0.5mg阿托品時，就顯著受抑制，引起口乾和皮膚乾燥，同時淚腺和呼吸道分泌也大為減少。較大劑量可減少胃液分泌，但對胃酸濃度影響較小，因胃酸分泌還受體液因素如胃泌素的調節，同時又因胃中HCO₃^-的分泌也受到抑制。

2．眼阿托品阻斷M膽鹼受體，因而使瞳孔括約肌和睫狀肌鬆弛，出現擴瞳、眼內壓升高和調節麻痹（圖6-1），導致畏光。這些作用在局部滴眼和全身給藥時，都可出現，需要注意。

（1）擴瞳阿托品鬆弛瞳孔括約肌，故使去甲腎上腺素能神經支配的瞳孔擴大肌的功能佔優勢，從而擴瞳。

（2）眼內壓升高由於瞳孔擴大，使虹膜退向四周邊緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水迴流入鞏膜靜脈竇，造成眼內壓升高。因此阿托品禁用於青光眼或有眼內壓升高傾向者。

（3）調節麻痹阿托品能使睫狀肌鬆弛而退向外緣，從而使懸韌帶拉緊，使晶狀體變為扁平，其折光度減低，只適於看遠物，而不能將近物清晰地成像於視網膜上，故看近物模糊不清，這一作用稱為調節麻痹。

3．平滑肌阿托品能鬆弛許多內臟平滑肌，對過度活動或痙攣的內臟平滑肌，鬆弛作用較顯著。它可抑制胃腸道平滑肌的強烈痙攣，降低蠕動的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛；對膀胱逼尿肌也有解痙作用；但對膽管、輸尿管和支氣管的解痙作用較弱。胃腸道括約肌的反應主要取決於括約肌的機能狀態。例如胃幽門括約肌痙攣時，阿托品具有鬆弛作用，但作用不顯著和不恆定。阿托品對子宮平滑肌影響較小。

4．心臟

（1）心率治療劑量阿托品（0.5mg）在一部分病人可使心率輕度短暫地減慢，一般每分鐘減少4～8次，這可能是阿托品阻斷突觸前膜M₁受體，從而減少突觸中Ach對遞質釋放的抑制作用所致。較大劑量（1～2mg）則阻斷竇房結起搏點的M₂受體，解除迷走神經對心臟的抑制作用，使心率加速，加速程度取決於迷走神經張力；在迷走神經張力高的青壯年，心率加速作用顯著，如肌內注射2mg阿托品，心率可增加35～40次/分。

（2）房室傳導阿托品能拮抗迷走神經過度興奮所致的傳導阻滯和心律失常。但在心肌梗塞時，要慎用阿托品，由於其加速心率，加重心肌缺血缺氧，可能會激發室顫。

5．血管與血壓治療量阿托品對血管與血壓無顯著影響，這可能因許多血管缺少膽鹼能神經支配。大量阿托品有解除小血管痙攣的作用，尤其以皮膚血管擴張為顯著，可產生潮紅溫熱。擴血管作用的機制未明，但與抗M膽鹼作用無關，可能機體對阿托品所引起的體溫升高的代償性散熱反應，也可能是阿托品的直接擴張血管的作用。

6．中樞神經系統較大劑量1～2mg可較度興奮延髓和大腦，2～5mg時興奮加強，出現焦慮不安、多言、譫安；中毒劑量（如10mg以上）常致幻覺、定向障礙、運動失調和驚厥等，也可由興奮轉入抑制，出現昏迷及呼吸麻痹。

【體內過程】口服吸收迅速，1小時後血藥濃度即達峰值，生物處用度為50%，t_1/2為4小時，作用可維持約3～4小時。吸收後很快離開血液而分布於全身組織，可透過血腦屏障，也能通過胎盤進入胎兒循環。阿托品從其它粘膜也可吸收。肌內注射後12小時內有85%～88%經尿排出，其中原形阿托品約佔1/3，其餘為水解和與葡萄糖醛酸結合的代謝物，在糞及其它分泌物包括乳汁中僅發現少量阿托品。

【臨床應用】阿托品在臨床上有廣泛的用途。

1.解除平滑肌痙攣適用於各種內臟膠痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激症状如尿頻、尿急等，療效較好。對膽絞痛及腎絞痛的療效較差。在治療這兩種絞痛時，常和嗎啡類鎮痛藥合用。用阿托品治療遺尿症，是利用其鬆弛膀胱逼尿肌的作用。一般用硫酸阿托品0.5～1mg皮下注射，對於輕症可口服其0.3mg的片劑，也可口服更溫和的含莨菪鹼顛茄酊或復方顛茄片（見製劑及用法項）。

2．制止腺體分泌用於全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發生，也可用於嚴重的盜汗和流涎症。

3.眼科

（1）虹膜睫狀體炎 0.5%～1%阿托品溶液滴眼，鬆弛虹膜括約肌和睫狀肌，使之充分休息，有利於炎症的消退；同時還可預防虹膜與晶體的粘連。

（2）檢查眼底如需擴瞳，可用阿托品溶液滴眼，但因其擴瞳作用可維持1～2周，調節麻痹也可維持2～3天，視力恢復較慢，目前常以作用較短的後馬托品溶液取代之。

（3）驗光配眼鏡滴用阿托品類可使睫狀肌的調節功能充分麻痹，晶狀體固定，以便正確地檢驗出晶狀體的屈光度，但阿托品作用持續時間過長，現已少用。只有兒童驗光時，仍用之。因兒童的睫狀肌調節機能較強，須阿托品發揮充分的調節麻痹作用。

4.緩慢型心律失常臨床上常用阿托品治療迷走神經過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常，還可用於治療繼發於竇房結功能低下而出現的室性異位節律。

5．抗休克對暴髮型流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克，可用大劑量阿托品治療，可能解除血管痙攣，舒張外周血管，改善微循環。對於休克伴有心率過速或高燒者，不用阿托品。

6．解救有機磷酸酯類中毒（見第七章）和有些毒蕈類的中毒。

【不良反應及中毒】阿托品的作用廣泛，當利用某一作用時，其它作用便成為副作用，這應預先告訴病人，以免驚慌。不同劑量的阿托品的不良反應表現大致如下：

0.5mg：輕微心率減慢，略有口乾及乏汗；1mg：口乾，心率加速，瞳孔輕度擴大；2mg：心悸，顯著口乾，瞳孔擴大，有時出現視近物模糊；5mg：上述症状加重，語言不清,煩躁不安,皮膚乾燥發熱,小便困難,腸蠕動減少；10mg以上：上述症状更重，脈速而弱，中樞興奮現象嚴重，呼吸加快加深，出現譫安、幻覺、驚厥等。嚴重中毒時，可由中樞興奮轉入抑制，產生昏迷和呼吸麻痹等。

阿托品的最低致死量在成人約為80～130mg ,兒童約為10mg。

誤服中毒量的顛茄果、曼陀羅果、洋金花或莨菪根莖等，也可逐次出現上述症状。中毒的解救除洗胃排出胃內藥物等措施外，可注射新斯的明、毒扁豆鹼或毛果芸香鹼等。當解救有機磷酸酯類的中毒而用阿托品過量時，當然不能用新斯的明、毒扁豆鹼等抗膽鹼酯酶藥。中樞症状明顯時，可用安定或短效巴比妥類，但不可過量，以避免與阿托品類藥的中樞抑制作用產生協同作用。

【禁忌證】青光眼及前列腺肥大者禁用，後者因其可能加重排尿困難。老年人慎用。