神經病學/顱神經
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（一）視力和眼底
視網膜視覺纖維→視乳頭→視神經/孔入顱視交叉（僅視網膜鼻側纖維交叉）
→視束→
圖2 視覺通路
【檢查方法】
1．視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，並和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認眼前不同距離處手指數或手指晃動情況，或以手電筒光試其有無光感。分別用「失明」、「光感」、「指動感」、「XX公分內可辨指數」表示。
2．視野：眼球正視時所能看到的注視點以外的空間範圍稱視野。正常單眼視野顳側約90°，鼻側及上、下方約為50-70°。精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫生相對而坐，囑閉左眼，醫生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。
3．眼底：
用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網膜呈現桔紅色，視神經乳頭位於視網膜靠側方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位於視乳頭顳側稍下方約兩個視乳頭距離處，範圍有一個視乳頭大小，色較視網膜深，中央有很亮的中心凹反光點。
注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態，邊緣是否整齊、有無隆起，中心生理凹陷是否擴大；動靜脈精細比例彎曲度和管壁反光強度；有無動靜脈交叉處靜脈受壓；視網膜及黃斑區有無滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在。
【臨床意義】
1．視力、視野改變見定位診斷及有關疾病章節。
2. 視乳頭水腫：為顱內壓增高使眼靜脈迴流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅，邊緣模糊，生理凹陷消失。進而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動消失。嚴重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。
3．視神經萎縮：視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對光反射減弱或消失。原發性者視乳頭邊絲清楚，若為一側性，多系視神經直接受壓所致。繼發性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經炎所致。
4．視網膜動脈硬化：早期動脈變細，管壁增厚，反光增強，似銅線狀；嚴重者動脈呈銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈受壓變細甚至中斷。
（二）眼外肌和瞳孔
【解剖生理】
1．眼外肌：眼球運動由動眼、滑車、外展神經支配。由各自核發出後，分別經中腦腹側、背側及橋腦腹側出腦，穿過海綿竇並經眶上裂入眼眶，分別到達上直肌、下直肌、內直肌、下敘肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運動。
2．瞳孔：
（1）縮瞳：Edinger-Westphall核→動眼神經→瞳孔擴約肌。
（2）擴瞳：神經纖維發自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側角（睫狀脊髓中樞）發出交感神經，隨頸動脈入顱再隨三叉神經眼支到瞳孔擴大肌。
此外，交感神經通路也支配同側瞼板肌（協助提起同側上瞼）、球後平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收縮血管）。
【檢查方法】
1．眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂（應排除眼瞼本身病變）。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。
2．眼球位置和運動：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；②眼球運動和復視；雙眼隨醫生手指向各方向移動，觀察何側眼球活動受限及其程度，並詢問有無復視；③同向偏斜和同向運動麻痹；雙眼不同時向一側注視（側視麻痹）或向上方、下方注視（垂直運動麻痹）；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠而近的醫生手指，觀察有無雙眼內收障礙。
3．瞳孔：①外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側是否相等。正常瞳孔為園形，兩側等大，自然光線下直徑2-5mm。②對光反射：用電筒光從側面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。③調視反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內收同時，雙側瞳孔也見縮小。
【臨床意義】
1．眼動神經麻痹：參見定位診斷一章。
2．同向運動麻痹：見於動眼神經核和外展神經核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現為雙眼不能同時側視，或不能同時上視或（和）下視。刺激症状則出現雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣，詳見定位診斷一章。
3．瞳孔異常：
一側或雙側瞳孔異常擴大或縮小、對光反應遲鈍或消失等，可分別由動眼神經、視神經或交感神經病變引起。後者見於腦幹以下頸咬感神經徑路損害，除同側瞳孔縮小外，並有眼球內陷、眼裂變小、結膜充血、顏面無汗的症状，稱Horner症候群。
（三）面部感覺和運動：
【解剖生理】
1．面部感覺：頭面部和五官感覺纖維組成三叉神經眼支、上頜支、下頜支，分別經眶上裂、園孔、卵園孔入顱到半月神經節後，再到橋腦相應神經核，發出纖維上升交叉至對側丘腦及中央後回下部。
2．面部運動
（1）表情肌運動：主要由面神經支配，此外，面神經也傳導舌前2/3味覺等。
面神經核上組核受雙側皮質腦幹束支配，下組核僅受對側皮質腦幹束支配。
圖3 眼球運動神經
圖4 眼球運動神經的中樞連繫
圖5 Horner征的神經通路
圖6 顏面三叉神經的分
圖7 三叉神經中樞通路
圖8 面神經通路
【檢查方法】
1．面部感覺：根據三叉神經分布範圍，分別用大頭針、錦絲測試痛覺和觸覺，兩側及上中下三支對比。
2．面肌運動：查上組面肌時，注意眼裂有無變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動作，看有無額紋消失、變淺以及閉眼無力或不能。查下組面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。
3．咀嚼運動：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。
4．角膜反射：囑向一側注視，以棉絲從另一側輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側反應稱直接反射，對側為間接反射。
角膜反射反射弧：
圖9 面神經核的核上支配
【臨床意義】
面神經核或（和）面神經的損害，引起同側上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經核以上損害，即一側前中央回或皮質腦幹束的病變，則只引起其支配的對側下組面肌癱瘓，稱「中樞性面癱」。詳見定位診斷一節。
3．面肌抽搐和痙攣：為一側面肌的陣發性抽動，或面肌持續性收縮。前者為面神經激惹症状，見於小腦橋腦角病變等；後者多為面神經炎恢復不全的遺症状。
4．咬肌萎縮和痙攣。前者見於三叉神經運動支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側受累，張口時下頜偏向病側。後者則出現牙關緊閉。
5．角膜反射消失：三叉神經第一支、面神經或腦幹病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經病變則角膜感覺存在。
（四）聽力檢查：
【解剖生理】
聽覺由聽神經中的耳蝸神經傳導。聽神經中的另一神經為前庭神經，司平衡。
圖10 聽覺徑路
一側耳蝸核均與雙側顳葉皮質中樞聯繫，故一側皮質或腦幹損害一般不產生單側聽力障礙。
2．前庭神經
內聽道前庭神經節的前庭纖維→前庭神經→內耳孔入顱→小腦橋腦角→腦幹前庭核→兩側內縱束→眼動神經諸核（眼震通路）。
此外，前庭神經分別通過與大腦頂顳葉前庭代表區、小腦、脊髓以及迷走神經的聯繫，產生與平衡有關的自我感覺、運動、反射及植物神經反應。
【檢查方法】
1.聽力：常用（256HZ）音叉試驗檢查。
（1）Rinne試驗：比較一側耳的氣導和骨導時間。將震動後的音叉柄置於耳後乳突上測定顱骨傳導時間，待聽不到聲音時，即刻移至距外耳道口1cm處，測定空氣傳導時間。正常氣導長於骨導時間15秒以上，二者傳導時間之比約為2：1，稱為Rinne試驗陽性。
（2）Weber試驗：比較雙耳的骨導時間。將震動的音叉柄置於前額中央，音波通過骨傳導而達內耳。正況兩耳聽到的聲音相等，故Weber試驗居中。
2．眼球震顫：
囑病人頭不動，兩眼注視上、下、左、右移動的醫生手指（向外側方向移動時，勿超過45度），觀察有無眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以快相為震眼方向）的前庭型眼震最多見，可為水平性、垂直性、旋轉性或混合性，表明前庭系統有刺激性病變。當眼震陰性而疑有前庭系統病變時，可用迅速更換體位的方法，觀察各個位置是否出現眼震，稱位置性眼震試驗。詳見眩暈一節。
【臨床意義】
1．神經性（感音性）耳聾：由內耳或聽神經損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導、骨導均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性；Weber試驗偏向健側。當一耳完全性神經性聾時，由於音波自顱骨傳至對側健耳，造成骨導>氣導假象，應加註意；然Weber試驗仍偏向健側，且氣導消失，可資鑒別。
2．傳導性（傳音性）耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導到內耳後，部份音波經中耳和外耳道向外傳導受阻，從而患耳骨導聲音增強，呈現Rinne試驗骨導>氣導現象，稱Rinne試驗陰性，Webr試驗偏向患側。
【解剖生理】
此外，舌咽神經也傳導舌後1/3部份的味覺；迷走神經則傳導胸腹腔的內臟感覺，其纖維分別源自上神經節和結神經節，傳入腦幹的孤束核。
【檢查方法】
1．齶咽喉運動：了解並觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟齶有無下垂。囑病人發「啊」聲，觀察軟齶能否上舉，兩側是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。
2．咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽後壁引起的噁心、作哎反應情況，並了解感覺的靈敏程度。
【臨床意義】
1．真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經受損時出現的一側或雙側軟齶麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發音嘶啞的徵象。相當於肢體的下運動神經元性癱瘓。
2．假性延髓麻痹：指支配疑核的雙側皮質腦幹束受損後出現的齶咽喉諸肌麻痹現象，但咽反射存在，可伴雙側錐體束征等。相當於肢體的上運動神經元性癱瘓。
均參見定位診斷一章。
（六）舌肌運動
【解剖生理】
【檢查方法】
囑張口，觀察舌在口腔中位置：再囑伸舌，看是否偏斜及舌肌有無萎縮或肌纖顫。
【臨床意義】
1．中樞性舌瘓：舌下神經核僅受對側皮質腦幹束支配。故一側中央前回或皮質腦幹束損害時，引起對側舌肌癱瘓，伸舌偏向病變對側。
2．周圍性舌癱：指舌下神經核或舌下神經病變，除引起同側舌肌癱瘓（伸舌偏向病變側）外，尚有該側舌肌萎縮和舌肌纖顫。
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