普通外科/甲狀腺機能亢進症的外科治療

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（一）外科治療的地位：甲狀腺大部切除術仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，也不能代替手術。根據統計，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50％不能恢復工作，而經手術治療的病例，只有5％。因此，如果應用抗甲狀腺藥物治療4～5個月後療效不能鞏固者，應考慮手術治療。

對於手術治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術者外，均可手術治療。對於繼發性甲亢和高功能腺瘤，應用抗甲狀腺藥物或¹³¹碘治療的效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，更宜以手術治療為主。業已並發有左心擴大，心律失常，甚至發生心律失常者，更應手術，始能治癒。企圖完全治癒上述心臟症状，然後再行手術的辦法，是本末倒置，反而導致病情惡化。

至於妊娠婦女，鑒於甲狀腺機能亢進對妊娠可造成不良影響，引起流產、早產、胎兒宮內死亡、妊娠中毒症等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個月，仍應考慮手術治療；到晚期，甲狀腺功能亢進與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩後再行手術治療。

（二）術前準備及其重要性：甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大。因此，充分而完善的術前準備及其重要。

1．首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮靜劑和安眠藥。已發生心力衰竭者，應給與毛地黃製劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。

2．術前檢查：除全面的體格檢查外，還應包括：①測定基礎代謝率，T₃T₄檢查及¹³¹碘吸收試驗。在有增高的病人須定期複查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，並詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨後甲狀腺腫時，應做頸部 X線攝片，並讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。

3．藥物準備：降低基礎代謝率是術前準備的重要環節。①如病人基礎代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。此類藥物能阻止碘的有機化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，並且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用，由於硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易發生出血，增加了手術的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物後必須加用碘劑。②在甲亢症状基本控制後，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對增生狀態的甲狀腺的作用在於在最初24～48小時內阻滯正常碘的有機化環節，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利於手術切除甲狀腺。③對於常規應用碘劑或合併應用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術前準備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服、每次～60毫克。心得安半衰期3～6小時。因此，最末一次口服心得安要在術前1～2小時；術前不用阿托品，以免心動過速。術後繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。

近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術前準備。優點是：一方面可縮短術前準備時間，另方面並不影響甲狀腺功能，術後立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態。但多數學者認為：應用心得安的適應症仍應限於上述病例，也就是對碘劑不起顯著作用的病例，且仍應與碘劑聯合應用，完全單用心得安僅適用於高功能腺瘤病人的術前準備。

（三）手術時機的選擇：經上述藥物準備2-3周後。甲亢症状得到基本控制（病人情緒穩定、睡眠好轉、體重增加），脈率穩定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次／分,基礎代謝率在＋20％以下或T₃T₄值在正常範圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術。

需要說明，「適當的手術時機」誠然一般以基礎代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標準，應同時參考全身情況，尤其是循環系統的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復正常等，常是適當手術時機的重要標誌。

（四）甲狀腺次全切除術要點：

1．麻醉：局部麻醉在絕大多數病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨後甲狀腺腫，為了保證手術中呼吸道通暢，減輕心臟負擔，則應考慮氣管內麻醉。

2．手術操作應輕柔、細緻，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結紮、切斷甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經，如要結紮甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結紮甲狀腺下動脈主幹。這樣，不但可避免損傷喉返神經，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除後甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應。③切除腺體的多少，應根據甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90％，每側殘留腺體以如成人拇指末節大小為恰當。腺體切除過少容易引起複發，過多又易發生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術中要嚴密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應分別採取雙重結紮，以防滑脫出血。切口應置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。

3．加強術後觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術後繼續服用復方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術前合用心得安作術前準備，術後繼服心得安4～7日。病人應取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。

（五）術後主要併發症：

1．術後呼吸困難和窒息：這是術後最危急的併發症，多發生在術後48小時內。常見原因為①切口內出血壓迫氣管。主要是手術時止血不徹底，或因血管結紮線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由於手術操作創傷或氣管插管損傷所引起。③術後氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發生軟化，術後失去周圍組織支撐所引起。

臨床表現為進行性呼吸困難、煩燥、發紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發生上述情況，應立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應立即做氣管切開，待病人情況好轉後，再送手術室做進一步檢查處理。

2．喉返神經損傷：主要是手術操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數是由於血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術中立即出現症状，後者在術後數天才出現症状。如完全切斷或縫扎喉返神經，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時性，經針刺、理療等治療後，一般可在3～6個月內逐漸恢復。一側喉返神經損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側內收而好轉，術後喉鏡檢查雖仍見患側聲帶外展，但病人並無明顯聲嘶。兩側喉返神經損傷會發生兩側聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。

3．喉上神經損傷：多由於結紮、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結紮所引起。若損傷喉上神經外支，會使環甲肌癱瘓，引起聲帶鬆弛，音調降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時，有時可損傷喉上神經的內支，由於喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經針刺、理療等可自行恢復。

4．手足搐搦：手術時甲狀旁腺誤被一併切除，挫傷或其血液供應受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。

症状多在手術後1～2日出現。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，常伴心前區的重壓感；重者發生面肌和手足的搐搦（一種帶疼痛性的痙攣）。每日可發作數次，每次～20分鐘，甚至數小時，嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發雙眼白內障。

在不出現搐搦的間歇期間，神經肌肉的應激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經、顏面肌肉即發生短促的痙攣（chrostek征）、如果用力壓迫患者的上臂神經，即引起手的搐搦（Trousseau征）。

血鈣多降低血磷則上升，同時尿中的鈣、磷排出減少。

治療：發作時立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4克，每日～4次。同時加用維生素D₂，每日5萬～10萬單位，以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經、肌肉的應激性。近年，同種導體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。

5．甲狀腺危象：發病原因迄今尚未肯定。過去認為：甲狀腺危象是手術時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結果。但是患者血液中的甲狀腺激素含量並不一定高。因此，不能簡單地認為甲狀腺危象是單純地由於甲狀腺激素在血液中過多地結果。近年來則認為：甲狀腺危象是由於腎上腺皮質激素分泌不足引起的，甲亢時腎上腺皮質激素的合成、分泌和分解代謝加速。久之，使腎上腺皮質功能減退,而手術創傷應激誘發危象。同時也由於術前準備不充分，甲亢症状未能很好控制所至。

臨床表現多於術後12～36小時內發生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，並常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發生，應及時予以搶救治療。

治療措施包括①復方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②用β受體阻滯劑或抗交感神經藥，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升靜脈滴注，或口服40～80毫克，每6小時一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小時一次。③氫化考地松，每日～400毫克，分次靜脈滴注。④鎮靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射，6～8小時一次。⑤降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖液並保持水、電解質及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃製劑，如有肺水腫可給與速尿。