小兒肥胖症
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兒童肥胖症的標準一般指體重超過同性別、同年齡健康兒或同身高健康兒平均體重的2個標準差;或超過同年齡、同性別平均體重的20%。臨床多見單純由於飲食過多所引起的肥胖，稱單純性肥胖症。近年來單純性肥胖症的發病率在我國有增多趨勢，兒童時期的肥胖症可為成人肥胖症、高血壓、冠心病及糖尿病等的先驅病，因而它又是一個慢性的代謝異常疾病，故應引起重視並及早加以預防。
目錄 |
小兒肥胖症的病因
(一)發病原因
單純肥胖症是由遺傳和環境因素共同作用而產生的。遺傳因素所起的作用很小，環境因素起著重要作用。環境因素中家庭生活方式(家庭聚集性)和個人行為模式是主要的危險因素。
1.遺傳與環境因素 肥胖者有一定的家族傾向，肥胖小兒的父母往往顯示肥胖症状，大約有1/3左右的人與父母肥胖有關。如果父母兩人都超過正常體重，子代中2/3出現肥胖。此外，有遺傳傾向的疾病亦常見肥胖症状，如肝糖原累積症等。
2.多食 小兒自幼養成多食，能量攝入過多，消耗減少，特別是習慣於攝取油膩食物，日久即可發生肥胖現象。
(1)不合理餵養：如過早添加固體食物(生後1～2個月)和斷奶過早，是嬰幼兒期促成單純肥胖症產生的一種餵養模式。近年來，兒童肥胖發生率的增高趨勢與父母給予的不合理飲食及營養攝入過多有很大關係。主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低等。中國居民營養與健康調查顯示，我國城市居民膳食結構不盡合理。畜肉類及油脂攝入過多，穀類食物攝入偏低。2002年城市居民每人天油脂攝入量由1992年的37g增加到了44g，脂肪供能比達到35%，超過了世界衛生組織推薦的30%的上限。
(2)食慾亢進：食慾亢進，進食過快是肥胖兒童的一個食特徵。
3.少動 小兒缺乏適宜的體育鍛煉，加上多食的因素，活動減少及攝入與排出的不平衡，更容易形成肥胖。肥胖的小兒往往不喜歡活動，愈不活動則愈胖，形成惡性循環。
4.脂肪細胞數目的增多與肥大 在脂肪組織細胞的增殖和細胞擴大的關鍵時期(孕後期、產後早期和青春期)不良的生活方式、行為特徵作為危險因素促成了單純肥胖症的形成。
孕期頭3個月細胞水平營養不良，孕期後3個月營養過量、孕期體重增重過大、過速。是子代生後肥胖的孕期危險因素。脂肪細胞數目的逐漸增多與年齡增長及脂肪堆積程度有關，從小兒時期開始肥胖的人，成年後仍肥胖則體內脂肪細胞的數目明顯增多;而緩慢持續的肥胖，則既有脂肪細胞的肥大又有脂肪細胞的增多，一個肥胖人的全身脂肪細胞可比正常人的脂肪細胞增加3倍以上。
5.溺愛 家長的動機因素對肥胖兒童超量餵養起著重要作用。溺愛是一個不可忽視的因素。我國傳統的重男輕女的社會習俗和某些傳統的文化觀念(過度約束兒童活動等)是造成男童中重度肥胖檢出率高的一個不可低估的動機因素。低收入家庭是今後一段時間內持續產生肥胖兒童的一個重要來源。
(二)發病機制
各種宮內因素對胎兒脂肪細胞的大小的影響較大，而很少影響胎兒脂肪細胞的數目。新生兒所含脂肪量取決於細胞的大小而不是其數量。在後期脂肪組織進一步發育主要是脂肪細胞數增加。孕30周～生後18個月是脂肪組織發育的第一個活躍期，此時脂肪細胞對外界各種因素反應最為活躍。脂肪組織在生後6～8個月時增長迅速，生後8～15個月是相對穩定期，以後至學前期則增加很少，在3～6歲幾乎沒有什麼增長。女孩在青春期又開始脂肪堆積。大約從12歲開始稱為脂肪組織發育的第二個活躍時期，這可能是由於雌激素對脂肪細胞的作用。當脂肪細胞增大到一定程度(目前估計當脂肪組織重量超過體重25%時)就可能刺激脂肪細胞分裂，致使脂肪細胞數目急劇增加，產生肥胖。在孕後期、產後早期和青春期是脂肪組織細胞的增殖和細胞擴大的關鍵時期(critical period)。這個關鍵時期內，上述生活方式、行為特徵作為危險因素促成了單純肥胖症的形成。
小兒肥胖症的症状
1.一般表現 常有家族肥胖史;智力佳，皮下脂肪豐滿，分布比較均勻，身體脂肪積聚以乳部、腹部、臀部及肩部為顯著，腹部皮膚出現白紋、粉紅色或紫紋;四肢肥胖，尤以上臂和臀部明顯。無內分泌紊亂和代謝障礙性疾病;常有疲勞感，活動時氣短或腿痛，行動笨拙，膝外翻或扁平足。
2.食慾極佳 小兒食慾極佳，食慾旺盛、食量大大超過一般小兒，且喜食澱粉類、甜食和高脂肪食物，不喜歡吃蔬菜等清淡食物。
3.體重/體脂超過參照人群值的界值點 體格生長發育迅速，但骨骼正常或超過同年齡小兒，體重超過同性別、同身高正常兒均值20%以上，或體重超過同身高健康兒平均體重的2個標準差(M 2SD);或體重指數大於23者。
4.性發育 性發育一般較早或正常。男孩由於大腿會陰部脂肪過多，陰莖可掩藏在脂肪組織中，而顯得很小，實際上屬正常範圍。
5.有氧能力損傷 肥胖症小兒臨床上常無其他不適，但明顯肥胖有氧能力損傷，最大耐受時間、最大氧消耗明顯減低;最大心率、每分通氣量、二氧化碳產量、做功量明顯增高;無氧閾各項指標均低，呈現「無氧閾左移"現象。肥胖兒活動時心跳、氣短、易累的外部表現和不愛參加體力活動的行為習慣。
部分肥胖症可並發高血壓，極度肥胖兒可由於胸廓及膈肌活動限制，使得呼吸淺快，肺泡換氣量減低，形成低氧血症，出現發紺，可並發血紅細胞增多、心臟擴大及充血性心力衰竭，即所謂肺通氣不良症候群(pickwickian症候群)，可危及生命。
6.心理上的壓抑和損傷 個性、氣質、性格、潛能發育以及日後的能力發育、人際交往都有消極的影響。對自己體型的壓抑大，自我評價差。人際交流時易受奚落、被取外號，甚至受到歧視。沉重的精神壓力和心理衝突，喪失自信心，變得孤僻。青春期因苦惱於肥胖的體型或急於減肥造成許多激烈的心理衝突，有的甚至自殺。
肥胖症從外觀上即可判斷。營養史有過度進食、過食/偏食高熱卡、高油脂食物等。奶方餵養、過早餵養固體食物等。行為習慣有多食、體力活動少、佔有慾強等。臨床症状和體征有進行性體重增加，行為偏差和全身體脂普遍增加。
1.標準身高體重法
(1)標準體重的計算公式：
①3～12個月嬰兒體重(㎏)=(月齡+9)/2
②2～6歲體重(㎏)=年齡×2+8
③7歲～12歲體重(㎏)=(年齡×7-5)/2
(2)分度：一般小兒體重增加超過同性別、同身高正常兒均值20%者或同身高健康兒平均體重的2個標準差(M+2SD)者，即可診斷肥胖症;超過20%～29%，或超過2～3個標準差為輕度肥胖症，超過30%～39%或超過3～4個標準差為中度肥胖症，超過40%～59%或大於4個標準差為重度肥胖症。超過60%以上為極度肥胖。
(3)身高與體重：幼兒身高<125cm，身高與體重一起發展，即身高每增長3.8cm體重增長1kg。標準體重(kg)計算公式為：3+［身高(cm)-50］/3.8。
(4)國外Broca公式：標準體重(㎏)=身高(㎝)-100，我國常用Broca改良式：
①男性成人體重(㎏)=身高(cm)-105;或平田公式：［身高(cm)-100］×0.9。
②女性成人體重(㎏)=身高(cm)-105;或等於［身高(cm)-100］×0.85。
2.體重指數(body mass index,BMI) BMI=體重(kg)/身高(m)
WHO1997年布：正常BMI為18.5～24.9;≥25超重;25～29.9為肥胖前期;30.0～34.9者屬Ⅰ度肥胖(中度);35.0～39.9者屬Ⅱ度肥胖(重度);≥40者屬Ⅲ度肥胖(極重度)。
2000年國際肥胖特別工作組提出亞洲成年人正常BMI範圍為18.5～22.9;<18.5為體重過低;≥23為超重;23～24.9為肥胖前期;25～29.9者屬Ⅰ度肥胖;≥30屬Ⅱ度肥胖。
目前診斷肥胖病多採用BMI的方法，BMI是一項比較準確且被世界廣泛接受、採納的診斷方法。
肥胖度測定：(實測體重- 身高標準體重)/身高標準體重×100%。
肥胖度20%～29%者為輕度，30%～50%者為中度，>50%者為重度。
3.皮褶厚度 用卡尺測量二頭肌、三頭肌、肩胛下部位處皮褶厚度，正常20～40mm，>P85為肥胖,>P95為高度肥胖。有局限性已逐漸少用。
4.腰圍 英國格拉斯哥大學和荷蘭某大學對0～59歲的5800名男子和7000名女子做了調查。他們把這些志願者分為3組：小腰圍組：男子腰圍<94cm，女子<80cm;中腰圍組：男子是94～102cm，女子為80～88cm;大腰圍組(中央性肥胖)：男子腰圍>102cm，女子>88cm。
5.腰臀比(WHR) 分別測量肋骨下緣至髂前上棘之間的中點的徑線(腰圍)與股骨粗隆水平的徑線(臀圍)，再算出其比值。正常成人WHR男性<0.90，女性<0.85，超過此值為中央性(又稱腹內型或內臟型)肥胖。
調查結果顯示，小腰圍和中腰圍組一般的健康狀況都比較好，大腰圍組中高血脂和高血壓病患者比例比中、小腰圍組高出2～4倍，糖尿病患者的比例高出4.3倍，心臟病患者多出3.5倍。因此，大腰圍者需注意身體健康。
人體測量學指標如腰圍、臀圍、大/小腿圍、臂圍、皮下脂肪厚度等過度增加。實驗室檢查：有氧能力下降，心肺功能下降，行為偏差。
體脂含量明顯增加，體重指數符合肥胖。
小兒肥胖症的診斷
小兒肥胖症的檢查化驗
1.人體測量學指標 如腰圍、臀圍、大/小腿圍、臂圍、皮下脂肪厚度等過度增加。行為偏差。
2.血清膽固醇增高 三醯甘油、膽固醇大多增高，嚴重者β脂蛋白也可增高。
3.內分泌紊亂 常有高胰島素血症，血糖增高、性發育常較早，血生長激素水平減低，故最終身高常略低於正常小兒，肥胖女童初潮早易伴各種月經紊亂。
4.免疫機能降低 尤其T、B淋巴細胞數量減低，細胞免疫功能明顯下降，遲發皮膚反應可轉陰，中性粒細胞功能減低。
1.肺活量 有氧能力下降，心肺功能下降。常發生肥胖-換氣不良症候群(或pickwickian syndrome)膈升高限制胸廓擴張和膈肌運動，肺通氣減少，肺功能減弱，肺活量明顯低於正常兒童，活動中提前動用心力儲備，至心功能不足，通氣功能下降，有氧能力降低。
2.心電圖。
3.胸片 心肺功能不全症候群(pickwickian syndrome)者心臟擴大或出現充血性心力衰竭。
小兒肥胖症的鑒別診斷
與繼發性肥胖症鑒別，除外某些內分泌、代謝、遺傳、中樞神經系統疾病引起的繼發性肥胖或因使用藥物所引起的肥胖。從病史、症状、體征、化驗可以鑒別。主要鑒別點：上述疾病是病理性疾病，單純肥胖症是生活方式疾病。
1.內分泌疾病 甲狀腺功能低下、垂體及丘腦下部病變、腎上腺皮質功能亢進、男性生殖腺功能低下以及糖尿病患兒均有肥胖表現，但各種內分泌疾病還各有其特點，易於鑒別。有關內分泌和代謝的病理改變，不是單純肥胖症的早期表現，更不是原因。糖耐量曲線，據此可將其與經常在肥胖者身上常見到的功能性高胰島素血症相區別。如疑及內分泌疾病的可能，可結合病情做內分泌功能檢查、頭顱X線攝片、眼底檢查等。
在肥胖兒童中還見血漿免疫球蛋白、補體C3和C4及淋巴細胞T和B的數目均低於非肥胖兒童，同時可見血漿銅、鋅水平處於亞臨床水平缺乏，經用補充鋅和銅的製劑後有所改善。月經初潮在肥胖女孩明顯早於同齡非肥胖女孩。
2.伴有肥胖的症候群 如Prader-Willi症候群，以肥胖、肌張力低下、矮小、手足均小、智能低下、生殖腺發育不全、斜視等為其主要症状。Laurence-Moon-Biedl症候群有肥胖、智能低下、視覺障礙、指趾畸形等症状。
3.其他 當生長障礙或身體活動量少、能量需要減少時亦可發生肥胖，如患骨骼或神經系統疾病時，長期臥床等。
小兒肥胖症的併發症
在嬰兒期肥胖兒容易患呼吸道感染。重度肥胖兒童易患皮膚感染如癤(furunculosis)、擦疹(lintertrigo)和黑色棘皮症(acanthosis nigricans)等。在青春期易患股骨骨骺端滑脫等關節承重部位的損傷性疾病。在女童中有時可見胰腺炎，後期可發展為糖尿病。兒童期肥胖症的胰島素代謝有特徵性變化，在有些肥胖兒童可見糖尿病症。
小兒肥胖症的預防和治療方法
1.孕前期/孕期預防 孕前期營養準備與保護不僅對促進胎兒正常發育有關，對防止出生後發生肥胖亦有重要作用。脂肪細胞具有「記憶」功能，無論在胚胎期、還是在生後的生長發育期所受到的不正常營養刺激(營養缺乏或營養過度)均可使脂肪細胞在以後的時期內受到再度刺激後過度增生堆積發生肥胖。這種刺激的形式可能不同，其本質可能是干擾了脂肪組織的凋亡程序，使之減弱，從而脂肪細胞的體積和數目增加形成肥胖。這一時期力戒營養和進食的不均衡，防止大吃大喝。
孕期頭3個月避免營養攝入不足，孕期後3個月避免營養過度和增重過速。高熱、高脂的食物並不是所謂「補品」，維生素、微量元素、礦物質較之脂肪更為有益。優質蛋白是必須添加的。適宜熱量是避免日後產生肥胖的重要前提。
2.嬰幼兒期預防 主要強調母乳餵養，按照嬰幼兒實際需要量進行適度餵養，在生後前3個月內避免喂以固體食物。在生後4個月時如果小兒已成肥胖，應注意避免繼續攝入過量的熱卡，特別在生後6～8個月時對肥胖兒應減少奶入量，代之以水果蔬菜;用全米、全面代替精面的製品。而且從家長的動機上不要把食物作為獎勵或懲罰幼兒行為的象徵。
3.學齡前期預防 主要是養成良好的進食習慣，不得偏食糖類、高脂、高熱卡食物。
4.青春期早期及青春期預防 這一時期是一個危險的時期，特別是對於女孩子來說，除了在體格發育上脂肪量增加，在心理發育上也是一個關鍵時期。絕大多數的青年追求苗條，在這種心理壓力下會引起許多錯誤的認識和片面的追求節食減肥。這一時期要加強對營養知識和食物選擇的正確教育。對於已經肥胖和可能肥胖的青年予以個別指導並且鼓勵雙親參加、共同幫助子女安排生活。
小兒肥胖症的西醫治療
(一)治療
1.治療的禁忌
(2)快速減肥法：禁止短期、快速「減肥」或「減重」。
(3)減肥藥物：禁止使用「減肥藥物」或「減肥食品」。
(4)手術治療：禁止使用手術治療，或所謂的「物理治療」，如振蕩法。
2.治療概念 在兒童期對於肥胖的治療以體重控制為基本概念，不進行減少體重為目標的所謂「減肥」、「減重」的治療。體重控制指以促進生長發育、保持脂肪適度增長、增進身心健康為內容的綜合生理-心理調控理論。
3.治療目標 促進生長發育、增強有氧能力、提高體質健康水平、取得體育課程高分或滿分、控制體脂增長在正常速率範圍內，是兒童期體重控制的第一線目標。養成科學、正確和良好的生活習慣、保持身心健康發育、培養沒有心血管疾病危險因素的一代新人，是兒童期體重控制的遠期目標。
4.治療方案 以運動處方為基礎、行為矯正為關鍵技術、健康教育(包括飲食調整)貫徹始終;以肥胖兒童為中心，教師、家長和醫務人員共同參與;以日常家庭生活為主要調控實施的場地、配合寒暑假集中生活訓練的綜合治療方案。
5.運動處方 測試個體最大氧消耗，以個體最大有氧能力的50%為平均訓練強度，制定訓練方案。每天訓練1～2h，每周訓練5天，一個療程l2周。運動訓練的目的還在於使體育訓練成為日常生活的習慣，能經常保持和堅持體育鍛煉;掌握訓練的技術，自我保護的知識、方法，堅持正確、科學的鍛煉。選擇體育運動形式要注意兼顧減少脂肪的有效性、兒童長期堅持參加的可行性和兒童樂於參加的趣味性。
6.行為矯正方案 通過個別訪談、家庭訪問/家長會和學校訪問(教師、同學)進行行為分析。制定行為矯正方案包括基線行為、中介行為、目標行為。制定鼓勵/懲罰規則，正/負誘導方法。選定相關參數/指標。在家長參與方面特彆強調(外)祖父母參與，這對中國肥胖兒童的體重控制效果及鞏固影響極大。
心理治療,尤其對產生心理負擔的小兒，更應進行心理治療，使其增強信心。患兒一旦體重減輕，精神也會好轉。
7.飲食調整 需注意以下原則：
(1)必須保證維持小兒的基本營養及生長發育所需要的營養。
(2)不宜使體重驟然減輕，開始只要求制止體重速增，以後可使其逐漸下降，至超過該年齡正常體重範圍10%左右時，即不需嚴格限制食物。
(3)仍須設法滿足小兒食慾，不致發生飢餓的痛苦。
(4)蛋白質的供給不宜少於每天1～2g/kg。甚至有人主張採用高蛋白飲食，每天蛋白質供給量達3～4g/kg。
(5)以糖為主要食物，對脂肪需限制，也要適當限制甜食。
(6)維生素和礦物質不應缺少。
根據以上原則，食品應以蔬菜、水果、米飯等為主，外加適量的蛋白質包括瘦肉、魚、雞蛋、豆類等。對於熱量的控制要充分考慮到兒童生長發育的需要,一般5歲以下熱能2500～3330kJ/d(600～800kcal/d);6～10歲～4167 kJ/d(800～1000kcal/d);10～14歲～5000kJ/d(1000～1200kcal/d)。對每天攝入的熱量嚴格進行計算和控制、有選擇地進食或避免進食某些食物。在飲食調整的同時還要配合行為矯正，使兒童建立起正確的飲食習慣。飲食調整方案的內容根據肥胖度來制定。對於年齡小、而且剛剛發生的輕或中度肥胖者,可按不太嚴格的飲食調整方案來進行治療。對於上述干預效果不明顯的輕、中度肥胖者，就應進一步限制他們進食食物的種類。教會孩子如何正確選擇適宜的食物以及不同食物間如何替代。膳食指導方案包括把食物按鼓勵多吃和不鼓勵多吃兩種，分別以不同顏色代表，即紅燈食品為禁吃/少吃食物，綠燈食物為可多吃食物。主要是限制一些高熱量食物,或加工很精細的碳水化合物,如精白麵粉、含澱粉多的土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油製品等。應限制任何甜飲料。少吃或不吃含熱量高而體積小的食品。這個方案的內容包括要求肥胖者多吃含纖維素的或是非精細加工的糧食。同時要求其家庭、雙親幫助肥胖兒童進食多渣食物。給孩子吃的食物要切得大小適宜、不要過大、應以小塊為主。每次吃的時候不要舔光碟子和碗，少吃甜食等。對於蛋白質、維生素、礦物質和微量元素應維持在高於低限的每天攝入量。在體重控制滿意後按維持期熱量供應。
8.藥物治療
(1)苯丙胺：有介紹應用苯丙胺可減低食慾，劑量為2.5～5mg,於就餐前0.5h口服，2次/d，約6～8周為一療程。但藥物治療很少用於兒童，一方面易產生藥物依賴，另一方面如不注意飲食控制，藥物效果也不明顯。
(2)基因產品治療：肥胖基因的蛋白表達產物(Leptin)的動物實驗基本完成，臨床實驗已經開始。
leptin的減重作用看來是有效的，但不是特效的，而且只5%～10%的肥胖患者對leptin很敏感。脂肪組織凋亡調控及相關產品的使用,將是肥胖症控制中一個前景廣闊的領域。
(3)對並發低氧血症的治療：除給低熱量飲食2500～3330kJ/d(600～800kcal/d)外，應給予強心劑、利尿劑和低濃度氧治療，用氧過多反抑制呼吸。抗凝血治療有限制血栓形成的作用。
(二)預後
1.持續到成人期肥胖 兒童期肥胖能否延續到成人期以及其肥胖度的高低取決於生活方式。接受體重控制者其相對危險度在1.5～1.6至0.69～0.73之間。未接受體重控制者相對危險度可上升到1.88～2.34。
2.成人期心血管疾病危險因素 不僅要看到超重多少，還要看脂肪分布的部位。腰/臀比(waist/hip circumference ratio)是缺血性心臟病、梗死和猝死的一個重要危險因素預告指標，男孩該值高於1.0，女孩高於0.8時危險作用急劇增加。兒童期肥胖症是成人期動脈硬化症的高危險因素。成人期每增加一公斤超重的體重，膽固醇增加20～22mg/dl。血膽固醇、血壓和體重/身高指數有聚集性，這種聚集性見於學齡兒童。我國單純肥胖症調查表明肥胖兒中60%的血壓高於95%分位。
3.成人期癌症危險因素 癌症的好發部位：結腸、直腸、前列腺，女性為子宮內膜、子宮頸、卵巢、膽囊、乳腺。當超重40%及以上時，癌症病毒率男性為1.33/10萬，女性為1.5/10萬。
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