小兒常染色體隱性小腦性共濟失調
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常染色體隱性小腦性共濟失調(autosomal recessive cerebellar ataxias) 這類疾病中，較重要的有Friedreich共濟失調、共濟失調毛細血管擴張症等，本處重點討論前者。
Friedreich共濟失調(Friedreichs ataxia，FA)是常染色體隱性遺傳病，臨床特點是兒童起病，進行性共濟失調、心肌病、下肢深感覺喪失、腱反射消失，以及錐體束征，常伴骨骼畸形。現已知本病累及多個系統，臨床表現複雜多樣。隨著致病基因被克隆以及發現基因有GAA三核苷酸重複擴展，對本病的發病機制有了新的了解。
目錄 |
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的病因
(一)發病原因
本病是常染色體隱性遺傳，少數為散發。致病基因(FRDA)定位於9q13。FRDA的突變形式，少數為點突變，而98%表現為GAA三核苷酸重複擴展。正常人GAA擴展的數目各民族不同，在7～22或5～10之間。FA病人的GAA擴展數目可達200～900，與正常人的重複數目無重疊。GAA重複次數與起病年齡呈負相關。起病3～20歲者，重複數為800～900;30歲左右起病者，重複數為201～734。伴發糖尿病或肥厚性心肌病者，重複次數較多。近來也報導有例外的情況：有些典型臨床症状而無GAA擴展;而有些GAA擴展但無FA的典型臨床症状(McCabe等，2000)。
(二)發病機制
基因突變導致基因產物，即粒線體蛋白frataxin的減少。脊髓和心肌是frataxin表達最高的組織;肝、骨骼肌和胰腺的表達中等。在基因突變時，基因表達水平最高的組織最先受累，因而脊髓變性和心肌病是FA最主要的表現。至於組織病變的基本原因還不完全清楚。有認為，frataxin直接影響粒線體的能量代謝和氧化磷酸化作用，也有認為frataxin對粒線體鐵的轉運有調節功能，認為本病的發生與細胞內鐵的分布異常有關，粒線體內有鐵沉積，從而誘導氧自由基產生而導致細胞損傷。也有人認為本病的發生與肌醇磷脂代謝異常有關，影響神經衝動的突觸傳導。
本病的病變廣泛。最突出的病理見於脊髓。脊髓後柱、脊髓小腦束、錐體束、後根均可見髓鞘脫失和軸突變性。脊髓腰骶部受累最重。小腦皮質有變性。齒狀核、下橄欖核、前庭核、腦橋核也有不同程度變性。有報導大腦皮質運動區有輕微神經元改變。心肌病是本病的特徵之一，常是進行性的心肌肥厚、慢性間質性纖維變性和炎性浸潤。
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的症状
1.典型病例 起病年齡2～16歲，平均11歲。絕大多數在20歲以前起病。首發症狀為軀幹和下肢共濟失調，步態不穩，跑步困難，Romberg征陽性(兩下肢併攏不能站穩)。以後累及上肢，表現為震顫、指鼻試驗陽性，輪替運動不良等。少數病例以脊柱側彎、肢體笨拙或心臟病為首發症状。早期不一定有構音障礙、錐體束征或深感覺減低或消失，數年後這些症状都相繼出現。跟腱和膝腱反射消失，多數病人上肢腱反射也消失或減弱。雙側巴氏征陽性但肌張力不高。下肢振動覺和位置覺減弱或消失，觸覺減退。痛、溫覺正常。2/3以上病人有脊柱側彎，嚴重者影響心肺功能。常見弓形足或內翻足見圖1。晚期可見肢體遠端肌肉萎縮和無力，下肢較上肢明顯。晚期還可見視神經萎縮、白內障、眼球震顫。少數病人有感覺神經性耳聾、眩暈。病晚期智力發育遲緩，心理過程減慢和情緒不穩等均不少見。
心肌病常為進行性。心律不齊、心力衰竭可在共濟失調症状以後出現，也可在以前出現。心電圖異常在神經症狀出現以前即可測知，可見T波倒置，ST段下降，QRS波幅低或心律失常。心臟擴大，有雜音，超聲心動圖顯示肥厚性心肌病，晚期有心力衰竭。此外，糖尿病或糖耐量曲線異常約見於10%～20%的病人，一般在30～40歲時明顯。
體感誘發電位不論病期或病情輕重，均為異常。肌電圖可見肌束震顫。MRI可見脊髓萎縮，上頸段明顯。PET在尚能行走的病人可見腦局部葡萄糖代謝率比正常為高，而在晚期已不能行走的病人則局部代謝率降低。
2.不典型的Friedreich共濟失調 常可見到，可能是由於不同的等位基因，也可能是其他疾病，確診常需靠基因分析。
(1)遲髮型Friedreich：30歲左右起病，進展較慢，症状較輕。
(2)腱反射保留的FA：15歲以前起病，膝、踝腱反射存在，早期心肌病，病死率高。
(3)伴有維生素E缺乏的FA：有典型FA的臨床症状，維生素E缺乏。
(6)共濟失調伴眼球運動失用症：常染色體隱性遺傳，進行性小腦性共濟失調，腱反射消失，周圍神經病，眼球運動失用症，脊柱側彎，內翻足。1～15歲起病，壽命較長。
根據臨床症状和家族史，可以做出初步診斷，但由於本病的表型差別很大，最準確的診斷要靠DNA檢測。在DNA分析之前，可參考Harding(1981)的臨床診斷標準以做出可能的診斷：
1.兒童起病。
2.隱性遺傳。
3.進行性軀幹和下肢共濟失調。
4.下肢腱反射消失。
6.心肌病。
7.10%伴發糖尿病，或糖耐量異常。
8.約2/3有脊柱側彎、弓形足。
9.少數出現遠端肌萎縮、視神經萎縮、白內障、眼震。
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的診斷
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的檢查化驗
1.腦脊液檢查 病兒腦脊液檢查正常，偶有蛋白輕度增高和細胞數輕度增多。
3.肌肉活檢 可見直徑大的神經纖維脫髓鞘及軸索斷裂，以及非特異性的神經性肌萎縮。
4.DNA檢測 由於98%的FRDA基因可測得GAA重複擴展，故可採用長PCR技術檢測GAA反覆數目即可做出基因診斷、攜帶者診斷和產前診斷。如果只在一個等位基因上有GAA重複擴展(雜合子)，則需進一步檢查另一等位基因有無點突變。
2.肌電圖檢查 顯示感覺神經傳導速度減慢。感覺神經傳導速度在下肢消失，在上肢減慢。肌電圖可見失神經性異常。
3.CT、MRI檢查 頭顱CT檢查正常或輕度異常。MRI可見脊髓變細、萎縮，小腦和腦幹萎縮。
4.誘發電位檢查 誘發電位有異常,視覺誘發電位可有潛伏期延長，波幅降低，提示有軸突變性，但臨床可無視覺症状。聽覺誘發電位自乳突電極記錄可能降低或消失，認為與螺旋神經節變性有關，臨床上不一定有聽覺症状。體感誘發電位均為異常。
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的鑒別診斷
本病需與小兒時期起病的其他遺傳性慢性進行性共濟失調作鑒別。
1.共濟失調毛細血管擴張症 有毛細血管擴張、免疫缺陷、無骨畸形、無感覺障礙。
3.Refsum病 有夜盲、視網膜色素變性、魚鱗癬、血清植烷酸增高。
4.遺傳性痙攣性截癱 膝腱反射亢進，可伴視神經萎縮、智力低下。
5.Marinesco-Sjorgren症候群 有先天性白內障、智力低下。
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的併發症
可發生脊柱側彎、弓形足或內翻足，肢體遠端肌肉萎縮和無力，肢體笨拙，構音障礙，錐體束征或深感覺減低或消失，視神經萎縮，白內障，智力發育遲緩，心理過程減慢和情緒不穩等。可發生心律不齊、心力衰竭，發生糖尿病等。
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的預防和治療方法
(一)治療
本病無特殊治療。可對症處理。手術治療脊柱側彎應慎重，如果側彎超過40°仍能行走的病兒，可考慮手術，術前應監測心肺功能。心肌病嚴重者治療心力衰減。有糖尿病者可試用胰島素，但多無效。病之早期應盡量做平衡訓練和鍛煉肌力，做理療。現有作者提出試用抗氧化劑、鐵螯合劑、自由基清除劑等藥物，尚無經驗總結。
(二)預後
病情進展緩慢，在起病6～27年以後不能獨立行走。起病越早，不能行走也越早。心肌病和糖尿病是預後不良的指征，是大多數病人的死亡原因。
小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的護理
治療相當困難，開展產前診斷是減少發病的關鍵。可採用長PCR技術檢測GAA反覆數目即可做出基因診斷、攜帶者診斷和產前診斷。必要時應終止妊娠。
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