寄生蟲學/似蚓蛔線蟲
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似蚓蛔線蟲（Ascaris lumbricoides Linnaeus，1758）簡稱蛔蟲，是人體內最常見的寄生蟲之一。成蟲寄生於小腸，可引起蛔蟲病（Ascariasis）。此外，犬弓首線蟲（Toxocara canis，簡稱犬蛔蟲）是犬類常見的腸道寄生蟲，其幼蟲能在人體內移行，引起內臟幼蟲移行症（visceral larva migrans，VLM）。
形態
成蟲 為寄生人體的腸道線蟲中體型最大者，蟲體呈長圓柱形，頭、尾兩端略細，形似蚯蚓。活蟲呈粉紅色或微黃色，體表可見有細橫紋和兩條明顯的側索。口孔位於蟲體頂端，其周有三個呈品字形排列的唇瓣。背唇瓣一個，較大，亞腹唇瓣兩個，略小。唇瓣內緣有細齒，外緣有乳突。直腸短，雌蟲消化道末端開口於肛門，雄蟲則通入泄殖腔。雌蟲長約20～35cm，個別蟲體可達49cm，最寬處直徑約為3～6mm，尾端鈍圓。雌性生殖系統為雙管型，盤繞在蟲體後2／3部分的原體腔內，陰門位於蟲體前、中1/3交界處的腹面。雄蟲長約15～31cm，最寬處直徑約為2～4mm，尾端向腹面捲曲。雄性生殖系統為單管型，盤繞在蟲體後半部的原體腔內。具有一對象牙狀交合刺，在泄殖腔前、後有多對乳突。
蟲卵 自人體排出的蛔蟲卵，有受精卵和未受精卵兩種。受精蛔蟲卵呈寬卵圓形，大小約為45～75×35～50µm,卵殼自外向內分為三層：受精膜、殼質層和蛔甙層。殼質層較厚，另兩層極薄，在普通顯微鏡下難以分清。卵殼內有一個大而圓的細胞，與卵殼間常見有新月形空隙。卵殼外有一層由蟲體子宮分泌形成的蛋白質膜，表面凹凸不平，在腸道內被膽汁染成棕黃色。未受精蛔蟲卵多呈長橢圓形，大小約為88～94×49～44µm, 殼質層與蛋白質膜均較受精蛔蟲卵薄，無蛔甙層，卵殼內含許多大小不等的折光性顆粒(圖16－4）。若蛔蟲卵的蛋白質膜脫落，卵殼則呈無色透明，應注意與其他線蟲卵的鑒別。
圖16－4 蛔蟲卵
生活史
蛔蟲的發育過程包括蟲卵在外界土壤中的發育和蟲體在人體內發育的兩個階段。生活史不需要中間宿主，屬直接發育型。
散佈於土壤中的受精蛔蟲卵，在潮濕、蔭蔽、氧充足和適宜溫度（21～30℃）的條件下，約經2周，蟲卵內的細胞發育為幼蟲。再經過1周，幼蟲進行第一次蛻皮後變為二期幼蟲。卵內含有二期幼蟲的蛔蟲卵，稱為感染期卵。人體經口誤食感染期卵後，在小腸環境條件（溫度、pH、低氧等）的綜合影響下，幼蟲分泌含有酯酶、殼質酶及蛋白酶的孵化液，分別作用於卵殼各層。同時，卵內幼蟲的活動性增大，最後破卵殼孵出。孵出的幼蟲侵入小腸粘膜和粘膜下層，並鑽入腸壁小靜脈或淋巴管，經門靜脈系統到肝，再經右心到肺，幼蟲穿過肺毛細血管進入肺泡。在此，在幼蟲經過第二次及第三次蛻皮（約在感染後10天內），發育為第四期幼蟲。然後，四期幼蟲沿支氣管、氣管移行到咽，被吞咽入食管，經胃到小腸。在小腸內，幼蟲進行第四次蛻皮後，經數周逐漸發育為成蟲（圖16－5）。自人體感染到雌蟲產卵約需60～75天。一條雌蟲每天排卵可多次24個，成蟲在人體內存活時間通常為一年左右。
圖16－5 蛔蟲生活史
蛔蟲通過其腸上皮細胞微絨毛吸收葡萄糖、胺基酸及脂肪酸。成蟲的能量來源主要是通過厭氧糖酵解過程而獲得。由於成蟲的丙酮酸激酶的活性低，因此只能將糖分解到磷酸烯醇式丙酮酸，再經過多種酶的作用，最後生成蘋果酸。在粒線體內，其中一部分蘋果酸進行稱為替代途徑的還原反應，經延胡索酸還原為琥珀酸。在這個反應中，多產生一分子的ATP。這也是蛔蟲適應低氧寄生環境的結果。
致病
蛔蟲幼蟲和成蟲對人體均有致病作用，主要表現為機械性損傷、變態反應及腸功能障礙等。
1．幼蟲期致病 在人體內，自二期幼蟲侵入腸壁開始，到經肝、肺移行，發育至最後在小腸內寄生等，均可引起組織損傷。在肝、肺，幼蟲周圍可有嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤，進而轉變為由組織細胞、上皮樣細胞與多核巨細胞形成的肉芽腫。其中以肺病病變更為明顯，重度感染時，可出現肺出血、肺水腫、支氣管擴張及粘液分泌增加等。患者可出現發熱、咳嗽、哮喘、血痰以及血中嗜酸性粒細胞比例增高等臨床症象。部分病人肺部X線檢查，可見浸潤性病變，病灶常有遊走現象，並多在1～2周內可自行消散。這種單純的肺部炎性細胞浸潤及血中嗜酸性粒細胞增多的表現，即稱肺蛔蟲症，亦稱Loeffler症候群。當重度感染時，幼蟲也可侵入甲狀腺、脾、腦、腎等器官，引起異位損害。若通過胎盤，也可到胎兒體內寄生。
2．成蟲期致病 蛔蟲對人體的致病作用主要由成蟲引起，可有以下幾種表現：
⑴掠奪營養與影響吸收：由於蛔蟲以人體腸腔內半消化物為食，以及代謝產物毒性刺激的原因，不但掠奪營養、損傷腸粘膜，造成食物的消化和吸收障礙，而且影響機體對蛋白質、脂肪、碳水化合物，以及維生素A、B2和C的吸收，導致營養不良。患者常有食欲不振、噁心、嘔吐、以及間歇性臍周疼痛等表現。重度感染的兒童，甚至可引起發育障礙。
⑵引起變態反應：蛔蟲病患者也可出現蕁麻疹、皮膚瘙癢、血管神經性水腫，以及結膜炎等症状。這可能是由於蛔蟲變應原被人體吸收後，引起IgE介導的變態反應反致。
⑶常見的併發症：蛔蟲有鑽孔習性，當寄生環境發生改變時，如人體發熱、胃腸病變、食入過多辛辣食物，以及不適當的驅蟲治療時，常可刺激蟲體活動力增強，容易鑽入開口於腸壁上的各種管道。如膽道、胰管、闌尾等，可分別引起膽道蛔蟲症、蛔蟲性胰腺炎，闌尾炎或蛔蟲性肉芽腫等。膽道蛔蟲病是臨床較為常見的合併症，蟲體侵入部位多在膽總管。主要症状是突發性右上腹絞痛，並向右肩、背部及下腹部放射。疼痛呈間歇性加劇，伴有噁心、嘔吐等。如診治不及時，由於蟲體帶入膽管的細菌造成嚴重感染，導致化膿性膽管炎、膽囊炎，甚至發生膽管壞死、穿孔等。
腸梗阻也是常見的併發症之一，梗阻原因是由於大量成蟲紐結成團，堵塞腸管，寄生部位腸段發生蠕動障礙所致，阻塞部位多發生在迴腸。臨床表現為臍周或右下腹突發間歇性疼痛，並有嘔吐、腹脹等，在患者腹部可觸及條索狀移動團塊。個別病人甚至出現蛔蟲性腸穿孔，引起局限性或瀰漫性腹膜炎。國外曾報導一例2歲女孩因大量感染蛔蟲而死亡。屍檢發現迴腸內有蛔蟲團塊，導致腸紐轉和腸壞死。檢獲908條蟲體。台灣一患者，男，11歲，經手術取出蛔蟲1806條，蟲重4公斤。
實驗診斷
自患者糞便中檢查出蟲卵，即可確診。由於蛔蟲產卵量大，採用直接塗片法，查一張塗片的檢出率為80％左右，查3張塗片可達95％。對直接塗片陰性者，也可採用沉澱集卵法或飽和鹽水浮聚法，檢出效果更好。
對糞便中查不到蟲卵，而臨床表現疑似蛔蟲病者，可用驅蟲治療性診斷，根據患者排出蟲體的形態進行鑒別。
疑為肺蛔症或蛔蟲幼蟲引起的過敏性肺炎的患者，可檢查痰中蛔蚴確診。
流行
蛔蟲的分布呈世界性，尤其在在溫暖、潮濕和衛生條件差的地區，人群感染較為普遍。蛔蟲感染率，農村高於城市；兒童高於成人。目前，我國多數地區農村人群的感染率仍高達60%～90%。
糞便內含受精蛔蟲卵的人是蛔蟲感染的傳染源，蛔蟲卵在外界環境中無需中間宿主而直接發育為感染期卵。而且，蛔蟲產卵量大，蟲卵對外界理、化等不良因素的抵抗力強，在蔭蔽的土壤中或蔬菜上，一般可活數月至一年；食用醋、醬油或腌菜、泡菜的鹽水，也不能將蟲卵殺死。蛔蟲卵對一些化學品具有抵抗力，主要是由於卵殼蛔甙層的保護作用，如10％的硫酸、鹽酸、硝酸或磷酸溶液均不能影響蟲卵內幼蟲的發育；而對於能溶解或透過蛔甙層的有機溶劑或氣體，如氯仿、乙醚、乙醇和苯等有機溶劑，以及氰化氫、氨、溴甲烷和一氧化碳等氣體則很敏感，卵細胞或幼蟲皆可被殺死。
使用未經無害化處理的人糞施肥，或兒童隨地解便是造成蛔蟲卵污染土壤、蔬菜或地面的主要方式。雞、犬、蠅類的機械性攜帶，也對蛔蟲卵的散播起一定作用。人因接觸被蟲卵污染的泥土、蔬菜，經口吞入附在手指上的感染期卵；或者食用被蟲卵污染的生菜、泡菜和瓜果等而受到感染。國內，曾有人群因生食帶有感染期卵的甘薯、胡蘿卜及腌菜後，在一個地區引起暴發性蛔蟲性哮喘的報導；也曾有因食用在干糞坑埋藏過又未經清洗的甘蔗而致由幼蟲引起數十例過敏性肺炎的報告。人群感染蛔蟲的季節與當地氣候、生產活動等因素有關，一般認為，主要在春、夏季節。
另外，蛔蟲的普遍感染與廣泛流行，還與經濟條件、生產方式、生活水平以及文化水平和衛生習慣等社會因素有密切關係。因此，發展經濟、提高文化水平和養成良好的衛生習慣，就會使人群蛔蟲的感染率大為降低。
防治
對蛔蟲病的防治，應採取綜合性措施。包括查治病人和帶蟲者，處理糞便、管好水源和預防感染幾個方面。
加強宣傳教育，普及衛生知識，注意飲食衛生和個人衛生，做到飯前、便後洗手，不生食未洗淨的蔬菜及瓜果，不飲生水，防止食入蛔蟲卵，減少感染機會。
使用無害化人糞做肥料，防止糞便污染環境是切斷蛔蟲傳播途徑的重要措施。在使用水糞做肥料的地區，可採用五格三池貯糞法，使糞便中蟲卵大部分沉降在池底。由於糞水中游離氨的作用和厭氧發酵，蟲卵可被殺滅，同時也會增加肥效。利用沼氣池發酵，既可解決農戶照明、煮飯；又有利糞便無害化處理。可半年左右清除一次糞渣。此時，絕大部分蟲卵已失去感染能力。在用於糞做肥料的地區，可採用泥封堆肥法，三天後，糞堆內溫度可上升至52℃或更高，可以殺死蛔蟲卵。
對病人和帶蟲者進行驅蟲治療，是控制傳染源的重要措施。驅蟲治療既可降低感染率，減少傳染源，又可改善兒童的健康狀況。驅蟲時間宜在感染高峰之後的秋、冬季節，學齡兒童可採用集體服藥。由於存在再感染的可能，所以，最好每隔3～4個月驅蟲一次。常用的驅蟲藥物有丙硫咪唑、甲苯咪唑，左旋咪唑和構櫞酸哌嗪（商品名為驅蛔靈）等，驅蟲效果都較好，並且副作用少。對有併發症的患者，應及時送醫院診治，不要自行用藥，以免貽誤病情。
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