寄生蟲學/十二指腸鉤口線蟲和美洲板口線蟲
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鉤蟲（hookworm）是鉤口科線蟲的統稱，發達的口囊是其形態學的特徵。在寄生人體消化道的線蟲中，鉤蟲的危害性最嚴重，由於鉤蟲的寄生，可使人體長期慢性失血，從而導致患者出現貧血及與貧血相關的症状。鉤蟲呈世界性分布，尤其在熱帶及亞熱帶地區，人群感染較為普遍。據估計，目前，全世界鉤蟲感染人數達9億左右。在我國，鉤蟲病仍是嚴重危害人民健康的寄生蟲病之一。
寄生人體的鉤蟲，主要有十二指腸鉤口線蟲（Ancylostoma duodenale Dubini，1843），簡稱十二指腸鉤蟲；美洲板口線蟲（Necator americanus Stiles，1902），簡稱美洲鉤蟲。另外，偶爾可寄生人體的錫蘭鉤口線蟲（Ancylostoma ceylanicum Loose，1911），其危害性與前兩種鉤蟲相似。犬鉤口線蟲（Ancylostoma caninum Ercolani，1859）和巴西鉤口線蟲（Aucylostoma braziliense Gomez de Faria，1910）的感染期蚴，雖也可侵入人體，引起皮膚幼蟲移行症（cutaneous larva migrans，CLM）。因幼蟲移行蜿蜒彎曲，引起皮疹呈匐行線狀，故稱匐形疹（creeping eruption）。但幼蟲不能發育為成蟲。
形態
成蟲體長約1cm左右，半透明，肉紅色，死後呈灰白色。蟲體前端較細，頂端有一發達的口囊，由堅韌的角質構成。因蟲體前端向背面仰曲，口囊的上緣為腹面、下緣為背面。十二指腸鉤蟲的口囊呈扁卵圓形，其腹側緣有鉤齒2對，外齒一般較內齒略大，背側中央有一半圓形深凹，兩側微呈突起。美洲鉤蟲口囊呈橢圓形。其腹側緣有板齒1對，背側緣則有1個呈圓錐狀的尖齒（圖16－9，16－10）。鉤蟲的咽管長度約為體長的1／6，其後端略膨大，咽管壁肌肉發達。腸管壁薄，由單層上皮細胞構成，內壁有微細絨毛，利於氧及營養物質的吸收和擴散。
圖16－9 兩種人體鉤蟲的口囊與交合傘
圖16－10 兩種鉤蟲口囊掃描電鏡圖（許世鍔供圖）
鉤蟲體內有三種單細胞腺體：①頭腺1對，位於蟲體兩側，前端與頭感器相連，開口於口囊兩側的頭感器孔，後端可達蟲體中橫線前後。頭腺主要分泌抗凝素及乙醯膽鹼酯酶，抗凝素是一種耐熱的非酶性多肽，具有抗凝血酶原作用，阻止宿主腸壁傷口的血液凝固，有利於鉤蟲的吸血，頭腺的分泌活動受神經控制；②咽腺3個，位於咽管壁內，其主要分泌物為乙醯膽鹼酯酶、蛋白酶及膠原酶。乙醯膽鹼酯酶可破壞乙醯膽鹼，而影響神經介質的傳遞作用，降低宿主腸壁的蠕動，有利於蟲體的附著。經細胞酶化學定量分析，美洲鉤蟲乙醯膽鹼酯酶含量比十二指腸鉤蟲高；③排泄腺1對，呈囊狀，游離於原體腔的亞腹側，長可達蟲體後1／3處，腺體與排泄橫管相連，分泌物主要為蛋白酶。
鉤蟲雄性生殖系統為單管型，雄蟲末端膨大，即為角皮延伸形成的膜質交合傘。交合傘由2個側葉和1個背葉組成，其內有肌性指狀輻肋，依其部位分別稱為背輻肋、側輻肋和腹輻肋。背輻肋的分支特點是鑒定蟲種的重要依據之一。雄蟲有一對交合刺。雌蟲末端呈圓錐型，有的蟲種具有尾刺，生殖系統為雙管型，陰門位於蟲體腹面中部或其前、後。
根據蟲體外形、口囊特點，雄蟲交合傘外形及其背輻肋分支、交合刺形狀，雌蟲尾刺的有無及陰門的位置等，十二指腸鉤蟲與美洲鉤蟲的形態鑒別要點見表16－2。
表16－2寄生人體兩種鉤蟲成蟲的鑒別
| 鑒別要點 | 十二指腸鉤蟲 | 美洲鉤蟲 |
| 大小 (mm) |
♀：10～13×0.6 ♂：8～11×0.4～0,5 |
9～11×0.4 7～9×0.3 |
| 體形 | 前端與後端均向背面彎曲，體呈「C」形 | 前端向背面仰曲，後端向腹面彎曲，體呈「∫」形 |
| 口囊 | 腹側前緣有兩對鉤齒 | 腹側前緣有一對板齒 |
| 交合傘 | 撐開時略呈圓形 | 撐開時略呈扁圓形 |
| 背輻肋 | 遠端分兩支，每支兩分三小支 | 基部先分兩支，每支遠端再分兩小支 |
| 交合刺 | 兩刺呈長鬃狀，末端分開 | 一刺末端呈鉤狀，常包套於另一刺的凹槽內 |
| 陰門 | 位於體中部略後 | 位於體中部略前 |
| 尾刺 | 有 | 無 |
幼蟲 通稱鉤蚴，分為桿狀蚴和絲狀蚴兩個階段。桿狀蚴體壁透明，前端鈍圓，後端尖細。口腔細長，有口孔，咽管前段較粗，中段細，後段則膨大呈球狀。桿狀蚴有兩期，第一期桿狀蚴大小約為0.23～0.4×0.017mm，第二期桿狀蚴大小約為0.4×0.029mm。絲狀蚴大小約為0.5～0.7×0.025mm，口腔封閉，在與咽管連接處的腔壁背面和腹面各有1個角質矛狀結構，稱為口矛或咽管矛。口矛既有助於蟲體的穿刺作用，其形狀也有助於絲狀蚴蟲種的鑒定（圖16－11）。絲狀蚴的咽管細長，約為蟲體長的1／5，整條絲狀蚴體表覆蓋鞘膜，為第2期桿狀蚴蛻皮時殘留的舊角皮，對蟲體有保護作用。絲狀蚴具有感染能力，故又稱為感染期蚴。當絲狀蚴侵入人體皮膚時，鞘膜即被脫掉。
圖16－11 兩種鉤蟲絲狀蚴的前端（示口矛）
由於兩種鉤蟲的分布、致病力及對驅蟲藥物的敏感程度均有差異。因此，鑒別鉤蚴在流行病學、生態學及防治方面都有實際意義。兩種鉤蟲絲狀蚴的鑒別要點見表16－3。
表16－3 寄生人體兩種鉤蟲絲狀蚴的鑒別
| 鑒別要點 | 十二指腸鉤蟲 | 美洲鉤蟲 |
| 外形 | 圓柱形，蟲體細長，頭端略扁平，尾端較鈍 | 長紡錘形，蟲體較短粗，頭端略圓，尾端較尖 |
| 鞘橫紋 | 不顯著 | 顯著 |
| 口矛 | 透明絲狀，背矛較粗，兩矛間距寬 | 黑色桿狀，前端稍分叉，兩矛粗細相等，兩矛間距窄 |
| 腸管 | 管腔較窄，為體寬的½，腸細胞顆粒豐富 | 管腔較寬，為體寬的3/5，腸細胞顆粒少 |
蟲卵 橢圓形，殼薄，無色透明。大小約為56～76×36～40µm，隨糞便排出時，卵內細胞多為2～4個，卵殼與細胞間有明顯的空隙。若患者便秘或糞便放置過久，卵內細胞可繼續分裂為多細胞期。十二指腸鉤蟲卵與美洲鉤蟲卵極為相似，不易區別（圖16－12）。
圖16－12 鉤蟲卵
生活史
十二指腸鉤蟲與美洲鉤蟲的生活史基本相同。
成蟲寄生於人體小腸上段，蟲卵隨糞便排出體外後，在溫暖（25～30℃）、潮濕（相對濕度為60％～80％）、蔭蔽、含氧充足的疏鬆土壤中，卵內細胞不斷分裂，24小時內第一期桿狀蚴即可破殼孵出。此期幼蟲以細菌及有機物為食，生長很快，在48小時內進行第一次蛻皮，發育為第二期桿狀蚴。此後，蟲體繼續增長，並可將攝取的食物貯存於腸細胞內。經5～6天後，蟲體口腔封閉，停止攝食，咽管變長，進行第二次蛻皮後發育為絲狀蚴，即感染期蚴。絕大多數的感染期蚴生存於1～2cm深的表層土壤內，並常呈聚集性活動，在污染較重的一小塊土中，有時常可檢獲數千條幼蟲。此期幼蟲還可藉助覆蓋體表水膜的表面張力，沿植物莖或草枝向上爬行，最高可達20cm左右。
感染期蚴具有明顯的向溫性，當其與人體皮膚接觸並受到體溫的刺激後，蟲體活動力顯著增強，經毛囊、汗腺口或皮膚破損處主動鑽入人體，時間約需30分鐘至1小時，感染期蚴侵入皮膚，除主要依靠蟲體活躍的穿刺能力外，可能也與咽管腺分泌的膠原酶活性有關。鉤蚴鑽入皮膚後，在皮下組織移行並進入小靜脈或淋巴管，隨血流經右心至肺，穿出毛細血管進入肺泡。此後，幼蟲沿肺泡並藉助小支氣管、支氣管上皮細胞纖毛擺動向上移行至咽，隨吞咽活動經食管、胃到達小腸。幼蟲在小腸內迅速發育，並在感染後的第3～4天進行第三次蛻皮，形成口囊、吸附腸壁，攝取營養，再經10天左右，進行第四次蛻皮後逐漸發育為成蟲。自感染期蚴鑽入皮膚至成蟲交配產卵，一般約需時5～7周（圖16－13）。成蟲借蟲囊內鉤齒（或板齒）咬附在腸粘膜上，以血液、組織液、腸粘膜為食。雌蟲產卵數因蟲種、蟲數、蟲齡而不同，每條十二指腸鉤蟲日平均產卵約為10000～30000個，美洲鉤蟲約為5000～10000個。成蟲在人體內一般可存活3年左右，個別報導十二指腸鉤蟲可活7年，美洲鉤蟲可活15年。
圖16－13 鉤蟲生活史
鉤蟲除主要通過皮膚感染人體外，也存在經口感染的可能性，尤以十二指腸鉤蟲多見。被吞食而未被胃酸殺死的感染期蚴，有可能直接在小腸內發育為成蟲。若自口腔或食管粘膜侵入血管的絲狀蚴，仍需循皮膚感染的途徑移行。嬰兒感染鉤蟲則主要是因為使用了被鉤蚴污染的尿布，或因穿「土褲子」，或睡沙袋等方式。此外，國內已有多例出生10～12天的新生兒即發病的報導，可能是由於母體內的鉤蚴經脂盤侵入胎兒體內所致。有學者曾從產婦乳汁中檢獲美洲鉤蟲絲狀蚴，說明通過母乳也有可能受到感染。導致嬰兒嚴重感染的多是十二指腸鉤蟲。
國內外學者研究發現，人體經皮膚感染十二指腸鉤蟲後，部分幼蟲在進入小腸之前，可潛留於某些組織中達很長時間（有報導為253天）。此時，蟲體發育緩慢或暫停發育，在受到某些刺激後，才陸續到達小腸發育成熟，這種現象被稱為鉤蚴的遷延移行。Schad等曾用十二指腸鉤蟲絲狀蚴人工感染兔、小牛、小羊、豬等動物，經26～34天後，在其肌肉內均能查出活的同期幼蟲。提示，某些動物可作為十二指腸鉤蟲的轉續宿主。人若生食這種肉類，也有受到感染的可能性。
致病
兩種鉤蟲的致病作用相似。十二指腸鉤蚴引起皮炎者較多，成蟲導致的貧血亦較嚴重，同時還是引起嬰兒鉤蟲病的主要蟲種，因此，十二指腸鉤蟲較美洲鉤蟲對人體的危害更大。人體感染鉤蟲後是否出現臨床症状，除與鉤蚴侵入皮膚的數量及成蟲在小腸寄生的數量有關外，也與人體的健康狀況、營養條件及免疫力有密切關係。有的雖在糞便中檢獲蟲卵，但無任何臨床症象者，稱為鉤蟲感染（hookworm infection）。有的儘管寄生蟲數不多，卻表現出不同程度的臨床症状和體征者，稱為鉤蟲病（hookworm disease）。
1．幼蟲所致病變及症状
⑴鉤蚴性皮炎：感染期蚴鑽入皮膚後，數十分鐘內患者局部皮膚即可有針刺、燒灼和奇癢感，進而出現充血斑點或丘疹，1～2日內出現紅腫及水皰，搔破後可有淺黃色液體液出。若有繼發細菌感染則形成膿皰，最後經結痂、脫皮而愈，此過程俗稱為「糞毒」。皮炎部位多見於與泥土接觸的足趾、手指間等皮膚較薄處，也可見於手、足的背部。
⑵呼吸道症状：鉤蚴移行至肺，穿破微血管進入肺泡時，可引起局部出血及炎性病變。患者可出現咳嗽、痰中帶血，並常伴有畏寒、發熱等全身症状。重者可表現持續性乾咳和哮喘。若一次性大量感染鉤蚴，則有引起暴發性鉤蟲性哮喘的可能。
2．成蟲所致病變及症状
⑴消化道病變及症状：成蟲以口囊咬附腸粘膜，可造成散在性出血點及小潰瘍，有時也可形成片狀出血性瘀斑。病變深可累及粘膜下層，甚至肌層。一農民患者消化道大出血，輸血10400ml，經3次服藥驅出鉤蟲14907條後治癒。患者初期主要表現為上腹部不適及隱痛，繼而可出現噁心、嘔吐、腹瀉等症状，食慾多顯著增加，而體重卻逐漸減輕。有少數患者出現喜食生米、生豆，甚至泥土、煤渣、破布等異常表現，稱為「異嗜症」。發生原因可能是一種神經精神變態反應，似與患者體內鐵的耗損有關。大多數患者經服鐵劑後，此現象可自行消失。
⑵貧血：鉤蟲對人體的危害主要是由於成蟲的吸血活動，致使患者長期慢性失血，鐵和蛋白質不斷耗損而導致貧血。由於缺鐵，血紅蛋白的合成速度比細胞新生速度慢，則使紅細胞體積變小、著色變淺，故而呈低色素小細胞型貧血。患者出現皮膚蠟黃、粘膜蒼白、眩暈、乏力，嚴重者作輕微活動都會引起心慌氣促。部分病人有面部及全身浮腫，尤以下肢為甚，以及胸腔積液、心包積液等貧血性心臟病的表現。肌肉鬆弛，反應遲鈍，最後完全喪失勞動能力。婦女則可引起停經、流產等。
鉤蟲寄生引起患者慢性失血的原因包括以下幾方面：蟲體自身的吸血及血液迅速經其消化道排出造成宿主的失血；鉤蟲吸血時，自咬附部位粘膜傷口滲出的血液，其滲血量與蟲體吸血量大致相當；蟲體更換咬附部位後，原傷口在凝血前仍可繼續滲出少量血液。此外，蟲體活動造成組織、血管的損傷，也可引起血液的流失。應用放射性同位素51Cr等標記紅細胞或蛋白質，測得每條鉤蟲每天所致的失血量，美洲鉤蟲約為0.02～0.10ml。十二指腸鉤蟲可能因蟲體較大，排卵量較多等原因，其所致失血量較美洲鉤蟲可高達6～7倍。
⑶嬰兒鉤蟲病：最常見的症状為解柏油樣黑便，腹瀉、食慾減退等。體征有皮膚、粘膜蒼白，心尖區可有收縮期雜音，肺偶可聞及羅音，肝、脾均有腫大等。此外，嬰兒鉤蟲病還有以下特徵：貧血嚴重，80％病例的紅細胞計數在200萬／mm³以下，血紅蛋白低於5g％，嗜酸性粒細胞的比例及直接計數值均有明顯增高；患兒發育極差，合併症多（如支氣管肺炎、腸出血等）；病死率較高，在國外有報導鉤蟲引起的嚴重貧血及急性腸出血是造成1～5歲嬰幼兒最常見的死亡原因。1歲以內的嬰兒死亡率為4％，1～5歲幼兒死亡率可達7％，應引起高度重視。
實驗診斷
糞便檢查以檢出鉤蟲卵或孵化出鉤蚴是確診的依據，常用的方法有直接塗片法：簡便易行，但輕度感染者容易漏診，反覆檢查可提高陽性率；飽和鹽水浮聚法：鉤蟲卵比重約為1.06，在飽和鹽水（比重為1.20）中，容易漂 。檢出率明顯高於直接塗片法，在大規模普查時，可用15％、20％的鹽水，其檢查效果與飽和鹽水相同；鉤蚴培養法：檢出率與鹽水浮聚法相似，此法可鑒定蟲種，但需培養5～6天才能得出結果。此外，飽和鹽水浮聚法、鉤蚴培養法，亦可進行定量檢查。
免疫診斷方法應用於鉤蟲產卵前，並結合病史進行早期診斷。方法有皮內試驗、間接熒光抗體試驗等，但均因特異性低而少於應用。
在流行區出現咳嗽、哮喘等，宜作痰及血液檢查，如痰中有鉤蚴及表現小細胞低色素性貧血可確診為鉤蟲病。
流行
鉤蟲病是世界上分布極為廣泛的寄生蟲病之一，在歐洲、美洲、非洲、亞洲均有流行。十二指腸鉤蟲屬於溫帶型，美洲鉤蟲屬於亞熱帶及熱帶型。由於地理位置的原因，一般在流行區常以一種鉤蟲流行為主，但亦常有混合感染的現象。我國地處溫帶及亞熱帶地區，在淮河及黃河一線以南，平均海拔高度800m以下的丘陵地和平壩地仍是鉤蟲的主要流行區。其中尤以四川、廣東、廣西、福建、江蘇、江西、浙江、湖南、安徽、雲南、海南及台灣等省區較為嚴重。人群感染率仍較高，個別地區可高達50％以上，一般認為南方高於北方，農村高於城市，北方以十二指腸鉤蟲為主，南方則以美洲鉤蟲為主，但混合感染極為普遍。如四川，經調查表明混合感染的地區佔70.40％。
鉤蟲病患者和帶蟲者是鉤蟲病的傳染源。鉤蟲病的流行與自然環境、種植作物、生產方式及生活條件等諸因素有密切關係。鉤蟲卵及鉤蚴在外界的發育需要適宜的溫度、濕度及土壤條件，因而感染季節各地也有所不同。在廣東省，氣候溫暖、雨量充足，故感染季節較長，幾乎全年均有感染機會。四川省則以每年～9月為感染季節，5～7月為流行高峰。而山東省每年8月為高峰，9月即下降。一般在雨後初晴、或久晴初雨之後種植紅薯、玉米、桑、煙、棉、甘蔗和咖啡等旱地作物時，如果施用未經處理的人糞做底肥，種植時手、足又有較多的機會直接接觸土壤中的鉤蚴，則極易受到感染。鉤蟲卵在深水中不易發育，因而，鉤蟲病的流行與水田耕作關係不大。但如採用旱地溫床育秧，或移載後放水曬秧等，則稻田也有可能成為感染鉤蟲的場所。在礦井下的特殊環境，由於溫度高、濕度大，空氣流通不暢、陽光不能射入以及衛生條件差等原因，亦有利於鉤蟲的傳播。據四川省調查不同類型的礦井，煤礦工人的平均感染率仍高達52.0％。
在鉤蟲病流行區，人群的感染率在10歲以前多不高，10～30歲間，隨著年齡的增長而升高，且保持在穩定水平。此後隨著年齡的增長而又有降低的趨向。此現象證明人體感染鉤蟲後是可以產生一定的獲得性免疫力的。用血清學方法測得鉤蟲病患者體內IgE、IgG及α2球蛋白水平較健康無感染者也明顯增高。
防治
治療患者控制傳染源是預防鉤蟲病傳播的重要環節，在流行區應定期開展普查普治工作，一般宜選在冬、春季進行。常用驅蟲藥物有：甲苯咪唑、丙硫咪唑、噻苯咪唑等藥，除對成蟲有殺滅驅蟲作用外，對蟲卵及幼蟲亦有抑制發育或殺滅作用。用噻苯咪唑配製15％軟膏局部塗敷，可治療鉤蚴性皮炎，若同時輔以透熱療法，效果更佳。將受染部位浸入53℃熱水中，持續20～30分鐘，有可能殺死皮下組織內移行的幼蟲。
加強糞便管理及無害化處理，是切斷鉤蟲傳播途徑的重要措施。採用糞尿混合貯存，經密封式沼氣池、五格三池式沉澱等殺滅蟲卵後，再用於旱地作物施肥。急需用肥時可用畜糞或化肥代替。
加強個人防護和防止感染，耕作時提倡穿鞋下地，手、足皮膚塗沫1.5％左旋咪唑硼酸酒精液或15％噻苯咪唑軟膏，對預防感染有一定作用。應盡量爭取使用機械勞動代替手工操作，以減少感染機會。
 蠕形住腸線蟲 | 糞類圓線蟲  |
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