婦產科學/閉經

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婦產科學

月經病
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閉經是婦科常見的一種症状，可因全身或局部性病變引起。凡18周歲月經尚未來潮的，稱原發性閉經；既往曾有過正常月經，現停經3個月以上者稱繼發性閉經；妊娠期、哺乳期、絕經後的閉經以及少女初潮後1年以內有閉經者，稱生理性閉經。

一、病因和分類

（一）子宮性閉經　先天性陰道及（或）子宮缺如或發育不良均可引起原發性閉經。睾丸女性化（男性假兩性畸形）是一種罕見的遺傳性家族性疾病，由於體表形態為女性，常因無月經而來婦科就診。性染色體核型為46，XY。過度的刮宮或嚴重的感染如結核等造成內膜損傷或粘連，哺乳時間過長使子宮內膜萎縮等，均可引起續發性閉經。

（二）卵巢性閉經　因卵巢病變引起的閉經。先天性卵巢缺如或性腺發育不良（Turner氏症候群，約佔原發閉經者的12～20％。多由於性染色體異常所引起，主要核型為45、XO由於性染色體異常，卵巢不能正常生長和發育。因此，卵巢呈條索狀纖維組織。典型的臨床特徵為身材矮小、蹼頸、肘關節外翻、智力低下、後髮際低及第二性徵不發育等。繼發閉經可因卵巢功能早衰、手術切除、放射治療後以及卵巢男性化腫瘤等。後者可伴男性化特徵，如多毛及陰蒂肥大等。

（三）垂體性閉經　發生在青春期前的垂體腫瘤可導致原發閉經。但多見於繼發閉經患者。主要因垂體受損引起功能不全，較常見於產後大出血伴休克、嚴重的產後感染或瀰漫性血管內凝血（DIC）時，致垂體前葉缺血壞死，隨之出現功能減退、閉經，亦稱席漢氏症候群。此症除影響FSH外，還可累及TSH和ACTH的分泌，因而還可出現其他相應的症状，如消瘦、消化不良、畏寒、乏力、性器官萎縮、基礎代謝低及毛髮脫落等。

垂體腫瘤可發生於蝶鞍內或外，可因機械性壓迫或因腫瘤本身的異常功能導致閉經、性機能減退及其他有關症状，如視野障礙、頭痛、泌乳和肢端肥大症等。

（四）下丘腦性閉經　下丘腦受中樞神經系統控制，過度精神緊張、憂慮、恐懼、生活環境改變，均可引起中樞神經系統與丘腦下部功能失調，出現閉經。特別是年青婦女。卵巢功能尚不健全，更易出現紊亂現象。常首先表現在排卵功能異常而出現閉經。

多囊卵巢症候群多引起月經稀發或繼發閉經，由於月經失調、無排卵，體內雌激素分泌過多，可伴有不孕、多毛有肥胖等，雙側卵巢呈多囊性增大，可比正常大1～3倍，有堅韌感。卵巢包膜肥厚，皮質下出現多數發育不同程度的濾泡。子宮內膜呈不同程度的增殖狀態。現多認為多囊卵巢是下丘腦－垂體功能障礙所引起的無排卵的結果，以卵泡發育並停留在各個不同階段為結局。

其他如嚴重營養不良，特別是神經性厭食症、消耗性疾病、嚴重貧血等，都可影響下丘腦GnRH的合成分泌，而引起閉經。長期服用某些藥物如：利血平、氯丙嗪、眠爾通及避孕藥等，也可引起閉經。垂體瘤患者除影響GnRH合成分泌外，還可使PIF及多巴胺受抑制，出現閉經及泌乳，稱閉經泌乳症候群。

（五）其他內分泌腺異常　腎上腺、甲狀腺及胰腺等功能紊亂時也可影響月經。例如：腎上腺皮質功能亢進或減退、甲狀腺功能亢進或減退以及糖尿病等，都能通過丘腦下部影響垂體功能而引起閉經。

二、診斷

（一）病史

首先區分原發閉經與繼發閉經。對原發閉經者，應了解其家族史，生長發育史及有無因某種嚴重疾病影響其發育等。對繼發閉經者應了解過去月經情況、閉經期限、閉經前有無誘因、診治情況，曾否用過內分泌治療及對各種治療的反應、健康狀況及生育、生活和工作情況等。

（二）體檢

1．全身情況　注意發育、營養、胖瘦、精神狀態、智力與第二性徵發育以及毛髮多少與分布、乳房有無乳汁分泌等。必要時查視野、蝶鞍斷層攝片、CT檢查、染色體核型分析、腹腔鏡檢及有關內分泌檢查等。

2．婦科檢查　注意外陰發育情況，有無畸形及內生殖器有無異常等。疑有宮頸、宮腔粘連者，可用子宮探針探測是否通暢，或做碘油造影。必要時作陰道、宮頸粘液塗片及／或內膜活檢等，以初步了解性激素水平。

（三）內分泌檢查

除外器質性病變後，可按以下步驟作有關內分泌方面的檢查。

1．孕激素試驗　此系檢測內源性雌激素水平，以評價體內雌激素水平及生殖道的完整性。單獨用孕激素作試驗，方法：黃體酮20mg，每日肌注一次，連續5天；或口服甲孕酮10mg，每日一次，連服5天，觀察有無撤藥性出血。用藥後2～7天出現撤藥性陰道出血者為陽性反應，表示生殖道發育正常，子宮內膜的功能存在，已受雌激素充分作用，因而對黃體酮能產生分泌期變化。同時說明「性腺軸」的功能基本上存在，但可能不夠完善而不排卵。陰性反應不能除外子宮及生殖道異常，需作雌－孕激素試驗，以進一步明確診斷。

有條件時可測定血生乳素，如正常，可初步除外垂體腫瘤。如高於正常，特別是有泌乳情況時，應行蝶鞍層攝片，排除腫瘤可能。必要及可能時，可作CT檢查，以發現垂體微小腫瘤。

2．雌－孕激素試驗　孕激素試驗陰性者，可能系內源性雌激素水平不足，內膜受雌激素刺激生長不夠所致。可每日口服已烯雌酚1mg，連服21天；也可用苯甲酸雌二醇，每3天肌注2mg，連用7次，最後5天肌注黃體酮每天20mg。停藥後有出血者，說明體內雌激素水平不足，病變多在卵巢部位以上，需進一步尋找病因。停藥後無出血者表明病變在子宮內膜。

3．垂體促性腺激素測定　雌激素撤藥出血試驗陽性者，示體內雌激素水平低下，應進一步區分系因卵巢本身受抑或因下丘腦－垂體功能障礙所致。可用放免法或生物法測定促性腺激素（FSH、LN）的水平。LH低下（＜5IU／L）或認為系促性腺激素合成分泌不足，病因可能在垂體或下丘腦。FSH上升（＞40IU／L）則多與卵巢功能衰退有關。FSH值在5～30IU／L之間者，提示卵巢有濾泡存在。

4．垂體興奮試劑　如促性腺激素低於正常或在正常低限範圍內，應辨別病變是在垂體還是在下丘腦。可用促性腺激素釋放激素（GnRH）作垂體興奮試驗來加以區分。方法：試驗前測LH，然後靜滴LHRH100µg4小時，每15、30、60及120分鐘各抽血測LH。下丘腦功能障礙者，在滴注30～45分鐘LH上升，60～90分鐘時下降，2～4小時內可有第二次上升，並能維持約4小時。垂體功能有缺陷時，LH雖有第一次上升，但不能維持很久，即使繼續用藥，也不出現第二次上升現象，說明垂體合成LH的功能受到限制。如因下丘腦受損而垂體有惰性時，開始滴藥時可無反應，但在2小時左右可出現延遲反應。

三、治療

（一）對症治療　加強身體鍛煉，合理安排生活、工作。避免精神緊張，消除不良刺激；增加營養，去除慢性病灶，消除患者顧慮，增強信心。哺乳期過長使子宮萎縮者，應立即停止哺乳。對引起閉經的器質性病變，應予治療。

（二）激素治療

1．調整月經周期　使用性激素促成撤藥性出血，起到精神治療目的。

雌－孕激素序貫療法（人工周期）：對體內雌激素水平不足，先天性性腺缺如。性腺發育不良或卵巢以上部位病變，均可用此法。一方面可使子宮內膜能合乎生理性剝脫，另一方面能刺激卵巢及垂體間的正常反饋機制。用法：乙烯雌酚0.5～1mg，每日一次，連續21天，後5天每日肌注黃體酮20mg。停藥2～7天內發生撤藥性出血，從出血第5天起再開始第一個周期治療，用藥同上，重複3～6個周期。

2．誘發排卵　在調整月經周期後，採用誘發排卵。方法很多，大多數促排卵藥物的效果與體內雌激素水平有關。

⑴克羅米芬（氯菧酚胺）是一種非甾體製劑，其作用尚未明確，可能作用於下丘腦部位，與雌激素競爭受體。刺激內源性LHRH釋放，促進垂體分泌FSH及LH，誘發排卵。適用於體內有雌激素而無排卵者。其排卵率及受孕率與體內雌激素水平有關；對雄激素水平低落、子宮萎縮者，宜先用小量雌激素後，可增加排卵成功率。用法：克羅米芬50mg，每日一次，連服5天，從月經周期第5天或黃體酮引起的撤藥性出血第5天開始服用，停藥後3～8天排卵。若無排卵，可於用藥第20天加用黃體酮20mg，每天肌注一次，連續5天，使發生撤藥性出血。出血後第5天開始第二周期治療，但克羅米芬可加大量至100mg，連服5天。若仍無排卵，應改用其他藥物或與其他藥物合併使用。例如克羅米芬加絨毛膜促性腺激素（hCG）：用克羅米芬後第3～4天加用hCG5000IU，肌注一次，目的是為了人工造成或加強LH高峰。連續觀察5～6個周期。治療期間應測基礎體溫，以觀察有無排卵。

⑵促卵泡成熟素（hMG）：刺激卵泡發育，分泌雌激素。適用於垂體功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反應功能正常者。hMG（1支含促卵泡成熟75IU；黃體生成激素75IU（每日肌注一支，連續7～14天。可使雌激素分泌明顯增高，誘發LH分泌而致排卵。用藥時觀察宮頸粘液結晶，5天內無結晶出現，可酌情增加藥量。同時測定尿雌激素及B超監測卵泡發育，若宮頸粘液出現典型單齒狀結晶、尿雌激素總量達50～100mg／24小時，卵泡直徑達20mm時，可肌注hCG3000～5000IU，連續3～4天，hMG使用過量可產生腹痛、頭痛及卵巢增大，甚至囊性變成破裂，遇此情況需停藥。

⑶黃體生成激素釋放激素（LHRH）適用於內源性LHRH不足所造成的閉經及垂體反應正常，濾泡發育良好者。排卵作用強。對垂體性、卵巢性閉經無效。用法：模擬LH－RH的脈衝工釋放生理現象，採用間歇性小劑量給藥。靜脈或皮下每60～90分鐘注入5～10µgLHRH，效果良好。

（三）中醫中藥治療　祖國醫學將閉經分為腎虛、寒濕凝滯、氣血虧損、氣滯血瘀、痰濕及血枯六型，可根據病症辨證施治進行治療