食管腐蝕性灼傷
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食管腐蝕性灼傷又稱食管腐蝕傷，臨床常見，是由於吞服腐蝕劑引起的食管損傷和炎症。兒童及成人均可發生，腐蝕劑一般為強酸或強鹼，後者常是家庭清潔劑，如氫氧化鈉、含氯漂白劑。吞服腐蝕劑的原因，在小兒多為誤服，常在5歲以上，成人則多為企圖自殺而吞服。吞下液體腐蝕劑後，很快通過食管，主要損傷常是食管下段及胃，而固體腐蝕型常導致口腔、咽部及食管上段燒傷。強酸與強鹼等造成的食管損傷一般都很嚴重，可引起食管黏膜糜爛、壞死、穿孔，縱隔炎，中毒性休克，甚至死亡。
目錄 |
食管腐蝕性灼傷的病因
(一)發病原因
食管腐蝕傷由於吞服腐蝕劑引起的食管損傷和炎症。腐蝕劑一般為強酸或強鹼，食管腐蝕傷以吞服鹼性腐蝕劑最多見，是酸性腐蝕劑的11倍，但酸和鹼濃度較高時均可造成食管及胃的嚴重損傷。來蘇兒和碘則主要作用於黏膜層，故造成狹窄機會較少。
(二)發病機制
食管腐蝕性損傷的程度與吞服的腐蝕劑種類、劑量、濃度及食管的解剖特點有關。強酸和強鹼的食管灼傷一般都嚴重，可引起黏膜充血、水腫，24h後黏膜發生糜爛，組織壞死。若侵蝕食管全層，則食管穿孔，形成食管周圍膿腫導致全縱隔感染。實驗證實強酸和強鹼引起食管和胃的病理改變不同：酸性腐蝕劑可產生蛋白凝固性壞死，通常較為淺表，較少侵蝕肌層，但可引起胃的嚴重損傷，可能是由於酸性腐蝕劑不可被胃酸中和之故。鹼性腐蝕劑較酸性者造成黏膜傷更為嚴重，吞服60ml以上的強鹼就足以導致病人死亡，可以對食管黏膜產生嚴重損傷，可使蛋白溶解、脂肪皂化、水分吸收而致組織脫水，並在溶解過程中產生大量熱量對組織也有損傷。若灼傷面積廣而深，容易發生食管壁壞死及穿孔。固態腐蝕劑易黏附於黏膜表面，燒傷面積較小，而液態腐蝕劑進入食管，接觸面積廣，破壞也嚴重。
吞服腐蝕劑後，口腔、咽、食管及胃均可引起損傷，特別嚴重的病例甚至引起十二指腸的損傷，有的兒童尚可波及顏面部。由於吞咽後的反流，可以累及聲門以上。受損傷較嚴重的部位是食管的3個生理窄狹區，一般食管下段發生狹窄的機會比中、上段多，因為賁門部處於關閉狀態，腐蝕劑在此停留時間較長所致。當腐蝕劑通過食管進入胃後，常引起嘔吐，從而胃內容包括腐蝕劑再次接觸食管，加重了食管灼傷的程度。由於腐蝕劑在幽門竇部停留時間較久，嚴重損傷後瘢痕癒合常導致幽門梗阻。術中注意探查是否合併幽門梗阻。腐蝕劑形成的狹窄多數是散在而廣泛，呈不整齊分布，致管腔不在同一軸線上，故易引起張時的機械損傷和孔。
食管及胃腐蝕性灼傷的程度可以分為3度：一度僅累及食管黏膜和黏膜下層，表現為黏膜充血、水腫和上皮脫落，因為不累及肌層，很少造成瘢痕性食管狹窄，經脫屑期以後7～8天而痊癒;二度燒傷穿透黏膜層和黏膜下層，累及肌層，未累及食管周圍或胃組織。表現為黏膜充血，出現水泡，深度潰瘍，可假膜形成，後期有肉芽。因此食管失去彈性和蠕動，大多3～6周內形成食管瘢痕狹窄。三度病變累及食管全層和食管周圍或胃周圍組織，甚至食管穿孔，炎症可延及縱隔或腹內臟器，表現為食管呈廣泛水腫，管腔堵塞，可炭化及焦痂，全層壞死，並穿孔引起縱隔炎，可因大出血、敗血症、休克而死亡，倖存者可產生重度狹窄。
食管腐蝕性灼傷的症状
一般吞服腐蝕劑立即感口腔、咽部及胸骨後疼痛，吞咽時尤為明顯。疼痛嚴重時可放射至肩部，胃有灼傷時可有上腹痛，病人因吞咽痛而拒食，唾液增多，亦可發生嘔吐，嘔吐物常混有血性液體。傷情嚴重者出現，尚可出現高熱、昏迷、虛脫等中毒現象。大量吞服強酸，尚可引起代謝性酸中毒，少數病人因聲門受累或因反流、誤吸引起肺部感染，均可出現呼吸困難，甚至引起窒息。
食管或胃的腐蝕傷病人出現嘔血或黑便，嚴重者可因大出血無法控制而死亡。少量嘔血可由創面滲血或壞死組織脫落出血引起，大量嘔血或黑便一般多發生在傷後10天左右，常由潰瘍穿透至鄰近大血管引起。
吞咽困難是食管腐蝕傷的突出表現，常表現為馬鞍型。在傷後早期因食管炎性水腫可表現不同程度的吞咽困難，1周左右隨著炎症水腫逐漸消退症状緩解，若食管損傷不嚴重，可不形成瘢痕狹窄，逐漸恢復正常飲食;如食管灼傷嚴重，2周後因纖維結締組織增生，瘢痕攣縮而致狹窄，再度出現吞咽困難，最後甚至流汁飲食亦難咽下，導致病人貧血、消瘦、體重下降、營養不良等症状。
一般根據吞服腐蝕劑的歷史及臨床表現即可做出診斷。對吞服腐蝕劑的劑量、濃度、性質(酸或鹼)及原因(誤服或企圖自殺)等的了解對診斷、明確損傷嚴重程度和治療均有幫助。企圖自殺的病人常吞服腐蝕劑的劑量較多，損傷甚為嚴重而廣泛，病情也很嚴重，應嚴密觀察症状及體征，注意生命體征和意識變化，食管及胃壞死穿孔要做到儘早診斷。
食管腐蝕性灼傷的診斷
食管腐蝕性灼傷的檢查化驗
1.食管X線吞鋇檢查 是診斷食管腐蝕傷的重要方法，一般主張在急性期消退後，在傷後1周左右進行。可以了解食管損傷的大致範圍。可見到黏膜不規整，局部痙攣、充盈缺損或狹窄。有食管穿孔可用碘油或水溶性碘製劑造影見造影劑外溢。定期做造影檢查，評估狹窄發展及治療的反應。
2.纖維食管鏡檢查 可直接觀察到食管損傷的程度和部位，主張在傷後1周進行，這時肉芽組織正在形成，穿孔的危險性較小，必要時尚可同時行擴張治療。但最近不少人主張在24～48h內行纖維食管鏡檢查，此舉可早期明確損傷的嚴重程度，及時作出比較正確的處理對策，而且有經驗的內鏡專家進行這項檢查並無多大危險。
食管腐蝕性灼傷的鑒別診斷
目前暫無相關資料。
食管腐蝕性灼傷的併發症
食管穿孔是食管腐蝕傷後早期的嚴重併發症。食管穿孔以食管下段多見，穿透縱隔可引起縱隔炎，穿入胸腔可引起一側或兩側膿氣胸，病人出現敗血症、休克、呼吸困難等症状，也可穿入氣管，引起食管氣管瘺。胃腐蝕傷後病人可有腹痛、上腹部壓痛，如胃壁發生壞死或穿孔，腹部壓痛更為明顯，並有腹肌緊縮及反跳痛等瀰漫性腹膜炎表現。食管與胃的瘢痕性狹窄是灼傷急性期後的主要併發症。
食管腐蝕性灼傷的西醫治療
(一)治療
1.一般治療 首先應了解吞服腐蝕劑的性質，嚴重病例，給予靜脈輸液、鎮靜、止痛，有喉及會厭損傷及呼吸困難者，應立即做氣管切開。為避免二次損傷不能用催吐治療。無論吞服酸性或鹼性腐蝕劑均可用生理鹽水灌洗。許多腐蝕劑除對局部有損傷外，尚可吸收引起全身中毒，因而應仔細放置胃管，反覆多次洗胃，每次注入量不宜太多，以免胃有灼傷時引起穿孔，洗胃後可將胃管保留，作為飼食、維持營養及給予藥物之用，尚可起到支撐作用。下胃管要小心，以免加重食管損傷。避免使用酸鹼中和劑，因中和劑可產生氣體和熱，加重損傷。留置胃管作為飼食通道，胃管不易進入，胃同時有嚴重灼傷不能行胃造口者，可行空腸造口術維持營養。
2.急診手術 有上消化道的廣泛壞死、穿孔和嚴重出血，病人的死亡率甚高，常需要急診手術治療。手術有胸腔閉式引流、縱隔擴清術、食管切除、頸部食管外置以及食管胃切除等，後期再行食管或胃重建。這類病人只有及時診斷、及時手術治療可望挽救部分病人的生命。
3.食管瘢痕狹窄的預防 食管瘢痕狹窄是食管腐蝕傷後期的嚴重併發症，如何減輕和防止瘢痕形成引起食管狹窄，避免再次施行大型的食管重建手術。目前研究或已用於臨床的預防方法，主要集中在藥物和機械兩方面。
(1)採用藥物控制瘢痕形成：採用藥物控制瘢痕形成，預防或減輕食管狹窄的發生是最理想的方法。研究用於臨床預防食管燒傷後瘢痕狹窄的藥物有：β-氨基丙腈(β-Aminopropionitrie，BAPN)是一種強力的黧豆中毒因子，有抑制賴氨酸氧化酶的作用，從而可防止膠原互相連接，此法已有臨床試用，未發現毒性反應。青黴胺(Penicillamine)及秋水仙鹼(秋水仙素Colchicine)實驗研究證實均有控制瘢痕的能力，但未見臨床應用的報告。實驗室觀察異煙肼在預防犬鹼性食管燒傷後瘢痕狹窄的效果較甲潑尼龍佳，其機制可能系異煙肼的衍生物肼屈嗪(肼苯噠嗪)為單胺氧化酶抑制劑，能夠影響膠原的交聯而抑制膠原的合成，但無臨床應用資料。上皮生長因子聯合干擾素-γ治療能明顯減少實驗動物食管狹窄的發生率。此外，最近有人採用皮下注射肝素7天預防食管燒傷後瘢痕狹窄，實驗結果顯示肝素有較好的預防食管瘢痕狹窄的效果，其機制可能是肝素有抗凝、抗血栓及對上皮的保護作用。
(2)食管擴張治療：食管擴張在預防和減輕食管燒傷後瘢痕狹窄的療效已得到公認，對瘢痕組織形成早期行食管擴張的效果較好，但嚴重、多發及廣泛狹窄則效果不佳。一般情況多在食管燒傷後10天開始進行擴張，但近一些年來，不少人主張早期擴張，其效果更為顯著。
後期部分病人形成食管狹窄需用擴張療法，單純性或輕型節段性狹窄有良好效果。擴張應在急性期消退後瘢痕形成剛開始時較合適。通過吞服或食管鏡檢時放入絲線作擴張時的引導，可以避免食管穿孔的併發症。亦可將導線經胃造口引出，為食管狹窄病人作擴張之導引。引線擴張的優點是併發症少，無需麻醉，操作簡便。
成人食管擴張可在表面麻醉下施行，對兒童或不能很好配合者，應行全身麻醉。擴張器的種類甚多，如水銀探子(Maloney dilators)、球囊擴張器及沙氏擴張器(Savary-Guillard)等，其中以沙氏擴張器應用最多。擴張時，先經口在食管鏡或X線透視下放入引導鋼絲，然後套入擴張探條。套入的擴張探條應塗擦液狀石蠟(石蠟油)，由細而粗逐步擴大。每次擴張更換探子不得超過3條，探子應在狹窄部位停留數分鐘後再更換下一型號探子，開始擴張間隔時間每周1次，逐步延長至每個月1次。擴張至直徑1.5cm而狹窄不再縮小才算成功。一般擴張時間需要半年至1年，如以後再次發生狹窄，可按上述擴張方法重新開始。為增強擴張治療的效果，有的作者於擴張時在病灶內注射皮質激素，經臨床病例對比觀察，此法可減少擴張的次數，提高治療的效果。
食管擴張最嚴重的併發症是食管穿孔，食管穿孔早期臨床表現不甚明顯，但進展迅速，如未及時診斷和治療，預後不佳，須引起注意。
另外還可採用循環擴張法。方法較為簡單、方便，穿孔危險性較小，效果可靠，特別在我國一些經濟不發達地區更為適用。採用循環擴張法應先做胃造口及放入牽拉用的絲線。兒童行全身麻醉，成人可採用硬膜外麻醉或在局部麻醉下手術。腹部常規消毒鋪單後，在上腹正中做一切口長4～5cm，進入腹腔。在胃前壁做一荷包縫線後，切開胃壁，將預先放入胃內之胃管末端縛一粗絲線或尼龍線，將其從口腔拉出。如放置胃管困難，可在食管鏡下放入探條，將線縛在探條尾部。將胃造口管插入胃內，絲線或尼龍線自胃造口引出，完成胃造口術。將胃造口引出的絲線妥為固定，將口腔的絲線固定於齒縫間(我們常規將線引出鼻孔，固定於鼻部。如此雖然增加了一些操作，但固定線不易被脫出。需要行食管擴張可在表面麻醉下進行，擴張時將口端之絲線縛於橄欖形之金屬探頭或梭形塑料探子，塗上液狀石蠟(石蠟油)或吞服少許液狀石蠟(石蠟油)，探頭另一端再縛上絲線，將探子從口腔經狹窄區拉入胃內，再由胃內拉出。擴張後將口端及胃端的絲線妥為固定，待下次擴張時使用。
注意事項：囑咐病人對導入食管內的絲線妥為保護，以免脫出。如遇到這種情況，可再次經口將胃管或探子放入胃內，再從胃造口在食管鏡協助下將胃管或探子拖出胃造口外，重新引入絲線。於每次擴張時應更換新線，以免在食管及胃內長時間受侵蝕而變脆。擴張時探子須由小號逐漸增加至大號，切忌操之過急，以免引起穿孔。
(3)食管腔內置管(intraluminal stenting)：採用食管腔內置管預防食管燒傷後瘢痕狹窄，首先由Rey及Mills報導。方法是在食管腔內置入長約40cm、內徑0.95cm的醫用矽膠管，下方有一抗反流活瓣，上端縛一小管，經口置入食管後，從鼻部引出，作為固定導管用。
一般置管3周後拔出，同時應用抗生素和皮質激素，食管腔內置管失敗主要由於病人不能耐受長時間的置管，和食管瘢痕形成短食管，導致胃食管反流所致。
4.食管瘢痕狹窄的外科治療
手術適應證：①廣泛性食管狹窄，廣泛而堅硬之食管瘢痕狹窄，企圖擴張治療是危險而無效的，並常因擴張而導致食管穿孔。②短而硬的狹窄，經擴張治療效果不佳者。③其他部位的狹窄如幽門梗阻等。
手術方法：視病變範圍及程度而定。 除個別非常短的食管狹窄可採取縱切橫縫的食管成形術外，絕大多數的病人需要行食管重建。胃、結腸、空腸、甚至肌皮瓣均可用於食管重建，但以結腸應用最多。除急性期有食管和胃壞死、穿孔、大出血等需要急診手術外，已進入慢性狹窄期者則應選擇適當的手術時機，一般多主張6個月後再行重建手術，此時病變已較穩定，便於判定切除和吻合的部位。對受損害的食管是否同時切除尚有爭議。主張切除者認為不論是在曠置或有功能的食管中均可能發生癌變，尤其是因狹窄而擴張者，其發生率有報導自2.4%至8%不等。自傷後至出現癌腫的間隔平均為40～45年。另一種意見認為同時切除受損食管，對已經弱的病人增加了負擔，而癌發生率又很低，故曠置食管是合理的。
(1)胃代食管術：食管狹窄位於主動脈弓以下，可經左胸後外側切口進胸。切開膈肌，游離胃。如未切除瘢痕食管，游離胃時，已將賁門離斷者則將胃底上移，在狹窄上方行食管胃端-側吻合。如狹窄位置較低，胃足夠大，未離斷賁門者，最好在狹窄段食管上端切斷，遠端縫合關閉，近端與胃行端-側吻合。如已切除病變食管，可將食管斷端與胃吻合。這類主動脈弓以下狹窄的病例，特別是下段狹窄病例，一般切除狹窄段食管多不困難，以切除後行食管胃吻合為宜，手術方法與食管癌切除的食管胃吻合方法相同。對中、上段食管狹窄，如切除瘢痕食管，可經右胸前外側切口進胸，再經腹游離胃，將胃經食管床上拉到胸部(或頸部)吻合。雖然用胃重建食管具有操作簡便、較安全的優點，但有時胃或幽門均遭受腐蝕損傷，難以用胃重建食管。
(2)倒置胃管或順行胃管代食管術：切取胃大彎做成長管狀代替食管的手術，優點是胃有豐富的血供，做成的胃管有足夠的長度，可以與頸部食管，甚至咽部進行吻合，而且無須擔心酸性胃液反流。
(3)結腸代食管術：由於結腸系膜寬而長，邊緣血管較粗，其血液供應豐富，對酸有一定耐受力，口徑與食管相仿，能切取的長度可以滿足高位吻合的需要，故採用結腸重建能較好地維持正常的胃腸功能。移植的結腸能夠主動地輸送食物，而不是像既往所認為的由重力被動輸送食物。即使採用逆蠕動結腸重建食管，雖然早期為逆蠕動，但經過一段時間適應，也可轉變為順蠕動。因而在廣泛性食管狹窄的病例，只要既往未做過結腸手術，無廣泛結腸病變，或因炎症或手術造成腹腔廣泛粘連，均可採用結腸重建食管。
結腸代食管手術在多個解剖部位施行，創傷較大，併發症較多，除一般常見的併發症外，主要有：
①頸部吻合口瘺：發生原因多為移植結腸血供不良，吻合技術欠佳，局部感染和吻合有張力等。多發生在術後4～10天，主要表現為局部紅腫，有硬塊和壓痛，此時需要將縫線拆除數針，分開切口，可有泡沫狀分泌物流出，口服亞甲藍可有藍色液體流出。只要不是移植腸段大塊壞死，預後大都良好。
②聲帶麻痹：系游離頸段食管時損傷喉返神經所致。病人表現有聲嘶，進食時易誤吸入氣管，特別在流質食物時更為明顯，可囑病人進食較黏稠食物，經過一段時間，大多能代償而恢復正常飲食。
③頸部吻合口狹窄：多發生在術後數周甚至數月，病人有吞咽困難，甚至反吐，嚴重病例流質飲食亦難咽下。吞鋇造影可明確狹窄的嚴重程度及長度，治療可採用食管擴張，亦有應用帶膜支架管置入，但兒童及青壯年良性食管狹窄長期置入帶膜支架尚缺乏長期療效觀察，因而應慎重應用。擴張治療無明顯效果的病人應行手術治療;對較短的吻合口狹窄，可行縱切橫縫的成形手術;也可將狹窄切除重新吻合;對較長的吻合口狹窄，雖然可以將狹窄段切除採用游離空腸間置，但需開腹及頸部手術操作及顯微鏡外科技術，尚有吻合血管形成栓塞之虞。
(4)結腸代食管空腸代胃術：少數嚴重病例，除食管瘢痕狹窄，胃亦受到嚴重燒傷而攣縮。這類病例可按上述方法行結腸代食管，移植結腸下端與距Treitz韌帶10cm之空腸做端-側吻合，再在吻合口之下方空腸做5cm長之側吻合。
這種手術吻合口多，創傷較大，術前應做好腸道消毒及營養支持等準備工作，嚴防吻合口瘺的發生。
(5)帶蒂空腸間置術：空腸受系膜血管弓的影響，有時難以達到足夠的長度，而且對胃液反流的耐受性較差，因而臨床上很少用於食管燒傷後瘢痕狹窄的重建。但對過去曾做過結腸切除手術或結腸本身有較廣泛病變的病例，亦可採用空腸代食管術。
(二)預後
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食管腐蝕性灼傷的護理
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