食管息肉
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食管息肉在食管良性腫瘤中居第2位，其發生率僅次於食管平滑肌瘤。由於食管息肉的瘤體由數量不等的纖維血管組織、脂肪組織以及來自食管黏膜和黏膜下組織的基質構成，表面覆蓋有正常的食管黏膜，容易繼發潰瘍和出血，瘤體的纖維成分或為疏鬆纖維組織，或為緻密膠原纖維組織，故又有稱纖維血管瘤、纖維脂肪瘤、黏液纖維瘤、或有蒂脂肪瘤等名稱。Bematz等認為將食管息肉命名為「纖維脂肪瘤」(fibrolipoma)較為合適。但臨床仍習慣稱之為食管息肉。
目錄 |
食管息肉的病因
(一)發病原因
(二)發病機制
食管息肉好發於頸段食管的黏膜層或黏膜下層組織，其原因仍不清楚。病變多在頸段食管接近氣管環狀軟骨或環咽肌的水平。Postlethwait和Lowe(1991)從文獻中收集的59例食管息肉中，除1例息肉起源於食管的上胸段、5例起源於中胸段及6例起源於下胸段之外，其餘47例(80%)均發生於頸段食管。
食管息肉一般為單發，食管腔內同時有兩個或兩個以上息肉的病例極為少見。食管息肉都比較長，其長度可達10～20cm。有的病人的食管息肉可以從頸段食管腔內向下延長到賁門部乃至胃腔內。
食管息肉屬於腔內型良性病變，起初為很小或者直徑不足1cm的黏膜瘤，生長緩慢。以後在其生長過程中，因受食管肌肉的順序性收縮(蠕動)的塑形作用或鑄型作用的影響，其外形多呈圓柱狀或長條狀，常有細而長的蒂，因此可在食管腔內上、下滑動。息肉的蒂多在環咽肌水平。有時，病人因胃食管反流而將息肉從食管腔內嘔吐到下咽部、口腔或口腔外，之後又能將其吞入到食管腔內。如果息肉嘔至咽喉部後不能還納，便會導致病人窒息或造成腦缺氧。隨著食管息肉的逐漸發展與增大，有的病人的食管腔明顯擴張，容易誤診為食管失弛緩症或賁門痙攣，但食管息肉不會造成食管腔的梗阻。
在顯微鏡下，典型的食管息肉由纖維血管組織構成，表面覆蓋食管的鱗狀上皮組織，並可見潰瘍、糜爛或侵蝕。息肉中的纖維組織成分可為疏鬆的黏液纖維，亦可為緻密的膠原纖維;其內的脂肪組織成分有時比較豐富，有時則很少。若息肉中纖維組織成分較多，其病理診斷應診斷為纖維瘤;若息肉的構成成分以脂肪組織為主，宜診斷為脂肪瘤。有的食管息肉被診斷為錯構瘤，主要診斷依據是息肉內有腺樣成分。個別食管息肉內有明顯的嗜酸性細胞浸潤，因此診斷為嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma)。食管的息肉樣惡性腫瘤在臨床上十分罕見，其主要病理學特徵是在良性息肉的頂端可以找到鱗癌細胞。
食管息肉的症状
食管息肉生長緩慢，病人的臨床症状出現較晚。主要症状為吞咽困難。據文獻報導，約56%的食管息肉病人有吞咽困難症状，其嚴重程度與食管管腔的梗阻程度有密切關係。其他常見症状有進食後嘔吐、胃食管反流、體重減輕或消瘦，許多病人還訴有胸骨後疼痛不適。如果息肉很大，可以壓迫氣管，引起咳嗽、呼吸困難、哮喘甚至窒息，但反覆上呼吸道感染的病人很少見。當腫塊生長到一定程度時，病人出現食管梗阻或大部分食管腔梗阻的症状，主要表現為吞咽困難、嘔吐或反流。由於食物長期刺激息肉或者息肉發生惡變，息肉表面常有潰瘍形成，引起嘔血或黑便。有的病人自覺上腹部有程度不一的疼痛，個別病人有較為劇烈的胸痛，類似心絞痛。
食管息肉特有的臨床症状是病人可因陣發性咳嗽或嘔吐而將息肉嘔至下咽部或口腔內，或者息肉定期在口腔內出現，病人自覺咽部有異物感或感覺到咽部(口腔)有腫物。據文獻報導，約40%食管息肉病人有這種症状。很多病人試圖咬斷突入到口腔內的腫物，有的病人由於年邁與牙齒脫落而無法將嘔至口腔內的食管息肉咬斷。隨著吞咽動作，病人能將突入到口腔內的腫物有重新吞咽到食管腔內。有的病人在感覺到口咽部有腫物時，可自行用手指將其推入到食管腔內。因有蒂的食管息肉可以在頸段食管與口腔之間往返活動，上述臨床表現多為一過性，臨床查體多無陽性發現。醫生在臨床工作中遇到這種病人時，應考慮到食管息肉的可能，及時進行相應的檢查，早期明確診斷並進行治療，要高度警惕食管息肉導致氣管梗阻及窒息的危險性。
食管息肉的診斷主要依據X線吞鋇造影和食管鏡檢查，臨床病程長，症状較輕和全身症状少，營養狀況良好等能幫助診斷。
食管息肉的診斷
食管息肉的檢查化驗
常規血液檢查無特殊改變。
1.食管鋇餐造影 此項檢查對食管息肉的診斷仍然存在一定困難，有時容易造成漏診或誤診。如果息肉較大，在做食管鋇餐造影檢查時可見食管腔內有一長條狀、香腸狀或棒狀充盈缺損陰影，表面光滑，下緣呈圓形，略有分葉，陰影(息肉)可隨吞咽動作而在食管腔內上、下移動，鋇劑在其兩側有分流現象;有時鋇劑可以完全環繞息肉，因此在食管鋇餐造影檢查過程中不容易發現息肉在食管壁上的附著處(蒂);食管腔有不同程度的擴張或明顯擴張，但食管擴張的程度往往不均勻，管壁光滑，食管黏膜皺襞變平坦或消失。因息肉堵塞食管腔及食管腔內有食物殘渣滯留，加之食管腔擴張，有時將食管息肉誤診為賁門失弛緩症或賁門狹窄，甚至將食管腔內的腫物誤診為食管異物。一旦將食管息肉誤診為賁門失弛緩症，有可能造成嚴重後果。
2.內鏡檢查 纖維食管鏡檢查對食管息肉的診斷具有重要價值，通過此項檢查，一般能明確診斷，並有可能發現息肉蒂的部位，有助於治療。有的病例在做內鏡檢查時不易發現息肉的蒂部。因食管息肉在食管腔內的位置往往與食管縱軸平行，表面為正常的食管黏膜，在息肉表面咬取活體組織進行病理檢查，也往往報告為正常食管黏膜組織，因此要加以注意，以免延誤診斷與治療。
3.其他檢查 有的體積巨大的食管息肉病人的X線胸部正位片上，可以看到縱隔陰影增寬的徵象。食管CT掃描可以顯示食管息肉的輪廓、大小以及與食管壁的關係，同時通過觀察腫物的組織密度，可以判斷其性質。
食管息肉的鑒別診斷
食管息肉合併食管擴張的病人應與賁門失弛緩症相鑒別;食管腔內的某些息肉樣惡性腫瘤相鑒別，如食管癌肉瘤、假性肉瘤(pseudosarcoma)、食管鱗癌等，食管鋇餐造影檢查與內鏡檢查時其大體外觀類似息肉，需要與食管良性息肉相鑒別。
食管息肉的併發症
1.食管息肉可以發生潰瘍出血、堵塞食管腔或發生惡變，個別病人的食管息肉在嘔吐到口腔後不能還納食管內而突然堵塞咽喉部，可導致病人窒息死亡。
2.個別食管息肉病人可以合併有肥大性骨關節病。手術摘除息肉之後，合併的肥大性骨關節病的症状隨之消退或緩解，其發病機制尚不清楚。
食管息肉的預防和治療方法
(一)治療
確診的食管息肉病人若無手術禁忌，應進行手術切除。
據近年文獻報導，約1/3的頸段食管息肉可經食管鏡在直視下用圈套器切除，息肉蒂部用電凝止血，或經食管鏡電灼息肉蒂部後再將息肉完整摘除。Patle等(1984)認為食管息肉的蒂部含有較大的滋養動脈，不宜用內鏡摘除此類息肉，一旦在摘除後蒂部血管發生大出血，電凝止血控制出血。
發生於食管上段或中段的息肉，可根據息肉的具體部位經頸部切口或剖胸切口顯露有息肉的食管後切開食管腔，從息肉蒂部完整切除息肉，蒂部用結紮法或縫扎後妥善止血，之後再縫合食管壁的切口。
許多作者認為，如食管息肉的直徑小於2cm，可經頸內鏡用圈套器將其摘除;如息肉的長度大於8 cm或者息肉呈卵圓形，則須經頸部切口剖開頸段食管腔後摘除息肉。因大部分食管息肉的蒂位於頸段食管，經頸部切口可以一次摘除息肉及其蒂部。手術後可以完全緩解病人的吞咽困難。
(二)預後
食管息肉的治療效果滿意，預後良好，無手術死亡的病例報導，術後息肉複發的病例罕見。Duke報導1例46歲的男性頸段食管息肉用內鏡摘除術後7年複查，病理活檢證實為食管脂肪肉瘤。
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