營養學/急性腎功能衰竭

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臨床營養學目錄

急性腎功能衰竭是指急驟發生的、早期以少尿、水電解質紊亂和尿毒症為主要表現的症候群。本節僅討論因腎中毒及腎缺血引起急性腎小管壞死所致的急性腎功能衰竭。

29.4.1　發病機理

在各種原因引起腎缺血或中毒時腎臟受到損害，腎小管細胞發生壞死或功能性障礙，以致鈉泵受影響，鈉回吸收受阻，使尿鈉濃度增高，並發生少尿及腎小球濾過率降低。後者的機理尚未完全闡明，有下列學說。

（1）腎小球血管痙攣及濾過膜通透性（濾過係數）降低，致使腎小球濾過率下降。

（2）腎小管上皮細胞（缺氧性者最可能為髓襻上升支原段，中毒性者則以近曲小管為主）有壞死、脫落和腫脹，並可形成管型使原尿下流受阻，腎內壓力增加，使腎小球濾過率降低。

（3）腎小管細胞壞死或滲透性增加，致使原尿自管腔迴流而致少尿。

可能由不同病因引起的腎小管病變並不完全相同，上述因素在特定的條件下均可參予發病。

少尿期的後期，上述三因素逐漸解除，損壞的腎小管上皮開始新生，但由於①新生及受損的腎小管缺乏濃縮尿液功能；②腎血流量及小球濾過功能已恢復；③瀦留的氮代謝產物有滲透性利尿作用。因而，尿量增多，進入多尿期。

29.4.2　臨床表現

急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復期三個階段。

（1）少尿期屬病情危急階段，持續時間3天到數周不等，此期間由於水、電解質、酸鹼平衡紊亂，氮質代謝產物瀦留可有以下症状。

①少尿:24h尿量少於400ml者為少尿，少於50ml或100ml者稱為無尿。尿液性質亦有改變，除有蛋白質、紅白細胞、壞死的上皮細胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含鈉量增加，常超過40mmol.L^-1。

②水中毒:主要由於分解代謝加強，使內生水增多以及大量補流和攝入水量過多，產生水瀦留而引起代謝與功能上的障礙。急性腎功能衰竭中約有一半病人出現高血壓，可能與體液過多有關；嚴重者可出現急笥肺水腫、肺水腫和心功能不全。

③代謝性酸中毒及尿毒症:為代謝產物瀦留的結果。

④電解質紊亂:可在少尿期出現，包括有以下各項：

高鉀血症——少尿使鉀瀦留，更因感染及組織分解代謝亢進而增劇，是急性腎衰少尿期發生死亡的主要原因之一。

低鈉血症——飲水過多，補液中無鈉鹽及組織鈉泵失靈，部分鈉離子進入細胞內造成血鈉降低，但體內鈉總量不少，稱為稀釋性低鈉血症。如起病前曾有嘔吐、腹瀉或大面積燒傷等使鹽分喪失過多，則可導致缺鈉性低鈉血症。

低鈣血症——可繼發於高磷血症，急性腎功能衰竭多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發生低鈣性搐搦，但當酸中毒得到糾正時，則易於發生。

高鎂血症——在重症時可出現，一般少見，可導致肌力軟弱及輕度昏迷。

有貧血及出血傾向。

（1）多尿期在少尿後期，尿量漸增，排尿超過600～800ml.d^-1即可認為是多尿期開始，此時病情仍嚴重，故仍應按少尿期處理，當每日尿量超過1500ml.d^-1正式進入多尿期，患者症状開始好轉，血尿素氮及肌酐開始下降，水腫好轉。其他代謝紊亂也逐漸恢復，多尿期尿量可增至2000～3000ml.d^-1或更多，此時鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現低鉀、低鈉及脫水，應及時補充，多尿期持續數天至2周，尿量逐漸恢復正常。

（3）恢復期多尿期後即進入恢復期。此時水、電解質均已恢復正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經數月才能復原。少數病人可留下永久性功能損害。

29.4.3　飲食治療

急性腎功能衰竭的飲食治療應針對臨床名期的不同表現來調節不同的營養成分，對病人及家屬給予必要的營養指導，鼓勵病人進食以達到治療目的。

（1）急性腎功能衰竭少尿期的飲食治療原則

①熱量:足夠的熱量可以提高蛋白南的利用率，若熱量供給不足，使體內脂肪及蛋白質分解增加以提供熱量，加劇負氮平衡。急性腎功能衰竭病人的總熱量應按性別、年齡、體重及參考發病原因而有所不同；由於分解代謝亢進，Sargent提出每日總熱量應給予12600kJ（3000kcal）。但少尿期病人食慾較差，很難滿足這樣高的熱量要求。若患者病情較輕，分解代謝不劇，一般主張臥床休息時每日入熱量維持在4200～6300kJ（1000～1500kcal）。熱量供給以易於消化的碳水化物為主，可多採用水果，配以麥澱粉麵條、麥片、餅乾或其他麥澱粉點心，加少量米湯或稀粥，為期3～6天，減少蛋白質及非必需胺基酸的攝入，以減輕腎臟負擔和防止氮滯留加重。同時足夠的碳水化物可防止或減輕酮症，減輕鉀自細胞內釋出而增高血鉀。

②蛋白質:少尿早期按照上述供應熱量的方法，並採用15～20g.d^-1高生物價低蛋白飲食,這樣既照顧了病人腎功能不全時的排泄能力，又酌量維持病人營養需要。在飢餓情況下，70kg體重病人每日分解自身蛋白質約70g，而6.25g蛋白質分解代謝生成1g尿素氮，釋出2.5～3.0mmol鉀離子。因此，暫時減低蛋白質攝入量和體內蛋白質的分解，可減輕氮血症及高鉀血症；若每日供給4200kJ（1000kcal）熱量，並給以100g葡萄糖可使體內蛋白質分解減少50%，給以150g葡萄糖則可使體內蛋白質分解減少到最低限度。少尿期時間如持續較長，廣泛創傷或大面積燒傷丟失蛋白質較多時，除補充高生物價低蛋白外，尚要酌情配以要素膳（參見第39章）。高生物價低蛋白飲食必須挑選含必需胺基酸豐富的牛奶、雞蛋等，但由於飲食單調，病人難於長期堅持，可適量採用肉類、雞、蝦等運動蛋白質交替使用，以調節病人的口味。

③維生素與無機鹽:在計算好入液量的情況下，可適當進食各種新魚水果或菜汁以供給維生素C等和無機鹽。

④在少尿期應計算和記錄一天的入水量，嚴格限制各種水分的攝入，以防止體液過多而引起急性肺水腫和稀釋性低鈉血症。食物中含水量（包括米飯及饅頭）及其氧化所生的水亦應加以計算（1g蛋白質生水0.43ml,1g脂肪生水1.07ml,1g碳水化物生水0.55ml）。

⑤根據不同水腫程度、排尿程度情況及血鈉測定，分別採用少鹽、無鹽或少鈉飲食。

⑥若血鉀升高，酌量減少飲食中鉀的供給量，以免因外源性鉀增多而加重高鉀血症。由於各種食物中均含有鉀，除避免食用含鉀量高的食物外，可以冷凍、加水浸泡或棄去湯汁以減少鉀的含量。食物含鉀量可參閱表29-3。

表29-3 食物的鉀含量（每100g食物的鉀含量，mg）

含鉀量低的食物		含鉀量高的食物
菜瓜	88	牛肉	330	干蘑菇	4660
南瓜	69	豬肉	330	冬菇	1320
藕粉	0	雞肉	340	杏子	370
雞蛋	60			藕	350
鴨蛋	60	黃豆芽	330	紅高梁	440
皮蛋	70	韭菜	380	玉米（黃）	270
團粉（干）	15	青蒜	300	豇豆	210
白薯	110	紅莧菜	320	扁豆	200
芝麻醬	140	綠莧菜	410	番茄	250
空心菜	150	芹菜	370	絲瓜	220
冬瓜	170	油菜	430	苦瓜	200
夜開花	180	太古菜	450
白蘿卜	170	菜花	390
嫩豆腐	84	薺菜	470
蒜頭	130	香椿	400
蒜苗	150	香菜	570
綠豆芽	160	黃花菜	380
青菜	130	菠菜	350
米	90	洋芋	590
麵條	11	荸薺	370
麵粉	120	冬筍	490
挂面	46	春筍	480
		百合	490
乾菜	100	紫羅卜頭	440
梨	110	干紅棗	430
白葡萄	71	鮮蘑菇	280
紫葡萄	42	紫菜	1640
西瓜	22	榨菜	1260
橙子	160	川冬菜	1240
柿子	170	干玉蘭片	2260

急性腎功能衰竭病情輕重不同，其飲食治療應按其分解代謝的嚴重程度而區別對待:輕症無高分解代謝情況，一般估計用保守療法於短期內可以好轉者，應用低蛋白飲食，如患者胃腸道反應劇烈，短期內可從靜脈補給，以葡萄糖為主；要根據尿量決定飲食中的入水量。若醫院無條件透析，則病情早期均應給予低蛋白飲食，同時嚴格控制入水量。Berlyne等提出每日供給蛋白質16g、鈉＜12mmol、鉀＜16mmol、水500ml、熱量＞8400kJ（2000kcal）。Levin等建議用電透析過的乳清（乳白蛋白）作為優質蛋白的另一來源。此配方包括電透析乳清100g、植物油75g、糊精麥芽糖150g，加水300ml稀釋，可供給蛋白質26g及熱量6930kJ（1650kcal）、鈉1mmol、鉀＜1mmol。可製成乳類飲料或蒸成羹食用。對高分解代謝的病例，如燒傷、創傷引起的急性腎功能衰竭，因應激反應劇烈。體內分解代謝旺盛，超過正常50%至一倍以上，脂肪組織及肌肉分解迅速，血肌酐、尿素氮及鉀迅速升高，需要進行透析治療。此時若不給予高蛋白及高熱量12600kJ.d^-1(3000kcal.d^-1)的飲食，則組織消耗迅速。因此，在應激時，腎上腺皮質激素及腎上腺素等分泌增多，必須同時給予胰島素以減少酮症，增加蛋白質的合成。水及鹽分的補給由透析效果決定。

（2）多尿早期的飲食治療基本原則與少尿期相同，當病情逐步好轉、尿量增多、血尿素氮下降、食慾日漸好轉，適當增加營養可加速機體修復。一天的總熱量可增至8400～12600kJ（2000～3000kcal），多尿期若尿量過多，一天總入水量可以尿量的2/3來計算，多尿期易失鉀亦應注意補充。

（2）恢復期一天的總熱量可按12600kJ（3000kcal）供給，蛋白質的供給量可隨血液非蛋白氮下降而逐漸提高，開始按0.5～1.0g.kg^-1計算；逐步恢復時則可按1.0g.ml^-1或更多計算，以保證組織恢復的需要。高生物價的蛋白質應占總蛋白的1/2～1/3。而亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三個支鏈氨酸應占必需胺基酸中的40～50%，以有利於肌肉蛋白的合成。

（3）近年來國外在高熱量飲食中常採用「Caloreen」作為能量補充劑，它是由5個分子的葡萄糖主要以1→4和少數（25%）以1→6糖苷鍵連接的低聚糖，每100g「Caloreen」供給1680kJ（400kcal）、Na＜1.8mmol、K＜0.3mmol。服後腸腔滲透壓並不升高，可放入果汁、沙司、湯汁內飲用、或加入麥澱粉做成甜餅食用。國內已有低聚糖生產。